Servicios personalizados
Español (pdf)
Articulo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar articulo por email
Citado por SciELO 
Citado por Google 
Similares en
SciELO 
Similares en Google 
Permalink
Introducción
En las últimas décadas, las estadísticas de mortalidad denotan un incremento de las enfermedades crónicas degenerativas, por lo que los prestadores de servicios de atención médica deben enfrentarse a los problemas y complicaciones de los pacientes en situación terminal. En este contexto, los cuidados paliativos adquieren gran relevancia durante la formación de profesionales de la salud [1].
La atención al paciente en situación terminal no sólo requiere conocimiento teórico, sino también el desarrollo de habilidades humanísticas y de competencias emocionales. A través de la simulación clínica, el estudiante interactúa, en un entorno que reproduce la realidad, con una serie de elementos que orienta a la toma de decisiones y resolución de problemas [2,3].
La simulación clínica como estrategia de evaluación permite integrar en un escenario elementos de orden actitudinal y de comunicación, acompañados de la actividad disciplinar, por lo que constituye una estrategia fiable en el desarrollo de competencias profesionales en el área de la salud [4].
Aunque existen estrategias para el desarrollo de competencias de orden actitudinal y de comunicación durante los procesos formativos en los diversos planes y programas de estudio en el área de la salud, es indispensable integrar elementos que permitan poner en práctica estas competencias en un escenario lo más cercano posible a la práctica clínica, pues será la manera en que se desarrolle en el futuro profesional. Por lo anterior, se propuso aplicar un escenario de simulación clínica para la evaluación de tres dominios de la competencia en cuidados paliativos en estudiantes del internado rotatorio de pregrado.
Sujetos y métodos
Se diseñó un escenario de simulación para la evaluación de los dominios de la competencia en cuidados paliativos: atención médica general, comunicación de malas noticias y manejo del contagio emocional. El escenario descrito en la tabla I se elaboró de acuerdo con el Template for Simulation Patient Design de la Universidad de Duke [5].
Tabla I Escenario para la evaluación de la competencia en cuidados paliativos.
| Información curricular | Objetivo principal | Evaluar la competencia de cuidados paliativos en estudiantes de ciencias clínicas |
|
| ||
| Objetivos educativos | Desarrollar habilidades de comunicación con el paciente en situación terminal | |
|
| ||
| Proporcionar tratamiento paliativo de acuerdo a la sintomatología | ||
|
| ||
| Identificar situación emocional propia y del paciente/familia | ||
|
| ||
| Evitar la obstinación terapéutica | ||
|
| ||
| Preparación | El espacio físico utilizado dentro del laboratorio contó con una sala de espera con secretaria, de tal manera que el estudiante no interactuó previamente con el paciente y su familiar fuera del consultorio. El consultorio médico, de unos 4 × 4 m, contaba con escritorio, tres sillas, librería, ordenador donde se visualizaron las imágenes de los estudios solicitados previamente, mesa de exploración, estetoscopio, esfigmomanómetro, cinta métrica y martillo de reflejos | |
| Las instrucciones para el estudiante consistieron en: realizar anamnesis y exploración física dirigida a los síntomas de la paciente, comunicar los resultados de los estudios solicitados que confirman la metástasis, resolver dudas de la paciente y cerrar la consulta como mejor considere conveniente Se destinan siete minutos para el escenario | ||
|
| ||
| Resumen clínico del caso | Se presenta la paciente acompañada de su hermano a una cita de control Mujer de 59 años, nacida y residente en Mérida, Yucatán. Madre soltera. Ocupación: maestra de preescolar jubilada. Cohabita con su hija de 15 años, estudiante de preparatoria. Antecedente de cáncer renal, por lo cual se le extirpó el riñón derecho hacía 11 meses. Acudió previamente a consultar con el médico porque había perdido 4 kg. Mal estado general, astenia y adinamia. Se le solicitaron estudios paraclínicos la sesión anterior y acude en esta ocasión para recibir los resultados, los cuales confirman la reactivación de la actividad tumoral y la metástasis | |
Se aplicó durante un examen clínico objetivo estructurado a 137 médicos internos de pregrado en una sesión con un límite de siete minutos por participante, evaluando mediante una lista de verificación de 21 indicadores, con un α de Cronbach de 0,928 y un coeficiente de correlación intraclase de 0,562.
