INTRODUCCIÓN

En la última década han trascendido infinidad de estudios acerca de la Desnutrición Hospitalaria (DH)^1-3. La mayoría de éstos se centran en la identificación precoz de los pacientes que se encuentran desnutridos o en riesgo de desnutrición. No obstante, son escasos los trabajos que evalúan la prescripción dietética que se lleva a cabo en los hospitales teniendo en cuenta que la mayoría de pacientes ingresados tienen indicada la vía oral^4-5.

La prescripción dietética es el procedimiento que permite establecer la dieta que necesita un paciente durante el proceso de hospitalización. Se han de tener en cuenta las necesidades calóricas y proteicas, intolerancias o alergias alimentarias, la patología de base o las posibles comorbilidades que presente, además de contar con sus preferencias o aspectos socio-culturales, de manera que la adecuación terapéutica a través de la dieta sea apropiada⁶. Sin embargo, en la práctica clínica habitual, difícilmente se consigue establecer un patrón terapéutico estandarizado a la hora de realizar dicha prescripción, por no mencionar que en contadas ocasiones se determina las necesidades nutricionales del paciente^4-5.

Las recomendaciones sobre las distintas dietas que debe contener el Código de Dietas (CD) de un hospital son bien conocidas⁶. Su diversidad dependerá del tipo de hospital, de las patologías que atienda, del tipo de cocina que disponga, así como de los profesionales que les competa dicha función. No obstante, en la actualidad, es habitual que la alimentación del paciente hospitalizado no se contemple como un proceso de atención clínica, sino que se considera un servicio más de la hospitalización, incluso antes que formar parte de las acciones terapéuticas^6-7.

Desde tiempo atrás, la clasificación del CD hospitalario se ha enfocado en relación al diagnóstico médico. Esta organización dietética se ha llevado a cabo tradicionalmente atendiendo a las patologías más habituales, aunque actualmente, las dietas terapéuticas comienzan a sistematizarse y denominarse de acuerdo a valores nutricionales que se han de modificar⁸.

El objetivo del presente trabajo se centra en describir el total de dietas dispensadas en el Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria (HUNSC) durante los últimos doce años.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se efectúa un estudio descriptivo de corte transversal para pormenorizar el total de dietas dispensadas en todas las plantas de hospitalización del complejo hospitalario HUNSC durante el período de informatización del programa (2003-2015).

Se incluye en el estudio el cómputo total de dietas que han sido prescritas a lo largo del período citado, independientemente de la patología de base del paciente. No se incluyen datos en relación a las características de los pacientes. La recogida de datos se realiza a través del programa actual de dispensación de dietas (DIETOOLS)®. Las variables principales recogidas han sido: tipo de dieta y año.

El HUNSC es un complejo hospitalario provincial de tercer nivel de la comunidad autónoma de Canarias. Tiene asignada una población de 451.922 habitantes (datos obtenidos a 31 de diciembre de 2014), y atiende tanto servicios médicos como quirúrgicos, siendo además referente en la comunidad para varias especialidades. El total de ingresos en el año 2015 ascendió a 26.699 pacientes, con una estancia media de 8,07 días.

El servicio de alimentación con el que cuenta el centro es un servicio propio, no externalizado, compuesto por una cocina centralizada de línea caliente. La rotación de menús que se ofrece es quincenal y no existe posibilidad de elección en el menú. Las comidas diarias que se realizan son cuatro (desayuno, comida, merienda y cena), y se distribuyen a partir de la cinta de emplatado mediante carros y bandejas (ambos isotérmicos). La supervisión de la cinta es responsabilidad de un técnico superior en dietética del Departamento de Nutrición Clínica y Dietética.

El total de dietas codificadas que conforman el CD de este centro hospitalario se puede observar en la Tabla 1 (treinta en total). A su vez, determinadas dietas admiten una serie de variantes (astringente, baja en grasa, blanda masticación, fácil digestión, baja en potasio y baja en fósforo) para tener en cuenta una mayor adecuación terapéutica.

La prescripción dietética hospitalaria es competencia del médico responsable. Éste especifica cuál es la dieta idónea para el paciente y, posteriormente, el personal de enfermería transcribe dicha prescripción al programa de dispensación de dietas. Se efectúa un análisis descriptivo de las variables descritas anteriormente. Se detalla el total de dietas distribuidas en el período citado estratificando por año. Los resultados para las variables de escala se expresan con frecuencias absolutas y relativas (%). El análisis estadístico se efectúo utilizando el programa SPSS 19.0 (versión en español).

RESULTADOS

Un total de 12.189.344 dietas fueron ofertadas en el período analizado. El promedio por año asciende a 937.645 dietas. La evolución anual del total de dietas dispensadas se observa en la Tabla 2.

