Introducción

Muchos países de América Latina han experimentado recientemente importantes avances económicos y sociales^1,2 que conducen a una transición nutricional. Hay una disminución en el consumo de granos enteros, frutas y verduras, y un aumento en el consumo de productos procesados ricos en grasas y azúcares², acompañado de una prevalencia creciente de sobrepeso y estilos de vida sedentarios^3,4.

Los estudios en países desarrollados han observado que las dietas compuestas de pan blanco, dulces y otros alimentos procesados de baja calidad se asocian positivamente con el riesgo de sobrepeso en niños de 6 a 11 años^5,6. Un estudio previo que involucró a la Cohorte de Niños Escolares de Bogotá encontró una correlación positiva entre el sobrepeso infantil y un patrón dietético de refrigerio⁷.

Muchos estudios han examinado la asociación entre patrones dietéticos de baja calidad y sobrepeso. Sin embargo, los exámenes de la ingesta de alimentos utilizando métodos de clasificación que categorizan los alimentos según el tipo, la intensidad y el propósito del procesamiento ahora son críticos para informar la política de salud pública de nutrición, ya que el procesamiento de alimentos se vuelve cada vez más frecuente^2,8,9.

En un estudio realizado por Cornwell et al., cuyo objetivo fue determinar si los alimentos procesados y ultraprocesados que consumen los niños de 5 a 12 años están asociados con perfiles nutricionales de menor calidad que los alimentos menos procesados, clasificaron a los alimentos en tres categorías: (i) alimentos sin procesar y mínimamente procesados, (ii) ingredientes culinarios procesados y (iii) alimentos procesados y ultraprocesados, encontraron que los alimentos procesados y ultraprocesados generalmente tienen perfiles nutricionales poco saludables¹⁰.

En los últimos años^11-13, se han publicado algunos estudios realizados en Brasil, que utilizan métodos de clasificación de los alimentos según su grado de procesamiento, encontrando que el contenido de micronutrientes es menor en los alimentos ultraprocesados¹¹, y que la densidad energética y las grasas son elevadas en este tipo de alimentos^12,13. Además, Rauber et al. descubrieron que la ingesta de productos ultraprocesados podría utilizarse como un predictor de un mayor aumento en los niveles de colesterol total y colesterol LDL desde preescolar hasta la edad escolar¹⁴.

La categorización de los alimentos basada en las características del procesamiento es prometedora para comprender la influencia del procesamiento de alimentos en la calidad de la dieta de los niños. Por todo lo mencionado anteriormente, el objetivo de este estudio fue el de determinar la adecuación de la composición nutricional de alimentos procesados y ultraprocesados destinados a niños de 2 a 12 años de edad de acuerdo al Perfil de Alimentos de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) respecto a los nutrientes críticos que son aquellos que su consumo en exceso constituye un factor de riesgo para padecer enfermedades (sodio, azúcares, grasas totales, saturadas y trans) según lo declarado en el etiquetado nutricional de cada producto. Se utilizó la clasificación NOVA para alimentos procesados y ultraprocesados.