Los resultados se dispusieron en una matriz de datos y se calcularon medidas de tendencia central. Se consideró competentes a los estudiantes que obtuvieron el 100% de los indicadores de la lista de verificación, en desarrollo de la competencia a los estudiantes que cumplieron al menos 80%, y no competentes a los que tuvieron cumplidos menos del 80% de los indicadores.
Resultados
Siete estudiantes (5,11%) cumplieron con el total de los ítems en la lista de verificación, considerándose competentes para la atención en cuidados paliativos. En desarrollo de la competencia, se consideró a 47 participantes (34,3%), ya que mostraron un desempeño mayor o igual al 80% de los indicadores, mientras que 83 estudiantes (60,58%) obtuvieron menos del 80% de los ítems, por lo que se les consideró no competentes en los dominios evaluados para la atención en cuidados paliativos.
En la tabla II se refleja el comportamiento de la muestra en cuanto al porcentaje de cumplimiento en cada indicador de la lista de evaluación. Se observa que el área con mayores porcentajes de cumplimiento fue la comunicación de malas noticias de manera considerada, seguido del dominio de la atención médica general. El área de menor desempeño fue el manejo del contagio emocional.
Tabla II Porcentaje de cumplimiento de la muestra por ítem.
| Atención médica general | Reconoce durante el interrogatorio los síntomas del paciente | 81,88 |
|
| ||
| Demuestra conocimiento sobre la evolución natural de la enfermedad | 91,30 | |
|
| ||
| Plantea un pronóstico de acuerdo con la evolución natural de la enfermedad | 81,88 | |
|
| ||
| Plantea alternativas de tratamiento de acuerdo con la evolución natural de la enfermedad | 60,87 | |
|
| ||
| Proporciona tratamiento para los síntomas del paciente de acuerdo con su nivel de atención | 46,38 | |
|
| ||
| Emplea los conceptos básicos de cuidados paliativos (definición) | 54,35 | |
|
| ||
| Desarrolla intervenciones que contribuyen a la calidad de vida del paciente/familia | 52,17 | |
|
| ||
| Toma de decisiones basándose en la evidencia científica | 66,67 | |
|
| ||
| Envía a segundo nivel | 42,75 | |
|
| ||
| Manejar el contagio emocional | Cuestiona sobre las reacciones emocionales del paciente/familia | 41,30 |
|
| ||
| Reacciona en función de sus valores (autorregulación) | 76,09 | |
|
| ||
| Confronta las emociones del paciente desde la empatía | 47,83 | |
|
| ||
| Respeta las actitudes culturales acerca de la agonía y la muerte | 52,17 | |
|
| ||
| Dar malas noticias de manera considerada | Saluda al paciente cordialmente | 82,61 |
|
| ||
| Emplea un lenguaje claro (no técnico) durante la comunicación con el paciente/familia | 89,86 | |
|
| ||
| Ejerce la escucha activa mediante el lenguaje no verbal | 94,20 | |
|
| ||
| Se comunica de manera efectiva con el paciente/familia | 95,65 | |
|
| ||
| Comparte información de manera asertiva | 88,41 | |
|
| ||
| Comunica con base en la cultura, lenguaje y fuente de información | 84,78 | |
|
| ||
| Informa al paciente de complicaciones con actitud franca | 87,68 | |
|
| ||
| Verbaliza los hallazgos de la tomografía (metástasis a cerebro y pulmón) como factor de mal pronóstico | 92,75 | |
Discusión
La evaluación en escenarios simulados con pacientes estandarizados permite integrar en un mismo proceso elementos cognitivos, actitudinales y procedimentales, indispensables para la adquisición y demostración de la competencia en cuidados paliativos. Por ello, desde la perspectiva de los autores, es necesario aplicar procesos de evaluación integral sobre las áreas de la competencia en cuidados paliativos, complementando enfoques de autoevaluación o valoración de órdenes actitudinales [6].
