MENSAJES CLAVE

Tanto si los investigadores en medicina de hoy en día, al igual Isaac Newton, se ven a sí mismos “a hombros de gigantes” como si no, es posible que todavía se espere de ellos que se basen de forma sistemática en investigaciones previas al planificar nuevos estudios. Aunque este problema se resaltó ya en 2005^1-2, numerosos estudios indican que los investigadores no utilizan una metodología sistemática para identificar y citar investigaciones previas en la justificación, diseño o discusión de nuevas investigaciones^3-11. Esto es cierto, incluso en estudios clínicos de alta calidad publicados en las revistas médicas más prestigiosas^4-12. Más bien, los investigadores médicos seleccionan los estudios a citar principalmente en base a preferencias y consideraciones estratégicas^13-18.

El término “investigación basada en la evidencia” se acuñó en 2009 para indicar el enfoque necesario para reducir esta práctica, la cual es una importante fuente de desperdicio en investigación¹⁹ y pone en riesgo de sufrir daños innecesarios tanto a pacientes como a participantes de estudios.

En vista del fácil acceso, tanto a bases de datos de investigación como a revisiones sistemáticas de alta calidad -iniciadas por grupos como la Colaboración Cochrane y numerosos centros de síntesis de pruebas imparciales (evidencias) a nivel mundial-, existen pocas excusas para que los investigadores sigan sin basarse en evaluaciones sistemáticas actuales de investigaciones previas. Sin embargo, parece que hay autores que se libran por ser muy selectivos^13-14 al citar preferentemente estudios con resultados que respaldan la intervención evaluada^15-18. Algunos organismos que financian investigaciones han pasado ya a la acción. Por ejemplo, el Instituto Nacional de Investigación en Salud de Inglaterra exige a los solicitantes de financiación en investigación primaria que justifiquen cualquier investigación propuesta citando una revisión sistemática actual de investigación existente relevante para demostrar que han considerado los conocimientos de estudios previos²⁰. Sin embargo, aún queda mucho por hacer.

Ante tales antecedentes, un grupo de investigadores decidió iniciar una red internacional (Evidence-based Research Network; EBRNetwork, http://ebrnetwork.org) para concienciar y afrontar este problema en la investigación en salud. La red pretende reducir el desperdicio en investigación al no fomentar nuevos estudios sin revisiones sistemáticas de pruebas imparciales (evidencia) existentes y mediante la creación, actualización y difusión eficientes de las revisiones sistemáticas.

No debe haber nuevos estudios sin revisión sistemática de pruebas imparciales (evidencias) existentes

La metodología de las revisiones sistemáticas requiere preguntas de investigación predefinidas, criterios de inclusión, métodos de búsqueda, procedimientos de selección, evaluación de calidad, extracción y análisis de datos, sin excluir estudios relevantes sin dar explicación alguna y que los resultados de todos los estudios contribuyan a las conclusiones de la revisión^{21 22}. La formación científica básica para los investigadores debe incluir la comprensión de la necesidad de revisiones sistemáticas de pruebas imparciales (evidencias) existentes^21,23 y la capacidad de evaluar, interpretar y utilizar de forma crítica estas revisiones. Debido a motivos científicos, éticos y económicos, las actuales revisiones sistemáticas de alta calidad deben tratarse como componente esencial en la toma de decisiones sobre si la realización de más estudios está justificada, sobre el diseño de nuevos estudios y sobre la interpretación de los resultados de nuevos estudios^1-24.

La Figura 1 muestra el proceso de la investigación basada en la evidencia, desde la pregunta de investigación inicial hasta la decisión final de continuar utilizando un diseño de estudio óptimo. El proceso propuesto pretende dar apoyo a los investigadores, no oprimirles ni pretender que proporcionen todas las respuestas: un análisis sistemático es sólo una de las muchas consideraciones en el planteamiento de la pregunta de investigación. Los investigadores pueden recurrir a la experiencia clínica, innovación y serendipia -similar al amplio abanico de consideraciones durante el proceso de revisión editorial de una revista-²⁵.

Figura 1 Diagrama de flujo de la investigación basada en la evidencia. 

El número de revisiones sistemáticas publicadas ha aumentado pronunciadamente en los últimos años²⁶, por lo que (en principio) los investigadores de la mayoría de las áreas deberían ser capaces de identificar al menos una revisión relevante. Sin embargo, pese a que se disponga de revisiones sistemáticas, los investigadores aún se enfrentan a muchos retos. Por ejemplo, las revisiones sistemáticas identificadas pueden estar desactualizadas o ser de una calidad insuficiente, y necesitar por tanto un trabajo adicional (lo cual requiere habilidades pertinentes, tiempo y recursos) previo al estudio primario. Por otro lado, la falta de consideraciones y definiciones comunes en los estudios incluidos puede excluir una síntesis estadística de resultados y dificultar la integración de nuevos resultados.

El considerar estudios relevantes en curso en la preparación de revisiones sistemáticas y planificación de nuevos estudios plantea un reto más para la investigación basada en la evidencia. Aunque el registro de nuevos ensayos se ha convertido en norma²⁷, ha habido menos progreso en el registro de otro tipo de estudios.

Creación, actualización y difusión eficientes

Llevar a cabo revisiones sistemáticas consume recursos y tiempo, y muchos investigadores clínicos no están formados para hacerlo. La integración de las revisiones sistemáticas en el contexto investigador no sólo desafía a los investigadores a adquirir las habilidades necesarias sino también a asegurar que cualquier intento de acelerar los procesos subyacentes no perjudica la calidad. Esto requiere cambios en la formación curricular; colaboración estrecha entre investigadores y bibliotecarios, especialistas en información y expertos informáticos; e inversión centrada en la optimización y automatización de los procesos.

