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Introducción
La declaración de la misión de una institución de educación médica define los objetivos de ésta, orientados a la razón fundamental de la medicina: el cuidado de los pacientes y la población. Para la educación médica hay consenso en los objetivos incluidos en la misión [ 1 ], pero es poco lo que se ha analizado respecto a cómo perciben los estudiantes los objetivos de la misión y cómo se pueden integrar a los propósitos personales de los alumnos [ 2 ]. La caracterización de la percepción de estos objetivos por los estudiantes tiene varias aplicaciones académicas.
La más importante debería ser para la reorientación curricular. Los estudiantes son los actores primordiales del proceso educativo, por lo que es necesario analizar sus experiencias en el desarrollo de las actividades escolares. Contrariamente, en la elaboración de un currículo se considera la opinión de los especialistas y expertos en parcelas de conocimiento que mantienen estáticos los diseños tradicionales.
Para la Universidad Juárez Autónoma de Tabasco (UJAT), en el sureste de México, son evidentes los dos objetivos principales de la misión de la licenciatura de medicina: aprender a resolver los problemas de salud y la capacidad de aprender de manera permanente y autónoma. Para el primer objetivo es necesario interpretar los síntomas y signos que manifiesten los pacientes con el fin de reconfigurarlos en forma de una hipótesis de diagnóstico previo a la elaboración de un diagnóstico. El proceso de razonamiento clínico es complejo: ‘se basa en una combinación de experiencia y aprendizaje, razonamiento inductivo y deductivo, interpretación de la evidencia e intuición, por lo que a menudo es difícil de definir' [ 3 ]. De otra manera, el tratamiento es equívoco y eventualmente catastrófico. Esto es un problema global. En Estados Unidos se considera que los errores del personal médico fueron la tercera causa de muerte en 2013 [ 4 ], lo que se relaciona con el hecho de que la mayor carga de demandas a los médicos fueron equivocaciones en el diagnóstico y, consiguientemente, fallos en la prescripción de medicamentos [ 5 ].
El segundo objetivo requiere un proceso educativo donde se forme a una persona con la capacidad del aprendizaje autodirigido [ 6 ]. De acuerdo con esto, la idea de que los estudiantes aprenden por transmisión es obsoleta. Por lo contrario, ‘el aprendizaje se lleva a cabo a través de la activación del estudiante: aprende a partir de lo que él hace, no de lo que hace el profesor' [ 7 ], sea exposición o demostración de laboratorio. El aprendizaje debe estar orientado a la construcción de una perspectiva basada en la evidencia científica. Para los estudiantes formados en ambientes donde la exposición es dominante son necesarias nuevas habilidades para consultar guías clínicas, revisiones sistemáticas y evaluar los artículos primarios [ 8 ].
Un primer obstáculo al logro de la misión es el plan de estudios basado en el modelo tradicional de la educación médica [ 9 ]. Se estructura en un bloque de asignaturas básicas (que preceden y no explican los fundamentos de la práctica de la medicina al estar desvinculados) y otro de clínicas. Ejemplos de las asignaturas básicas son morfología, neuroanatomía, bioquímica y fisiología, y de las asignaturas clínicas, propedéutica, fisiopatología, pediatría, ginecología y gastroenterología.
Además de esos bloques, los programas educativos en la UJAT cuentan con asignaturas comunes. Esta tendencia se inició en 1985 como parte del ‘Proyecto de excelencia y superación académica' que dispuso que, para ciencias de la salud, bioquímica y anatomía se insertaran en los programas de enfermería y odontología para ‘optimizar los recursos materiales, económicos y administrativos' [ 10 ]. Posteriormente se estructuraron nueve asignaturas y para los planes actuales se plantean siete. La ‘limitada capacidad de estructuración y desarrollo de objetivos de aprendizaje de quienes realizaron los programas de estudio del área general de esas asignaturas' [ 11 ], persistentes en el currículo de la UJAT, explica que se encuentren desalineadas con los objetivos de todas las licenciaturas. Estas asignaturas son lectura y redacción, herramientas de computación, derechos humanos, cultura ambiental, pensamiento matemático, inglés elemental y filosofía.
La percepción no es sólo acerca de un concepto abstracto, una simple opinión. Se trata de analizar si, desde la perspectiva de los estudiantes, los objetivos de un proceso educativo han sido considerados en la elaboración del currículo y de programas de asignatura. Por ello, el objetivo de esta investigación fue caracterizar la percepción que tienen los estudiantes como ‘consumidores o usuarios' [ 12 ] acerca de cómo, durante el proceso escolar, se logran las capacidades necesarias para ‘resolver problemas de salud del individuo y de la sociedad' y ‘aprender de manera permanente y autónoma'. De esta manera se explora la efectividad del programa en el caso de haber logrado los objetivos, así como la aceptación descrita en términos de ‘estar a gusto con la experiencia' [ 12 ].
