El editorial anterior [¹] se refería, a modo de introducción, al impacto y repercusión que la crisis sanitaria de la pandemia de COVID-19 tendrá en el proceso de formación de los médicos. Este segundo editorial pretende reflexionar y profundizar sobre el impacto que la pandemia ha tenido, y que con toda seguridad va a seguir teniendo, sobre la formación de grado. En esta reflexión, varios aspectos serán merecedores de nuestra atención: por un lado, los contenidos y la forma de impartirlos, y por otro, las prácticas clínicas y la evaluación.

Con respecto a los contenidos, la actual crisis sanitaria ha evidenciado una cuestión que a menudo olvidamos: la necesidad de revisar constantemente los contenidos que se imparten en los planes de estudios que permitan, por una parte, redimensionar muchos de los que impartimos actualmente, tanto en las materias básicas como en las clínicas, algunos de ellos hipertrofiados e innecesarios para un médico generalista, y por otra parte, introducir o profundizar en nuevos aspectos que tienen poca presencia en los planes de estudios actuales, como la salud pública, la epidemiología en un mundo globalizado, la gestión clínica, la bioética, la medicina digital, la protección individual y colectiva de la salud de los profesionales o los valores profesionales que esta pandemia ha puesto sobre la mesa. Además, deberíamos ser capaces de poder prever qué tipo de conocimientos pueden ser útiles a nuestros estudiantes en un futuro en el que, con seguridad, tendrán que adaptarse a imprevisibles problemas de salud colectiva . Es decir, debemos adelantarnos en el tiempo.

El segundo punto es la forma como se imparten los contenidos. Hasta ahora, en las facultades de medicina, la docencia se desarrolla fundamentalmente de forma presencial, en el contexto de universidades eminentemente presenciales. Esta crisis, de aparición brusca e inesperada, ha obligado a cambiar, o al menos intentar cambiar, el entorno y la forma de transmitir/impartir los conocimientos. Finalmente, se debe poner el acento en algo tan obvio como olvidado: el profesorado no está o está poco preparado para implementar los cambios. Sin duda, enseñar al profesorado a enseñar es el primer paso.

Desde hace tiempo, los estudiantes disponen de los contenidos de las clases en diferentes formatos y la consecuencia es que las clases presenciales han perdido parte de su interés y se ha reducido el número de estudiantes que asisten a ellas. No asistir a clase no es obstáculo para adquirir adecuadamente los conocimientos. Las tecnologías de la información y la comunicación permiten impartir los conocimientos a distancia mediante diferentes plataformas (Zoom, Collaborate,streaming, etc.) que las aulas virtuales de las facultades ya disponían o han incorporado durante los meses de confinamiento. Estas tecnologías permiten un contacto en línea, sincrónico y efectivo con el alumno. Además, permiten abordar estrategias docentes como la clase invertida, el trabajo en grupo o loswebinars. En resumen, se nos ha abierto una oportunidad para una enseñanza, tutorización y seguimiento más personalizados de los alumnos y, sobre todo, una forma diferente de comunicarse con los estudiantes.

Si las nuevas metodologías permiten acercarse tanto y con tanta profundidad al alumno, nos podemos preguntar: ¿se debe abandonar la presencialidad? La respuesta a la pregunta, por supuesto retórica, es ‘no’. La formación a distancia y la formación presencial no son competidoras, sino complementarias. De lo que se trata es de compaginar las actividades presenciales, dedicadas fundamentalmente a trabajos en grupos pequeños, discusión de casos prácticos o problemas, y seminarios, que permitan mantener mejor la adecuada distancia social, con la formación a distancia, que debe enfocarse mayoritariamente, aunque no de manera exclusiva, a actividades docentes más globales y dirigidas a grupos más numerosos. Esta nueva perspectiva precisa reforzar los recursos tecnológicos de las plataformas informáticas de las facultades y una implicación de sus técnicos en el soporte a la docencia, para lo cual docentes y técnicos deben mantener un contacto mucho más estrecho del que han tenido hasta el momento. La situación creada por la COVID-19 implica una serie de medidas de distanciamiento social, pero es importante considerar que la mayor parte de los cambios propuestos son positivos para el aprendizaje, exista o no una situación sanitaria compleja.