En los últimos años varias iniciativas han empezado a abordar el problema. Principalmente, una serie de artículos acerca de cómo evitar el desperdicio en investigación^28-34, llevó a la creación de la iniciativa REWARD (Reduce Waste and Reward Diligence [Reducción del Desperdicio y Recompensa de la Diligencia]; http://researchwaste.net/). También se han lanzado otras iniciativas importantes para preparar, actualizar, y difundir revisiones sistemáticas de forma más eficiente, como la Colaboración Cochrane³⁵. La comprensión de que muchas de las tareas implicadas en la preparación de una revisión sistemática podrían automatizarse dio lugar a que en 2015 se estableciera la Colaboración Internacional para la Automatización de Revisiones Sistemáticas. Se han desarrollado nuevas formas para preparar y actualizar revisiones sistemáticas, como las “revisiones sistemáticas vivas”^36-37. Se han utilizado metaanálisis acumulativos y otros métodos para identificar si se necesitan nuevas investigaciones^38-41. Existen nuevos softwares de fácil manejo (http://systematicreviewtools.com/) de especial interés para los investigadores que planeen llevar a cabo una revisión sistemática. Para evitar la duplicación de esfuerzos y asegurar que todas las revisiones se publican, ahora es posible registrar revisiones sistemáticas en PROSPERO⁴², y existe otro registro destinado a revisiones sistemáticas de estudios en animales (http://www.syrcle.nl/).

Responsabilidades de la investigación basada en la evidencia

Nuestra declaración de investigación basada en la evidencia establece las responsabilidades de todos aquellos involucrados en la investigación en salud (recuadro). Como se muestra en la Figura 1, la responsabilidad del investigador es la de planificar y llevar a cabo una nueva investigación estando al tanto de las investigaciones previas y en curso relevantes para esta nueva investigación propuesta. Resulta innecesario preparar una nueva revisión sistemática si ya existen revisiones válidas. Todos los investigadores deberían poder buscar, evaluar de forma crítica e interpretar revisiones sistemáticas en el contexto de resultados de nuevos estudios. Se puede externalizar la realización o actualización de una revisión sistemática, aunque se ha sugerido que todos los investigadores de la salud deberían empezar su formación preparando al menos una revisión sistemática para garantizar que poseen conocimientos suficientes²³.

Es crucial que, no sólo los investigadores, sino todos los actores clave en el proceso científico -como pacientes, financiadores y reguladores de la investigación, comités de ética y editoriales- reconozcan su responsabilidad en la investigación basada en la evidencia. El desperdicio en investigación y el daño innecesario a pacientes puede prevenirse concediendo la aprobación sólo a aquellas propuestas documentadas en una revisión sistemática actual. Exigir referencias a revisiones sistemáticas que sinteticen todos los estudios previos relevantes debe convertirse en un principio básico para todos aquellos que velen por el proceso investigador hasta su publicación.

Los investigadores y formadores con experiencia deben asegurarse de que a los nuevos investigadores se les enseña cómo llevar a cabo investigaciones basadas en la evidencia²³. Por su parte, los especialistas en información y los bibliotecarios desempeñan un papel decisivo en la enseñanza a estudiantes de búsquedas sistemáticas de revisiones sistemáticas, así como en la preparación y publicación de estudios acerca de formas mejoradas de llevar a cabo búsquedas bibliográficas.

Por último, pero no por ello menos importante, la investigación y la financiación suficientes de la automatización en la realización de revisiones sistemáticas son cruciales para alcanzar y preservar la investigación basada en la evidencia, debido a que el volumen creciente de bibliografía sanitaria y el aumento en la complejidad de las intervenciones estudiadas²⁶ hacen que sea imposible afrontar la carga de trabajo utilizando métodos manuales tradicionales de revisión.

Invitación a la acción

La tarea de identificar y abordar los retos de todas las partes interesadas sólo puede afrontarse con eficiencia a través de la colaboración internacional. La EBRNetwork ha preparado una hoja de ruta para las publicaciones (incluyendo una revisión sistemática sobre el estado actual y los efectos de la propia investigación basada en la evidencia) para concienciar acerca de los retos de los distintos grupos interesados (artículos de implicación) y para sugerir cómo lidiar con las tareas identificadas en la declaración de la investigación basada en la evidencia, o implícitas en esta, (artículos de guía). Para más información, consultar www.ebrnetwork.org.

DECLARACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN BASADA EN LA EVIDENCIA

Aventurarse en la investigación cuando ninguna revisión sistemática muestre que existe una incertidumbre genuina, especialmente cuando la investigación implica personas y animales, no es ético, carece de rigor científico y es un desperdicio. Los investigadores, financiadores, entidades reguladoras y comités de ética/juntas de revisión institucional de investigación, editoriales de investigación, instituciones/formadores de investigación, y especialistas de información a menudo no utilizan sistemáticamente investigaciones previas cuando se preparan para iniciar, financiar o publicar resultados de nuevos estudios.

A continuación se establecen las responsabilidades de las partes interesadas para cumplir con los siguientes objetivos de la investigación basada en la evidencia:

Objetivo 1: No realizar nuevos estudios sin suficientes revisiones sistemáticas de pruebas (evidencias) existentes que justifiquen nuevas investigaciones.

Investigadores:

Organismos de financiación:

Entidades reguladoras, incluyendo comités de ética de investigación/juntas de revisión institucional:

Editores y revisores:

Formadores:

Pacientes y consumidores:

Objetivo 2: Producción, actualización y accesibilidad eficientes de las revisiones sistemáticas.

Especialistas en revisiones sistemáticas:

Especialistas en información y bibliotecarios

Informáticos, programadores e ingenieros de inteligencia artificial:

Organismos de financiación:

Recomendaciones