Sujetos y métodos
Tipo de estudio
Se trata de una investigación descriptiva, analítica, transversal y retrospectiva, ya que analiza las causas del descontento o la satisfacción de los estudiantes (durante el currículo) respecto a su desempeño en un ambiente de la vida real (campo de trabajo) mediante un muestreo no probabilístico. Independientemente de su consideración total o parcial para modificaciones curriculares, es una ‘evaluación verdadera, centrada en el cliente y basada en el consumidor' [ 12 ].
Recogida de datos
Se estructuró una campaña de participación con el tema de la acreditación de la escuela de medicina, ya que uno de los indicadores es el conocimiento de la misión y la visión. La invitación se hizo mediante carteles y en la aplicación de los cuestionarios participaron estudiantes voluntarios. La encuesta se aplicó en marzo de 2017 a 155 estudiantes de medicina inscritos en los semestres cuarto y octavo, 100 mujeres y 55 hombres, con una edad media de 24 ± 0,84 años. De ellos, 51 estaban inscritos en el cuarto semestre, y 96, en el octavo.
Para las opiniones de los estudiantes se construyó un cuestionario con escala tipo Likert de cinco ítems, desde ‘muy de acuerdo' a ‘muy en desacuerdo', para explorar la opinión acerca del primer y del segundo objetivo de la misión, y su cumplimiento según grupos de asignaturas. A las respuestas se les asignó una puntuación de 5 (‘muy de acuerdo') hasta 1 (‘muy en desacuerdo') para el análisis estadístico.
Al final del cuestionario hubo una sección de preguntas abiertas acerca de las sugerencias de los estudiantes para cumplir los objetivos de la misión. Estas preguntas se codificaron en categorías: acerca del currículo, acerca de la actividad docente y acerca del desarrollo de las actividades escolares. El cuestionario se validó mediante la revisión de otros docentes.
Para el análisis de los datos se usó el programa estadístico SPSS v. 21.0. Se efectuó un α de Cronbach para medir la fiabilidad del instrumento, se realizaron medidas de tendencia central y dispersión, se empleó el programa Minitab Statistical v. 17.3.1 para la prueba t de Student al interior de los grupos e intersemestres con intervalo de confianza de 95%, y se hicieron graficas con el programa GraphPad Prism v. 5.01 para Windows. Se consideró significativo un valor de p ≤ 0,05.
Resultados
El α de Cronbach del cuestionario fue de 0,8. Como no se encontraron diferencias significativas entre las respuestas de hombres y mujeres, se consideran en conjunto. La aprobación de los objetivos y su cumplimiento por bloque de asignaturas se muestra en la figura . En la comparación entre la aceptación de los objetivos, se obtuvieron diferencias entre el cuarto semestre respecto al octavo: para el primer objetivo, t = 5,81 ( p = 0,0001), y para el segundo objetivo, t = 3,15 ( p = 0,003), lo que significa mayor aceptación por los del cuarto semestre.
Figura Cumplimiento de los objetivos de la misión: a) Cuarto semestre; b) Octavo semestre. Ob1: objetivo uno; Ob2: objetivo dos; TC: tronco común; Bas: básicas; Cli: clínicas.
Se hizo la estimación de la concordancia entre la valoración con los objetivos y los bloques de asignaturas del tronco común, básicas o clínicas. Las asignaturas del tronco común tienen los mayores valores en la prueba t ( p = 0,0001), lo que significa que los estudiantes no consideran que se hayan desarrollado capacidades para el logro de ninguno de los objetivos de la misión. Para los estudiantes del cuarto semestre, las asignaturas del bloque de ciencias básicas no contribuyeron a la formación de ningún objetivo ( t = 5,09; p = 0,0001), y consideran el bloque de las clínicas como relevantes para ambos.
Por contra, los estudiantes del octavo semestre consideran que cuanto más valor tiene para ellos el logro del primer objetivo, menos apoyo tienen en las clases del bloque de asignaturas clínicas ( t = –3; p = 0,004), aunque sí son formativas para el segundo objetivo ( t = 0,3; p = 0,766). Para ellos, las asignaturas del bloque de básicas si son importantes para ambos objetivos: t = 1,63 ( p = 0,108) para el primero y t = 1,56 ( p = 0,124) para el segundo.