En la Figura 1 se representa un evolutivo de la prescripción total de dieta basal frente a la dieta terapéutica. La prescripción de dieta absoluta es de 931.457 (7,64%).

Figura 1 Evolutivo de la prescripción de dieta basal vs. dieta terapéutica. 

La dieta basal (3.335.219; 27,36%), la dieta metabólica de 1.500kcal (1.738.229; 14,26%), y la dieta metabólica de 2.000kcal (1.157.076; 9,49%) son las más ampliamente prescritas en relación al cómputo total.

Las dietas metabólicas en su conjunto reciben la segunda mayor prescripción dietética en el centro (3.019.997; 24,78%) (Figura 2), seguidas de las dietas de consistencia modificada (2.074.618; 17,02%) (Figura 3).

Figura 2 Representativo de la evolución de dietas metabólicas. 

Figura 3 Representativo de la prescripción de dietas de consistencia modificada. 

Las dietas que reciben menor prescripción fueron: basal pediátrica (493.476; 4,05%), dieta metabólica de 1.000kcal (40.109; 0,33%), dieta metabólica de 3.000kcal (3.718; 0,03%), dietas de progresión ó post-quirúrgicas (861.238; 7,07%), túrmix (1.145.400; 9,40%), túrmix pediátrico (250.820; 2,06%); blanda masticación (633.997; 5,20%), fácil digestión (236.835; 1,94%), astringente (167.943; 1,38%), protección bilio-pancreática (573.026; 4,70%), nefrológicas (108.674; 0,89%), baja carga bacteriana (70.526; 0,58%), sin gluten (16.587; 0,14%), rica en fibra (156.234; 1,28%), vegetarianas (75.851; 0,62%), especiales (12.910; 0,11%).

DISCUSIÓN

En este trabajo se presenta la dispensación de dietas que se ha realizado en los últimos años en un hospital de tercer nivel. La utilidad principal es conocer y trasmitir qué tipo de dietas son las más demandadas, y observar cuál ha sido el comportamiento a lo largo de estos últimos años para permitir la toma de nuevas decisiones en función de datos observacionales.

En general, se puede observar cómo el número de dietas dispensadas se mantiene estable a lo largo de los doce años, apreciando así que existe cierta regularidad en el servicio de alimentación ofertado por el propio hospital.

Cualquier CD hospitalario parte de la premisa de contemplar en su planificación dos tipos de dietas: dietas basales o normales, y dietas terapéuticas. En nuestro caso en concreto, se observa que las dietas más dispensadas en el centro hospitalario son las dietas terapéuticas en su conjunto. La mayoría de pacientes ingresados en un hospital precisan menús que requerirán ciertas modificaciones dietéticas, y que serán necesarias para adaptarse a las necesidades nutricionales y patológicas del paciente. Así se detalla también en la reciente revisión de Restrepo, donde se destaca que más del 50% de los pacientes ingresados precisarán una dieta oral con modificaciones dietéticas⁸.

Dentro del abanico de dietas terapéuticas, las dietas metabólicas fueron las que mayor dispensación recibieron en nuestro centro. En concreto, el HUNSC dispone de tres dietas metabólicas principales que se diferencian únicamente en las necesidades calóricas que ofrecen (1.500kcal, 2.000kcal, y 2.500kcal). En cierto sentido, y teniendo en cuenta la prevalencia de diabetes entre la población canaria, estos resultados podrían estar justificados, y se podría interpretar como coherente esta alta prescripción⁹. No obstante, tras la pormenorización pertinente, se puede percibir que la dieta más ampliamente demandada entre éstas presenta unas necesidades calóricas escasas (1.500kcal) teniendo en cuenta que los pacientes hospitalizados suelen tener incrementadas sus necesidades energéticas y proteicas^4-6.

Por defecto, ante un nuevo ingreso hospitalario en el centro, y siempre que tuviera indicada la vía oral, se le asigna una dieta metabólica al paciente de manera rutinaria. Concretamente, la dieta asignada es la dieta metabólica de 1.500kcal, y de ahí también se puede extrapolar esta alta dispensación.

No obstante, son varios los estudios que advierten de que la mayoría de pacientes hospitalizados no cubren sus requerimientos nutricionales a través de la ingesta hospitalaria^10-11. Basándonos en este aspecto, y siendo conscientes de que una dieta de 1.500kcal podría ser deficitaria para el paciente hospitalizado, se puede apreciar un cambio en la tendencia de dispensación de dietas metabólicas a partir del año 2014 (Figura 3). En ese entonces, el departamento de nutrición modificó la asignación rutinaria de dieta ante un ingreso hospitalario, estableciendo la dieta de 2.000kcal como la dieta de referencia para el paciente recién hospitalizado. De esta manera se persiguió aportar unos requerimientos más idóneos que sirvieran de referencia ante cualquier ingreso hospitalario.

