Introducción

Transformar un médico recién graduado en un cirujano eficiente y seguro requiere un proceso casi intacto desde los tiempos de Ambrosio Paré. Al aparecer situaciones de riesgo para los pacientes se iniciaron los primeros esfuerzos para establecer patrones en la práctica médica a fines del siglo XIX. William Halsted (Nueva York, 1852-1922) destacó por implementar el primer programa oficial de entrenamiento de residentes de cirugía, con énfasis en la responsabilidad progresiva al establecer [¹] que debían formarse mejores cirujanos y avanzar en el conocimiento de la cirugía al introducir el internado y la residencia como bases de la formación médica en el Hospital John Hopkins. En 1928, la Asociación Médica Americana publicó Lo esencial de las residencias e internos, primera publicación oficial de programas de formación de residentes. En Argentina [¹], desde 1957, Mario Brea y Andrés Santas adoptaron un método pedagógico similar conocido como 'ver uno, haz uno, enseña uno'. La idoneidad como cirujano no asegura la competencia como docente de un futuro cirujano porque los objetivos de aprendizaje son distintos según el grado de capacitación propuesto y los avances tecnológicos cotidianos, que obligan al cirujano en formación a capacitarse en áreas aparentemente desconectadas con la realidad quirúrgica diaria, como gestión, seguridad o calidad de atención. Al modificar las estrategias educativas se redefine la evaluación por competencias para lograr una recertificación exigida por la sociedad no médica; se organizan las capacidades imprescindibles para asegurar un desempeño eficiente y ético, con el fin de adquirir un criterio clinicoquirúrgico con las más adecuadas [²] y actualizadas estrategias formativas, incluso con la simulación virtual o real.

La originalidad y objetivo de esta comunicación es demostrar si el programa educativo de una residencia de cirugía general en un hospital universitario estatal describe, analiza e identifica los criterios de las competencias a adquirir con el uso, además, de simulación.

Sujetos y métodos

Resultados

La muestra estaba conformada por 17 médicos residentes (16 de sexo masculino), con edades comprendidas entre 25 y 32 años, que procedían de 12 escuelas de medicina estatales (seis de ellas del interior de Argentina), tres universidades privadas argentinas y dos en países sudamericanos.

La calificación obtenida durante las diversas evaluaciones en ateneos didácticos con casos clínicos (Tabla I), con criterios prefijados y analizados mediante la prueba t de Student, no presentaba diferencias estadísticamente significativas. La prueba α de Cronbach de validación de estas técnicas determinó un valor de 0,76 (aceptable). La evaluación en quirófanos demostró que el número de operaciones con participación activa de los médicos residentes concretadas durante el período examinado era adecuado (Tabla II). En la figura 1 se detalla uno de los formularios evaluadores de un total de 1.360 operaciones programadas para definir las competencias desarrolladas por los médicos residentes (en este caso, sólo uno de ellos) y su evaluación en quirófano. La figura 2 muestra una plantilla de evaluación usada al finalizar cada rotación en una especialidad quirúrgica determinada.

Figura 1. Ejemplo de evaluación intraoperatoria. 

Figura 2. Plantilla de evaluación del desempeño en la especialidad. 

Discusión

La Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura (UNESCO) señala que las generaciones del siglo XXI deberán prepararse con nuevas competencias, conocimientos e ideales para la construcción del futuro y dejar de lado los clásicos modelos formadores para responder a las crecientes demandas de nuevos conocimientos y habilidades.

Un manejo inicial estandarizado de técnicas y procedimientos quirúrgicos [⁵] no asegura suficiente aptitud asistencial al no dar respuestas de calidad y seguridad, por no definir adecuadamente los criterios de elección de esas competencias y si su evaluación final es la apropiada. Al inicio del siglo XXI se han desarrollado importantes corrientes educativas centradas en el denominado 'análisis de la actividad', con énfasis en el estudio de su complejidad en una situación real; por consiguiente, la educación de un médico residente en un programa formativo específico, avalado y certificado, contempla esa situación real al atender pacientes en una unidad asistencial de tercer nivel de complejidad, como es el resultado obtenido en esta investigación de doctorado.