Estos resultados se ilustran con las expresiones de los estudiantes en la sección de preguntas abiertas acerca del primer objetivo, donde proponen la eliminación de las asignaturas del tronco común. Los estudiantes piensan que se debería mejorar el aprendizaje cambiando los enfoques hacia la atención de pacientes y que debería aumentar la posibilidad de motivación externa. Otro aspecto fue la necesidad de modificar la estructura de las actividades escolares ( Tabla ). Acerca del logro del segundo objetivo mencionaron la motivación interna, la externa que depende de los docentes y la dificultad para discriminar la información sin un entrenamiento previo ( Tabla ).
Tabla Respuestas de los estudiantes.
| Categorías | Unidades de análisis | |
|---|---|---|
| Cuarto semestre | Acerca de los profesores y los planes de estudio | Formar a los estudiantes para el estudio autodirigido (29%) |
|
| ||
| Eliminar el tronco común (28%) | ||
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| ||
| Introducir la enseñanza de la clínica desde los primeros semestres (25%) | ||
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| ||
| Hacer énfasis en los principales problemas de salud (17%) | ||
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| ||
| Eliminar las exposiciones por los estudiantes como clases (11%) | ||
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| ||
| Mejorar la calidad docente (11%) | ||
|
| ||
| Promover el uso de la información en línea (8%) | ||
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| ||
| Promover el uso de guías clínicas y revisiones sistemáticas (8%) | ||
|
| ||
| Modificar el currículo (6%) | ||
|
| ||
| Acerca de las actitudes de los estudiantes | Comprender los conceptos más que memorizar para las clases (11%) | |
|
| ||
| Aprender a acceder a información de calidad (8%) | ||
|
| ||
| Más compromiso con el estudio | ||
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| Acerca de las actividades de aula | Incrementar actividades de investigación con estudiantes en verano (6%) | |
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| Aprender a interpretar datos clínicos (2%) | ||
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| ||
| Aprender a educar a los pacientes (2%) | ||
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| ||
| Octavo semestre | Acerca de los profesores y los planes de estudio | Fomentar la aplicación de la información en línea (42%) |
|
| ||
| Mejorar la enseñanza de la clínica (26%) | ||
|
| ||
| Orientar las clases hacia los principales problemas de salud (21%) | ||
|
| ||
| Que los estudiantes no sean los responsables de las clases (11%) | ||
|
| ||
| Eliminar las asignaturas del tronco común (11%) | ||
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| ||
| Sustentar la clínica con contenidos de ciencias básicas (10%) | ||
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| ||
| Innovar la educación (5%) | ||
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| Evitar libros de texto (3%) | ||
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| Aumentar las exigencias para la lectura de textos en inglés (2%) | ||
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| ||
| Mejorar la evaluación para corregir errores (2%) | ||
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| ||
| Acerca de las actitudes de los estudiantes | Aprender a trabajar en b-learning (5%) | |
|
| ||
| Aumentar la motivación interna (5%) | ||
|
| ||
| Aprender a hacer mapas conceptuales, mentales, diagramas de flujo (2%) | ||
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| Acerca de las actividades de aula | Mejorar la conectividad para tener acceso en el campus (5%) | |
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| ||
| Secuencias de aprendizaje con mayor lógica (3%) | ||
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| ||
| Más eventos de tipo académico que sean formativos (1%) | ||
Las sugerencias de los estudiantes acerca del cumplimiento de los objetivos de la misión se agruparon por categorías. Como podían escribir más de una por objetivo (o ninguna), el total es mayor del número de participantes. Los porcentajes corresponden a los participantes de cada semestre, 51 en el cuarto y 96 en el octavo. Ejemplos de las respuestas se encuentran en el texto.
Discusión
Este no es un estudio de egresados, pero complementa los resultados de otras exploraciones que deben contribuir a la modificación del currículo [ 12 ]. Este estudio se realizó en el contexto de que, en vez de pensar en atender las demandas de un mundo globalizado, son las condiciones de constante cambio en la información lo que ha de ser eje fundamental de las modificaciones curriculares. En lugar de mantener el énfasis en las asignaturas en estructura de bloques tradicionales, se debe formar a los estudiantes para resolver los problemas que esos cambios informacionales infieren, pues inciden directamente en la calidad de la atención ( Tabla ) [ 13 , 14 ].