Un segundo aspecto relevante, complejo e irremplazable, son las prácticas clínicas. En el momento de la declaración de la contingencia sanitaria, las universidades se cerraron bruscamente y los estudiantes dejaron de asistir a sus actividades clínicas, por una parte, por la enorme presión asistencial a que se veía sometido el personal sanitario (muchos de ellos profesores clínicos), lo que imposibilitó seguir el proceso formativo adecuado, y por otra, por las restricciones que las políticas sanitarias sometieron, por motivos de seguridad, a toda la ciudadanía, incluidos los propios estudiantes. Ante este panorama, debemos pensar en el futuro, y no precisamente el inmediato, evaluando alternativas que sirvan no sólo para el próximo curso, sino para la mejora de la enseñanza/aprendizaje, teniendo en cuenta evitar la desigualdad entre alumnos para que todos tengan las mismas posibilidades de aprender.

La formación clínica al lado del paciente y el contacto con éste es fundamental para el aprendizaje de las ciencias clínicas. El aprendizaje al lado del paciente es la situación ideal. Este contacto se ha visto reducido por la COVID-19, pero igualmente puede verse reducido en otras situaciones. Existe en la red gran cantidad de material disponible para la formación clínica, pero sobre todo, y como primera y principal opción, debemos poner el acento en la simulación. La simulación es una metodología eficaz y eficiente que permite, en un entorno seguro para el alumno y para los pacientes, aprender no sólo procedimientos técnicos, sino también aspectos como el razonamiento clínico, la adquisición de habilidades de comunicación, el trabajo en equipo y los valores profesionales. El diseño de escenarios clínicos adecuados en entorno simulado o el uso de los pacientes simulados deberán ser metodologías de uso corriente en las facultades de medicina. La simulación es la metodología docente que permite la mayor aproximación a la práctica real con el paciente. Muchas facultades han desarrollado diferentes tipos de simulaciones para complementar o anticipar las prácticas clínicas. No cabe duda de que es necesario potenciar y extender más esta metodología. Las facultades de medicina deberían intentar cubrir el máximo número de competencias del currículo mediante simulaciones y disponer de profesorado experto para aplicar esta metodología.

Aunque las simulaciones se utilizan en forma de actividades presenciales, permiten un mejor control de las condiciones de seguridad interpersonal por el tamaño reducido de los grupos y por los espacios específicos de simulación. Pero, además, la metodología de simulación tiene también un potencial de no presencialidad. Así, diversos centros han elaborado material docente propio con videos de situaciones simuladas, con videojuegosad hocy con la posibilidad de que los alumnos puedan asistir individualmente al laboratorio para repetir acciones guiadas por videos tutoriales de los profesores. El propio alumno, autograbándose con su móvil en una acción simulada, puede enviarla al profesor y obtener el feedback de éste, que incluso puede evaluarlo. Las facultades de medicina deben convertir los centros/laboratorios de simulación en el elemento nuclear de la formación médica. Ningún otro departamento puede ofrecer tal potencial de innovación docente, tanto de la presencial como de la no presencial. Una vez más, debemos insistir en la necesidad de implementar estrategias de formación del profesorado en general y muy en particular en las metodologías de simulación. Además, una vez definidas las competencias del currículo, cada materia/disciplina/asignatura sabrá qué competencias son susceptibles de enseñarse/aprenderse con simulación. Los estudiantes, actuales y futuros, ejercerán con un considerable componente de telemedicina en su práctica clínica. El contacto/relación online con los pacientes debe figurar entre las competencias del currículo y, por tanto, debe enseñarse como una modalidad de práctica profesional.

Resulta de interés una encuesta sobre las prácticas clínicas realizada por los estudiantes de medicina de la Universitat de Barcelona con ocasión de la actual pandemia. La encuesta muestra que un porcentaje elevado de estudiantes (88%) desea que, dentro de lo posible, se mantengan sus prácticas en los entornos clínicos teniendo en cuenta todas las medidas de seguridad necesarias, pero asumiendo el riesgo de contagio. Por otra parte, un 70% de estudiantes consideraban que la mejor alternativa a las prácticas clínicas in situ eran las prácticas basadas en las simulaciones.

La actual crisis sanitaria ha enfatizado la relevancia de la atención primaria. Es un entorno que deberá potenciarse para, entre otras razones, facilitar la formación práctica de los estudiantes. Las facultades de medicina han incluido la atención primaria en los rotatorios, pero han sido parcas en dotarla de plazas de profesorado, de acceso a los recursos docentes de la universidad o de implicarlas en sus proyectos de docencia e investigación; es momento de avanzar hacia una mayor integración de la atención primaria en la formación de grado.

El último aspecto a comentar, pero no el de menor relevancia, es el de la evaluación. Sin duda, este aspecto, que en la actualidad ya era clave y mal resuelto, continuará siendo clave y con una dificultad añadida, el distanciamiento social. La mayoría de nuestras formas habituales de evaluación (exámenes en aulas, evaluaciones clínicas objetivas estructuradas, evaluación con pacientes simulados o reales, etc.) no serán adecuadas para grandes cohortes y se verán afectadas y dificultadas.