Una aportación del enfoque integrado sobre los dominios de la competencia en cuidados paliativos es la evaluación de la atención médica general, correspondiente con elementos de orden técnico disciplinar. Se evaluó el desempeño del estudiante en cuanto al interrogatorio, exploración física, terapéutica, envío y referencia. Los modelos existentes en la bibliografía no contemplaban la aplicación de este dominio, que además de evaluar un elemento prioritario en cuidados paliativos, brinda un contexto integral sobre la aplicación en la práctica clínica de la competencia [6 7-8].
Dow et al [8] demostraron que el empleo de escenarios de simulación mejora significativamente desde el punto de vista estadístico el rendimiento en la habilidad de comunicación de malas noticias, empleando en su diseño pacientes estandarizados, lo que concuerda con el escenario empleado para la evaluación de la competencia en cuidados paliativos, en donde la población mostró un cumplimiento mayor del 80% en los indicadores de la lista de cotejo. Sin embargo, los resultados de Dow et al [8] se basan en una población de estudio pequeña en comparación con la de la presente investigación, que incluyó a todos los estudiantes de la muestra (n = 137). En este sentido, los resultados observados concuerdan con lo comunicado por Markin et al [9] en un estudio sobre la comunicación con los pacientes en estado terminal, en el cual se presenta un porcentaje mayor al 80% de cumplimiento en la habilidad de dar malas noticias. Esta investigación discrepa en el método de evaluación porque emplearon un test de autoevaluación en lugar de una prueba de desempeño como la empleada en la evaluación de la competencia en cuidados paliativos, lo que es importante en pregrado, pues permite orientar el aprendizaje al escenario de práctica real.
Manejar el contagio emocional es el dominio con menor cumplimiento por parte de la muestra, con sólo un 41%. Estos resultados no pueden compararse con otras investigaciones porque es un dominio emergente que habitualmente es atendido por escalas de valoración Doherty, en cuya estructura se elaboran cuestionamientos hipotéticos y se autorreportan resultados. A consideración de los autores, una fortaleza para complementar las escalas de valoración es la aplicación de pruebas de desempeño como es el caso del escenario de simulación en cuidados paliativos [10,11].
Prieto-Rincón et al [12] evaluaron el coeficiente emocional en estudiantes de tercer año de medicina, mediante la prueba de Boeck y Martin, infiriendo que sus resultados apoyarían la habilidad ‘manejo del contagio emocional’. Comunicaron que más del 70% de su muestra era competente emocionalmente, discrepando con sólo el 40% de la muestra que en el escenario de simulación cumplió con los indicadores de la lista de cotejo en relación al contagio emocional. Considerando estas diferencias se aplican a la discrepancia entre el concepto de inteligencia emocional y competencia emocional, por lo que en el diseño de procesos de evaluación integral es importante aplicar instrumentos de medición que contemplen ambos elementos y valoren sus comportamientos, con el propósito de una medición auténtica de los elementos de la competencia.
Schaefer et al [13] proponen 18 competencias para la atención en cuidados paliativos y refuerzan la necesidad de enseñar técnicas de comunicación centradas en el paciente y el manejo sintomático. El modelo del escenario propuesto permite la integración de estos elementos de la comunicación, autorreflexión y manejo de síntomas durante el entrenamiento y evaluación con pacientes estandarizados.
Se analizó la fiabilidad de la lista de cotejo, obteniendo un α de Cronbach de 0,928, por lo que se considera que los ítems que lo componen guardan una relación excelente entre ellos. El Kalamazoo y el SEGUE Framework tienen un índice de fiabilidad inferiores al instrumento utilizado y no contemplan aspectos relacionados con la entrevista clínica ni la exploración física del paciente, que constituyen las herramientas básicas del primer nivel de atención. El coeficiente de correlación intraclase fue de 0,562 (IC 95%: 0,429-0,677), otorgando un índice de concordancia sustancial entre observadores, por lo que durante la evaluación se recomienda el empleo de escenarios de simulación que valoren la competencia en cuidados paliativos [14,15].
La evaluación y el entrenamiento de la competencia en cuidados paliativos con pacientes estandarizados permite el análisis y la retroalimentación del estudiante de medicina de pregrado, por lo que se recomienda su empleo durante el diseño de procesos de evaluación.