Asignaturas del tronco común
El bloque con menos puntuación es el tronco común ( Figura ). Se explica porque las asignaturas de este bloque han sido problemáticas para los estudiantes en el sentido de que su administración no forma parte de la coordinación de las licenciaturas. Por otra parte, los contenidos de estas asignaturas del tronco común no conforman un currículo específico. Al ser impuestas como remedio a los fallos del sistema educativo anterior, carecen de significado para los estudiantes, por lo que opinan que deberían retirarse de la educación médica ( Tabla ). Esto muestra disociación entre el currículo y el campo de desempeño [ 15 ].
Asignaturas del bloque de básicas
Las asignaturas básicas habitualmente se mantienen en el currículo tradicional del formato Flexner precediendo a las asignaturas clínicas [ 16 ]. A pesar de múltiples intentos descritos en la bibliografía [ 17 - 20 ], para los estudiantes estos contenidos no adquieren sentido [ 21 ] y llegan a calificarse de intrascendentes [ 22 ]. La educación médica, tal como se desarrolla en el modelo tradicional, no corresponde a las expectativas que se tienen para resolver los problemas de salud ( Tabla ). No tan sorprendente es que el bloque de asignaturas básicas no sea aceptado como formativo para el primer objetivo para los estudiantes del cuarto semestre ( Figura ). Ellos cursaron esas asignaturas durante cuatro semestres y no se han enfrentado a situaciones clínicas, y es posible que los contenidos se les hayan expuesto sin sentido de aplicación para medicina. También es posible por el tipo de enseñanza, tradicional, con base en la exposición, que no hayan aprendido a hacer búsquedas de información para aplicar en situaciones de la vida real, que es el segundo objetivo. Sin embargo, para los estudiantes del cuarto semestre se han convertido en importantes posiblemente porque, en el desarrollo de las actividades escolares, consideraron que hace falta una base para explicar situaciones de la vida real, aunque desafortunadamente ya dejaron atrás el aprendizaje de las cuestiones que sustentan la práctica de la medicina ( Figura ).
Asignaturas del bloque de clínicas
Para la calidad de la atención se requiere más consulta de guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas y artículos primarios. En 1998 se publicaron las normas de alfabetización en información para el aprendizaje del estudiante [ 14 ]. Ello significa que deberían considerarse de manera explícita en los planes de estudio como parte de las actividades de clase y no como una asignatura anexa, ya que estas capacidades son esenciales para la calidad de la atención y cuidado de los pacientes. Si bien los estudiantes aceptan que deben ser ‘capaces de aprender de manera permanente y autónoma', tienen menos claridad de cómo debería realizarse esta tarea ( Tabla ).
Aunque el bloque de clínicas obtuvo mayor puntuación que el tronco común y de básicas, no fue suficiente para la significación entre los objetivos y el bloque ( Figura ). Esto puede explicarse por el enorme peso que tienen las exposiciones de los alumnos como actividad primordial de clases, aunque poco aporten a la formación médica de acuerdo con las respuestas de los estudiantes ( Tabla ), pues ‘la clase termina siendo la exposición y no parte de ella' [ 23 ], en una situación donde se abandona al alumno esperando que aprenda solo, sin ninguna dirección o retroalimentación. Esta manera de desarrollar las actividades escolares desafortunadamente se ha convertido en la forma dominante, incluso en currículos basados en formación por competencias [ 24 ].
El uso de las herramientas de la computación y sobre todo de ofimática, característico de la escuela tradicional centrada en la explicación, en vez del énfasis en la información y su aplicación en la resolución de problemas, explica la escasa bibliografía orientada a la construcción de las competencias mediacionales en medicina clínica [ 25 ]. Varios estudios mostraron que hay correlación entre el aprendizaje autodirigido y la confianza de los estudiantes de nuevo ingreso en afrontar la realidad, mejor uso del tiempo y mayor nivel de compromiso [ 26 ]. Pero estas son características intrínsecas de los estudiantes que se aplican sobre todo en el bloque de asignaturas clínicas [ 27 ] y no muestran, como deberían, el efecto de la actividad docente ( Tabla ).
Si no se construyen capacidades en los docentes para superar las deficiencias no se superarán los obstáculos ( Tabla ). Esto es preocupante porque ‘la gran abundancia de información, por sí sola, no creará un ciudadano más informado si no existe un grupo de habilidades necesarias para usar la información con efectividad' [ 28 ]. Hay importantes diferencias entre las ciencias de la información con respecto a las ciencias de la computación, que es la asignatura del tronco común que se imparte en todas las licenciaturas de la UJAT. La alfabetización mediacional debe construir la competencia para ‘hacer énfasis en el contenido, la comunicación, el análisis, la búsqueda, evaluación y uso de la información' [ 28 ] en un contexto de aplicación específico: la atención de calidad a los pacientes ( Tabla ).