Las dietas basales o normales se prescriben en aquellos pacientes que no presentan ninguna comorbilidad asociada o cuyo diagnóstico no requiera de un tratamiento nutricional específico. Nuestro hospital dispone de una dieta basal genérica y de otra dieta basal diseñada específicamente para pediatría. En este sentido, se puede observar que existe una reducción en la prescripción de la dieta basal en el período analizado. No obstante, se percibe una tasa elevada de dispensación en los primeros años que parece no estar en consonancia con la literatura, ya que la mayoría de pacientes que ingresan en un hospital presentan alguna condición que exige una adecuación terapéutica^{6-7 12}. Sin embargo, observando la evolución de la dieta basal a lo largo de los años sí se objetiva una reducción de hasta un 50% que parece adaptarse más a la actualidad descrita en la literatura⁸.

Tal y como recogen Moreno y Cols.¹³, la presencia de dietas de consistencia modificada también es fundamental en cualquier CD hospitalario, aunque habitualmente suelen ser las dietas más deficitarias¹⁴. La dieta túrmix o triturada es la más extendida, al igual que la dieta de blanda masticación. Sin embargo, en nuestro trabajo resalta la escasa prescripción que se realiza de dietas específicas para disfagia. Esta baja prescripción se podría justificar por el tiempo de instauración, ya que las dietas específicas de disfagia y de consistencia mixta (dieta de transición entre disfagia y blanda masticación), se instauraron en el hospital a partir del año 2013. Aún así, teniendo en cuenta la prevalencia de disfagia descrita en el medio hospitalario, se debería realizar un análisis más preciso de este punto y situar dicha prescripción en relación a las patologías más prevalentes¹⁵.

La pauta que se realiza del resto de alternativas dietéticas es mínima, si se compara con las citadas anteriormente. En su mayoría son dietas que, a pesar de su baja prescripción, son imprescindibles en cualquier CD que se preste en un hospital de tercer nivel (postquirúrgicas, protección renal, astringente, entre otras)^6-8.

Ahora bien, un número determinado de dietas presentes en el CD del HUNSC (y probablemente en la mayoría de centros hospitalarios) se podría simplificar notoriamente. En nuestro caso en concreto, si se tienen en cuenta la dieta basal, las tres dietas metabólicas más prescritas, además de otras dos dietas metabólicas de 1.000kcal y 3.000kcal, se están contemplando en total seis dietas dentro del CD que podrían simplificarse en cuatro. Partiendo de la base que la dieta metabólica debería ser idéntica a la dieta basal, sería más recomendable contar con cuatro dietas con las mismas características, pero que se diferenciasen únicamente en sus necesidades energéticas (1.500kcal, 2.000kcal, 2.500kcal, 3.000kcal). De nuevo, no sólo se facilitaría la prescripción dietética sino que se ahorraría costes atribuibles principalmente al gasto en materia prima y preparación. Así lo recoge uno de los pocos estudios que analiza los costes ocasionados en una unidad de alimentación pública, donde, entre las actividades que más coste generan se encuentra la visita de pacientes a planta por parte de dietistas, la materia prima y la preparación de las dietas¹⁶.

El presente estudio cuenta con serias limitaciones que deben ser planteadas. Se trata de un estudio descriptivo que únicamente ha tenido en cuenta los datos de dispensación dietética de un hospital en concreto, con sus características intrínsecas en este ámbito. Además, es de reflejar que no se ha revisado si esta prescripción dietética se adecúa a las características nutricionales de cada paciente, cuestión que sería fundamental para conocer si se cubren las necesidades nutricionales del paciente hospitalizado. No obstante, en la actualidad sería inviable realizar una valoración nutricional del cómputo total de pacientes, aunque sí debería realizarse a aquellos que dieran positivo ante un cribado nutricional. Del mismo modo, no se ofrece una prescripción que se relacione con el motivo de ingreso, de manera que se identifique si la dieta se adecúa a las patologías o comorbilidades que presente el paciente. Por otro lado, tampoco se ofrece la estancia media por paciente y dieta.

Una de las principales ventajas con las que cuenta el trabajo es que el CD hospitalario del HUNSC ha sufrido escasas variaciones desde su creación en el año 2003, confiriendo por tanto una mayor precisión a los datos obtenidos. Además, el gran volumen de dietas servidas, así como la diversidad de patologías que ingresan en este hospital, pueden orientar y priorizar las necesidades actuales de los códigos de dietas hospitalarios.

CONCLUSIONES

Las dietas más prescritas en el Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria son las dietas terapéuticas. No obstante, al igual que otros centros hospitalarios, un número importante de dietas presentes en el código de dietas no cubren las necesidades nutricionales teóricas que necesitan los pacientes hospitalizados. La simplificación de las dietas ofertadas dentro del código del hospital permitiría realizar una prescripción más adecuada.