La formación basada en competencias es una estrategia dirigida a formar profesionales según necesidades de los sistemas sanitarios, con acciones formativas y una visión holística, humanizadora y global en lo social. En los años noventa surgió en Canadá un programa de formación que cumplía con las necesidades modernas de cada una de las especialidades quirúrgicas y lograba de esta manera la estandarización de la formación de especialistas. El sistema, denominado CanMEDS, tiene como único objetivo asegurar los máximos estándares de calidad en el cuidado de la salud al ser una guía de las capacidades esenciales que un médico necesita. En Argentina, ese modelo con diversas modificaciones es avalado por el Ministerio de Salud de la Nación, la Universidad de Buenos Aires y la Asociación Argentina de Cirugía.

La incorporación a la enseñanza de la cirugía con simuladores [⁶] es también un proceso ordenado, sistematizado y evaluado como una nueva herramienta pedagógica a añadir dentro de los nuevos métodos para evitar riesgos durante la curva de aprendizaje del médico residente. Es tan válido para técnicas quirúrgicas [⁷] como para presentaciones en ateneos didácticos [⁸], confección de historias clínicas o toma de decisiones. Un residente de cirugía debe adquirir maniobras quirúrgicas básicas y complejas durante su proceso formativo, pero sin comprometer las normas elementales de la ética, calidad y seguridad del paciente en su proceso formativo, como demuestran los resultados aquí señalados. Dicho modelo de enseñanza/aprendizaje, aplicable de forma progresiva y constante a lo largo de toda la residencia [⁹], fue actualizado también con la incorporación de la simulación como paso previo a la realización de procedimientos quirúrgicos en pacientes.

La elección del diseño en esta investigación de doctorado [¹] permitió detectar fortalezas y debilidades de un programa de residencia: una de sus cualidades es describir un grupo social fijo en un momento determinado en el tiempo (en este caso, un año de duración) e inferir la evolución de distintas variables observadas en cada uno de sus integrantes para así ratificar la formación centrada en el que aprende. Su fortaleza descarta el análisis de nuevos grupos para medir las variables propuestas como material de estudio y otra ventaja es basarse en la observación directa de los individuos de investigación tal como existe en la realidad, sin intervenir en ellos ni manipularlos: es una limitación porque sólo se estudian las características de las variables estudiadas, pero no sus causas y efectos. Una debilidad del diseño es que todas las variables externas están sujetas a la propia actuación del investigador (el autor de la tesis [¹]) en el propio campo de investigación (el hospital con todos los sitios de actuación de los médicos residentes) y puede surgir un evidente sesgo si no se controla adecuadamente durante el período de observación. Por último, los resultados aquí considerados pueden ser útiles solamente para esta cohorte y el hospital universitario estatal donde se formaron los residentes; es la limitación más importante, al no poder generalizarse los resultados a otras instituciones con residencias quirúrgicas.

Al evaluar las áreas cognitivas, psicomotora y actitudinal referidas al aprendizaje mediante exámenes escritos e informes clínicos, uso de bancos de simulación con observación del desempeño en quirófano mediante listas de cotejo y construir un mapa de distintas competencias con evaluaciones formativas y sumativas continuas, se certifica la calidad del aprendizaje y la seguridad en la acción médica final [¹⁰]. No se valoró el impacto de la atención por parte de los residentes, aunque sí se cumplía con los estándares mínimos previamente establecidos en el programa de la residencia entregado a cada médico en su primer día de formación.

Este programa de residencia cumple con las condiciones exigibles para un proceso formativo cercano a lo óptimo (criterio de admisión, criterio de duración del proceso educativo, criterio de certificación hospitalaria y criterio de control de calidad del producto final), con adquisición de una responsabilidad progresiva independiente, al decir de Santas [¹]. Los criterios actuales se verificaban por ser los más adaptados a las labores asistenciales y la cultura organizativa de la sede institucional sin interrupción durante 60 años, a pesar de la aparición de nuevas tecnologías y acontecimientos de todo tipo (económicos, sociales, políticos, culturales...) sobrellevados por la sociedad argentina. Hay necesidad de agregar nuevas competencias, como la participación de un tutor docente individual para cada uno de los miembros del grupo de residentes, con el fin de mejorar el proceso formativo. Sí se puede afirmar que el criterio de elección de las competencias es adecuado para este programa de residencia, pero resulta imprescindible actualizarlo para lograr el objetivo prefijado.

De esta manera, se identifican de forma clara y precisa las competencias con el uso de simulación quirúrgica para la formación de un médico residente de cirugía general en un hospital universitario estatal.