Opiniones de los estudiantes
Al categorizar las respuestas acerca de los objetivos de la misión se discuten tres aspectos que afectan el logro de ésta: el currículo, la actividad docente y la conducta del estudiante ( Tabla ). Si bien en proporciones diferentes, las unidades de análisis presentan semejanzas como la necesidad de evitar que sean los estudiantes quienes expongan las clases, enfoques hacia problemas de salud más comunes y menos planes de estudio de tipo índice de libro, promover las capacidades para acceder a información de calidad en línea, mejorar la enseñanza de la clínica y eliminar las asignaturas del tronco común. Hay diferencias de los estudiantes de octavo semestre respecto a los de cuarto, como la necesidad de integrar la ciencia básica en las clínicas y no lo contrario, que los enfoques de las asignaturas clínicas sean hacia situaciones de la vida real, y que los profesores enseñen a corregir errores.
–Acerca del currículo . Sin consciencia de que en la vida real se ‘desborda y supera lo recibido en la formación' [ 15 ], los estudiantes expresaron la necesidad de un saber hacer ‘adaptable ante la diversificación de la enfermedad', que no se logra, pues se insiste en el modelo tradicional a pesar de los fracasos [ 17 , 18 , 24 , 29 , 30 ]. Las respuestas acerca del currículo mostraron el desacuerdo de los estudiantes con las asignaturas del tronco común ( Figura ) y el aumento de trabajo escolar dirigido hacia problemas médicos desde los primeros semestres ( Tabla ). Estos cambios curriculares deben considerar la construcción de la competencia mediacional precisamente para cumplir con un saber hacer ‘adaptable' e integrar lo ético y humanístico al trabajo con casos de problemas médicos ( Tabla ).
–Acerca de la actividad docente . El diseño de actividades fundamentalmente expositivas limita las fuentes de información que necesitan los estudiantes. Ante los fracasos en la memorización de los conceptos de los primeros cursos se intenta con más memorización [ 17 , 18 , 31 ]. Por ello, desde la perspectiva del estudiante se encuentra insatisfacción, ya que preferirían clases con mayor interactividad y cambiar el enfoque hacia la construcción de conceptos y resolución de problemas clínicos ( Figura ), para lo cual se precisan nuevos modelos de clase [ 32 , 33 ]. Para los estudiantes, algunos de sus profesores no cumplen con requisitos necesarios para la docencia y es necesario que se incremente el uso crítico de la información de la red, característica imprescindible para la escuela del siglo XXI [ 13 , 14 ], pues es la aplicación de la información, y no la acumulación de conocimiento general, lo que genera el reconocimiento como expertos en un área especializada [ 15 ].
–Acerca de la conducta del estudiante . Los estudiantes respondieron que necesitan cambios en su acción escolar, desde puramente presenciales, pero sin participación, hacia situaciones donde puedan interpretar y dar sentido a los síntomas de los pacientes ( Tabla ). Mencionaron que hace falta mayor trabajo con información. En esta muestra, los estudiantes reconocen que la motivación interna no es suficiente para poder transitar hacia la formación de estudiantes maduros, sino que también se necesita motivación externa, trabajo docente [ 6 ]. Por último, que se precisa un sistema de acompañamiento que permita el desarrollo integral.
En conclusión, los estudiantes mostraron su acuerdo con el primer objetivo de la misión, más los de cuarto que los de octavo semestre. Para los estudiantes de cuarto semestre resultan atractivas las asignaturas clínicas, que no han cursado, y menos las del bloque de básicas, de las cuales cursan el último semestre. Los estudiantes de octavo semestre expresaron desencanto por las asignaturas del bloque de clínicas, primordialmente por los procesos centrados en la exposición, sobre todo por los propios estudiantes. Para estos últimos se hicieron ligeramente más importantes los contenidos de las asignaturas del bloque de básicas porque explican lo que se analiza en las clínicas.
Para el segundo objetivo de la misión también hubo aceptación, aunque fue menor para ambos semestres respecto al primero. Aunque siguió en niveles bajos de puntuación, hubo un ligero aumento en la aceptación del bloque del tronco común, ya que en éste se encuentra ‘Herramientas de la computación'. A semejanza del primer objetivo, la percepción de los estudiantes acerca del cumplimiento del segundo objetivo disminuyó en el octavo semestre.
Tal como se expresan en las respuestas a las preguntas abiertas, estaban descontentos con el desarrollo de las actividades escolares, centradas en la exposición sobre todo por parte de los estudiantes. Para ellos era más importante el desarrollo de las capacidades para resolver problemas de salud que memorizar conceptos para la siguiente clase.