Material y métodos

Diseño: estudio observacional descriptivo de corte transverso. Se utilizó la clasificación NOVA de la OPS para discriminar entre alimentos sin procesar o mínimamente procesados, alimentos culinarios procesados y alimentos procesados y ultraprocesados. Se incluyeron en este estudio estos dos últimos. Los alimentos procesados son aquellos que se elaboran al agregar grasas, aceites, azúcares, sal y otros ingredientes culinarios a los alimentos mínimamente procesados, para hacerlos más duraderos y, por lo general, más sabrosos. Estos tipos de alimentos incluyen panes y quesos frescos; pescados, mariscos, carnes, salados, curados, frutas, leguminosas y verduras en conserva. En general se producen para consumirse como parte de comidas o platos. Los procesos incluyen enlatado y embotellado, fermentación y otros métodos de conservación como el salado, la conserva en salmuera o escabeche y el curado. En cuanto a los alimentos ultraprocesados numéricamente, la mayoría de los ingredientes son preservantes y otros aditivos, como estabilizadores, emulsificantes, solventes, aglutinantes, cohesionantes, aumentadores de volumen, endulzantes, resaltadores sensoriales, colorantes y saborizantes, y auxiliares para el procesamiento. Estos incluyen hojuelas fritas (como las de papa) y muchos otros tipos de productos de snack dulces, grasosos o salados; helados, chocolates y dulces o caramelos; papas fritas, hamburguesas y salchichas; nuggets o palitos de aves de corral o pescado; panes, bollos y galletas empaquetados; cereales endulzados para el desayuno; pastelitos, masas, pasteles, mezclas para pastel, tortas; barras energizantes; mermeladas y jaleas; margarinas; postres empaquetados; sopas enlatadas, embotelladas, deshidratadas o empaquetadas; salsas; extractos de carne y levadura; bebidas gaseosas y bebidas energizantes; bebidas azucaradas a base de leche, incluido el yogur para beber de fruta; bebidas y néctares de fruta; cerveza y vino sin alcohol; platos de carne, pescado, vegetales, pasta, queso o pizza ya preparados; leche “maternizada” para lactantes, preparaciones lácteas complementarias y otros productos para bebés; y productos “saludables” y “adelgazantes”, tales como sustitutos en polvo o “fortificados” de platos o de comidas.

El proceso de muestreo fue no probabilístico por conveniencia. Se analizaron datos del etiquetado nutricional de 113 productos alimenticios envasados (procesados y ultraprocesados) disponibles para venta a todo público en dos supermercados de Asunción - Paraguay, frecuentemente consumidos por la población infantil en base a las etiquetas de los mismos que contienen imágenes atractivas para ellos, premios sorpresa o publicidad en el envase y, además, que contaban con RSPA (Registro Sanitario de Producto Alimenticio). Se excluyeron suplementos nutricionales, infusiones como café, té o yerba mate o sus derivados, azúcar blanca o morena, edulcorantes artificiales (ya que se dificulta la cuantificación en los productos), cereales (arroz, trigo y sus derivados), granos (maíz), tubérculos (mandioca, papa o similar), aceites vegetales, frutas, hortalizas, carnes y legumbres, ya que estos alimentos sufren el mínimo procesamiento posible y son bajos en nutrientes críticos.

Para el cálculo de muestra, se utilizó como base el trabajo Quantifying associations of the dietary share of ultraprocessed foods with overall diet quality in First Nations peoples in the Canadian provinces of British Columbia, Alberta, Manitoba and Ontario¹⁵ cuyos autores encontraron un 53,9% del total de la dieta proveniente de alimentos procesados y ultraprocesados. Se estimó el tamaño de la muestra en 68 productos alimenticios y, con una probabilidad de pérdida del 10%, la muestra final mínima fue de 75 productos, utilizando la tabla para cálculo del tamaño de la muestra para estudios descriptivos.

Con la información obtenida de los productos relevados en góndolas de supermercados, se elaboró una tabla descriptiva de la composición nutricional en cuanto a los nutrientes críticos (sodio, azúcares, grasas totales, grasas saturadas y grasas trans). Se agruparon previamente en grupos de acuerdo a sus características de preparación y presentación del alimento. Los valores de los nutrientes se describieron por 100 gramos de porción comestible o gramos netos. En el caso de los líquidos la composición correspondió a 100 mililitros.

Los valores de los nutrientes se compararon al Perfil de nutrientes de la OPS¹⁶ según se detalla a continuación:

El presente estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad Autónoma de Asunción y se llevó a cabo con financiación propia. Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

Los datos se digitalizaron, procesaron y analizaron en una planilla electrónica de Microsoft Office Excel® 2016. Como los datos cuantitativos no tuvieron una distribución normal, se presentaron como mediana y mínimo y máximo por cada nutriente crítico para su posterior análisis y comparación con el Perfil de Nutrientes de la OPS.