La evaluación de los conocimientos y de cómo se aplican puede hacerse a distancia. Una de las principales preocupaciones de los profesores en las pruebas a distancia es la posibilidad de que los estudiantes utilicen medios e información no legales. Además, el profesorado se enfrenta con el reto tecnológico que permita asegurar que el acceso a la red para realizar adecuadamente las pruebas sea seguro, fácil, factible y equitativo. El confinamiento ha evidenciado que tenemos una red de conexión por Internet segura y fiable y que, a pesar de su gran uso, no ha sufrido desconexiones para las actividades universitarias y docentes en general. Por otra parte, disponemos de numerosos programas informáticos para detectar e impedir diferentes tipos de fraudes. La mejora tecnológica es un reto en el que las universidades deben esforzarse. Se vislumbra que el perfil de un profesional tecnológico será cada día más necesario en las universidades y, de forma especial, en los procesos de evaluación. Estos perfiles tecnológicos deberán trabajar coordinadamente con el profesorado clínico para sugerir nuevas propuestas seguras, discriminativas y eficaces.

No debemos descartar que la evaluación pueda continuar siendo presencial. Las facultades deben disponer de salas de informática o salas con un buen acceso wifi que permitan realizar evaluaciones seguras (ocupación reducida, medidas de seguridad, etc.). Un ejemplo de esta posibilidad lo ofrece el USMLE (United States Medical Licensing Examination), prueba que se realiza a los médicos graduados en otros países que quieren ejercer en Estados Unidos. El examen incluye preguntas de conocimientos basados en viñetas tanto básicas como clínicas, simulacros de casos clínicos, imágenes, pruebas funcionales, etc. Además, el número de estudiantes que lo realizan es importante, y la seguridad, adecuada.

Respecto a la evaluación de las habilidades clínicas, no debemos renunciar a la posibilidad de hacerlo mediante evaluaciones clínicas objetivas estructuradas o mediante Mini-Cex, este último a la cabecera del enfermo, con las medidas adecuadas de seguridad. El Mini-Cex se puede grabar, lo que permite el posterior feedback en base a la videograbación. Existen también experiencias de evaluaciones clínicas objetivas estructuradas realizadas online, pero debe insistirse de nuevo en el papel que ha de desempeñar la simulación, tanto en la evaluación de los procedimientos como de las habilidades clínicas con enfermos simulados. También las competencias transversales (habilidades de comunicación, empatía, valores profesionales, etc.) pueden evaluarse desde el entorno de la simulación. La pandemia ha impulsado el uso cotidiano de la telemedicina y evaluar a los estudiantes en entrevistas telemáticas con pacientes simulados se ha convertido en una alternativa que muchos docentes y discentes han experimentado.

En este contexto, los estudiantes son un elemento fundamental. Para ellos, la actual situación también ha supuesto dificultades de adaptación, al tiempo que preocupación por cómo se desarrollaría y cómo acabaría el curso. Por ello, el profesorado debe adoptar medidas flexibles que faciliten el aprendizaje. En el caso de la evaluación, la implicación de los alumnos es básica para obviar algunas de las dificultades mencionadas. Los estudiantes, como ha quedado patente en los momentos más críticos de la pandemia, han exhibido un elevado grado de responsabilidad colaborando satisfactoriamente en diferentes tareas. Dado que la formación clínica y la evaluación son dos de los puntos más críticos en el proceso del aprendizaje, hemos de apelar de nuevo a la responsabilidad de los estudiantes para que su conducta frente a estos procesos se rija por la norma de la más estricta honestidad, acorde con el profesionalismo médico.

La implementación de todo o parte de las cuestiones expuestas no es fácil y no se puede conseguir en un día. Las facultades de medicina han de activar recursos tanto humanos como económicos para implementar las cuestiones expuestas y han de concienciarse de que el primer paso de todo el proceso es el desarrollo del profesorado. El profesorado está poco acostumbrado a la docencia a distancia y a la aplicación de la tecnología que permite abordar estos retos.

Sin embargo, y a pesar de todas las dificultades, debe seguirse un plan progresivo para implementar todas o algunas de estas medidas. Los cambios propuestos no son una etapa transitoria hasta que se solucione o mejore la pandemia. Los cambios son para mejorar los procesos de enseñanza/aprendizaje. Si alguna repercusión positiva ha tenido la emergencia sanitaria de la COVID-19 ha sido haber implementado en un corto período una serie de cambios que ya debíamos haber implementado hace tiempo. Por tanto, no debemos desaprovechar lo que hemos aprendido durante el confinamiento.