Resultados

Se analizaron un total de 113 productos alimenticios de los cuales 11 (9,7%) fueron alimentos procesados y 61 ultraprocesados (90,3%). Cabe destacar que, según lo establecido por la OPS, la oferta de alimentos ultraprocesados fue más alta que los procesados en cuanto a lo ofrecido a la población infantil basándonos en las características que éstos debían tener para ser incluidos en el estudio. Sólo una categoría correspondió a procesados que fue la de "Cereales" que incluye a todos aquellos alimentos hechos a base de harina ya sea blanca o integral. Las demás categorías correspondieron a ultraprocesados que fueron agrupadas según las características de procesamiento y tipo de alimento. Éstas fueron: "Bebidas, dulces, lácteos y derivados, alimentos congelados, golosinas, cereales para desayuno, snacks, deshidratados e instantáneos, embutidos y hamburguesas".

Discusión

Para la realización de este estudio, hemos utilizado la clasificación de los productos alimenticios basada en los criterios del Modelo del Perfil de Nutrientes de la OPS¹⁶. Basándonos en la primicia de que la alimentación de los niños debe ser adecuada en cantidad y calidad en vista a que esta etapa es crucial para el crecimiento y la formación de hábitos alimentarios que durarán toda su vida, hemos decidido evaluar los alimentos procesados y ultraprocesados destinados a esta población, haciendo énfasis en los nutrientes críticos.

En cuanto a los alimentos procesados, hemos encontrado que en la categoría de "Cereales" los azúcares sobrepasaron lo establecido por la OPS y que en los alimentos ultraprocesados ocurre lo mismo en seis de nueve categorías representando más del 10% del VCT. Esto es particularmente preocupante dado que varios estudios han relacionado el alto consumo de azúcar agregada en la primera infancia con una mayor preferencia por alimentos y bebidas dulces, caries dental y exceso de peso en la mitad de la infancia y un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, resistencia a la insulina, diabetes tipo 2 y obesidad más adelante en la vida¹⁷.

Respecto a la cantidad de sodio, en los alimentos procesados se vio una razón sodio/kcal mayor a uno en la categoría de cereales, que fue la única categoría dentro de este tipo de alimentos, mientras que, en los ultraprocesados, esta razón fue mayor en las categorías de lácteos y derivados, congelados, snacks y embutidos y hamburguesas. Considerando que en total este estudio evaluó diez categorías de alimentos, el 50% (5 categorías) presentó niveles elevados de sodio, cantidad que supera a lo encontrado por D. Elliott y J. Conlon, quienes encontraron un 20% de alimentos envasados para bebés (n=186) y niños (n=354) con este mismo resultado¹⁸, lo cual nos hace pensar que debe haber un control constante de este nutriente crítico en los alimentos destinados a esta población. En este sentido, la hipertensión es un factor de riesgo bien conocido de enfermedad cardíaca y accidente cerebrovascular, que en conjunto representan más muertes cada año que cualquier otra causa importante de muerte. Aunque la hipertensión en niños y adolescentes es menos común que en adultos, la evidencia sugiere que los niveles más altos de presión arterial (PA) en la infancia se asocian con niveles más altos de PA más adelante en la vida. Investigaciones anteriores han demostrado una relación lineal, dependiente de la dosis, entre la ingesta de sodio y la PA en adultos y que la ingesta de sodio está asociada con la PA en niños¹⁸.

Por otro lado, la cantidad de grasas totales y grasas saturadas fue excesiva en la categoría de lácteos y derivados, golosinas, embutidos y en los snacks las grasas totales fueron excesivas; todas estas categorías correspondientes a los alimentos ultraprocesados. Los ácidos grasos saturados en la dieta están fuertemente correlacionados con los niveles de colesterol de lipoproteína total y de baja densidad (LDL) en adultos, ambos marcadores bien establecidos de enfermedad cardiovascular (ECV). Se ha demostrado que la ingesta reducida de grasas saturadas se asocia con una reducción significativa en el riesgo de ECV, particularmente cuando se reemplaza por ácidos grasos poliinsaturados. Aunque las enfermedades cardiovasculares y coronarias generalmente se presentan más tarde en la vida, las lesiones ateroscleróticas en la aorta y las arterias coronarias pueden comenzar a aparecer en la infancia y se asocian positivamente con dislipidemia y otros factores de riesgo de ECV. El colesterol total y LDL elevado en la infancia, a su vez, se asocia con un aumento en los factores de riesgo de ECV en la edad adulta, incluido el engrosamiento de la íntima-media de la arteria carótida, un marcador de aterosclerosis subclínica y predictor de futuros problemas cardiovasculares¹⁹.

Si el objetivo es prevenir enfermedades y mejorar el bienestar, el mejor asesoramiento nutricional sobre productos ultraprocesados, independientemente de sus perfiles nutricionales, es evitarlos o al menos minimizar su consumo. Este enfoque implica una revisión sistemática y directrices dietéticas autorizadas y guías gráficas para lo que respecta a la dieta, nutrición y salud.

Pese a que Paraguay cuenta con sus propias Guías Alimentarias, en ellas no se contempla recomendaciones sobre este tipo de alimentos. En una próxima revisión se podría incluir dichas recomendaciones de evitar o disminuir su consumo como se da en el caso de las Guías Dietéticas de Brasil. No obstante, recientemente la Dirección de Vigilancia de Enfermedades no Transmisibles ha lanzado una gacetilla haciendo referencia a estos productos²⁰.

Por otro lado, aunque existen controversias sobre cómo se debe presentar el etiquetado nutricional, esto es el punto más visible de la información de un alimento y constituye uno de los pilares básicos en los que se apoya su comercialización, debe contener toda la información necesaria de su composición nutricional, así como la información sobre los macronutrientes y los nutrientes críticos. También, es una herramienta para que los padres o encargados de la alimentación de los niños tomen decisiones respecto a su alimentación, para conservar la salud y prevenir enfermedades^21,22.

Finalmente, podemos decir que en cuanto educación alimentaria en edad escolar se refiere, es de suma importancia que en los centros educativos los niños puedan acceder a información sobre alimentación saludable y que los profesionales del área de nutrición, tienen un gran compromiso en este sentido.

Cabe resaltar que el presente estudio es un trabajo de investigación netamente exploratorio. Si bien en Paraguay ya hemos realizado un estudio sobre alimentos procesados y ultraprocesados y su adecuación al perfil de la OPS en cuanto a nutrientes críticos en donde pudimos corroborar que tanto en una u otra clasificación existe al menos una categoría con un nutriente crítico que sobrepasa el límite establecido, el mismo se ha hecho en alimentos ofrecidos a la población adulta²³. Por esta razón y en vista a que la población infantil es una de las más vulnerables, se optó por seguir la misma metodología, pero en alimentos que consumen frecuentemente los niños. Al utilizar este tipo de análisis y metodología se puede decir que una limitación del estudio es la falta de inclusión de más productos de este tipo para poder afirmar con certeza que es representativo. No obstante, podemos resaltar que es uno de los pocos estudios que utilizan la clasificación NOVA de la OPS para evaluar lo antes mencionado y que esto podría impulsar a la realización de estudios similares y/o colaborativos multicéntricos que permitan obtener una visión más global de la situación referida aquí.

Conclusiones

Tanto los alimentos procesados como ultraprocesados destinados a la población infantil analizados en este estudio, tienen como mínimo un nutriente crítico fuera del límite establecido por la OPS. Estos resultados resaltan la necesidad de un etiquetado que haga referencia a la cantidad de nutrientes críticos en este tipo de alimentos y educación alimentaria respecto a los efectos que podrían tener su consumo en exceso.