Análisis enfermero de la presencia de la Técnica del Ojal en las unidades de hemodiálisis españolas

Nursing analysis of the presence of the Buttonhole Technique in Spanish haemodialysis units

 

 

Julián González Molina¹, Trinidad Momblanch Amoros¹, Carmen Moreno Aliaga¹, Antonio Sanz Escriba¹, Laura Navarro Daudén¹, Anna Martí i Monros¹, Amparo Muñoz Izquierdo²

Enfermera/o servicio Nefrología¹ y Endocrinología². Consorcio Hospital General Universitario de Valencia

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

El uso de la Técnica Buttonhole o Técnica del Ojal como abordaje para la punción del acceso vascular en Unidades de Hemodiálisis en España, está siendo lento e inferior a su implantación en otros países europeos. Nuestra experiencia con la técnica del ojal tanto en la potenciación del auto-cuidado en pacientes en hemodiálisis domiciliaria y en centro, como en el rescate de fístulas arterio-venosas difíciles, ha sido altamente positiva, tanto en pacientes como en profesionales.
Los objetivos de nuestro estudio se basan en:
• Conocer el grado de presencia de la técnica del ojal para punción del acceso vascular en las unidades de hemodiálisis españolas.
• Identificar los elementos relacionados con su escasa presencia.
• Proponer estrategias enfermeras para aumentar su presencia.
Se trata de un estudio descriptivo transversal. La población estudiada son las unidades de hemodiálisis españolas.
Para desarrollar el estudio se creó un cuestionario semi-cerrado (se enviaron a 436 unidades de hemodiálisis, y se obtuvo 135 respuestas: tasa de respuesta > 31 % de las enviadas, lo que valida las mismas).
El análisis de los datos se realizó con el programa estadístico SPSS 17.0. Se analizaron las frecuencias relativas de las variables cualitativas estudiadas, así como las frecuencias absolutas, de las variables con una población inferior a 10 casos.
Tras los resultados obtenidos podemos concluir, que existe una gran diferencia entre las unidades de hemodiálisis españolas que dicen conocer la técnica y las que la utilizan, esto nos hace pensar que el conocimiento podría etiquetarse como "por referencias" pero no en profundidad; que el conocimiento de la técnica es teórico pero no lo suficiente para su implementación; que a pesar de ser una técnica de enfermería, su utilización está parcialmente condicionada por la opinión y/o conocimiento que de la misma tienen los nefrólogos; por último afirmar, que para aumentar la utilizac ión de la técnica del ojal, sería necesario programar talleres prácticos sobre la misma y abordar los problemas logísticos.

Palabras clave: Punción acceso vascular; Fístula arterio-venosa; Técnica Buttonhole / Técnica del Ojal.

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ABSTRACT

The use of the Buttonhole Technique for vascular access puncture in haemodialysis units in Spain is lower and its implementation is slower than in other European countries. Our experience with the buttonhole technique both in promoting self-care of home haemodialysis patients and patients who receive haemodialysis at the unit, and in the rescue of difficult arteriovenous fistulae, has been very positive, both for patients and professionals.
The objectives of our study are based on:
• Determining the degree of presence of the buttonhole technique for vascular access puncture in Spanish haemodialysis units.
• Identifying the elements related to its limited presence.
• Proposing nursing strategies to increase its presence.
This is a transversal descriptive study. The population studied was comprised of the Spanish haemodialysis units.
To carry out the study a semi-closed questionnaire was drawn up (which was sent to 436 haemodialysis units, obtaining 135 responses: response rate > 31 % of the questionnaires sent, which validates them).
Data analysis was carried out using the SPSS 17.0 statistical programme. The relative frequencies of the qualitative variables studied were analysed, as well as the absolute frequencies of the variables with a population of less than 10 cases.
Following the results obtained, we can conclude that there is a great difference between the Spanish haemodialysis units that claim to be familiar with the technique and those that use it. This suggests to us that the knowledge could be labelled as "by reference" and not in-depth knowledge; that the knowledge of the technique is theoretical but not sufficient for implementation; that although it is a nursing technique, its use is partially conditioned by nephrologists´ opinion and/or knowledge of it; finally, in order to increase the use of the buttonhole technique, practical workshops on the technique would have to be planned, and the logistical problems would have to be addressed.

key words: Vascular access puncture; Arteriovenous fistula; Buttonhole Technique.

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Introducción

Los primeros artículos que hacen referencia a la técnica del ojal, fueron publicados por el Dr. Twardowski y sus colegas¹ como parte de una revisión de experiencias con fístulas arteriovenosas (FAVI). Se describió con más detalle en 1992, llamándose en principio "costant-site". En dichos artículos explican la utilización de dicha técnica por primera vez en un paciente con acceso vascular (AV) limitado, por lo que la inserción en un lugar constante era de alguna forma necesaria. Las observaciones obtenidas con esta experiencia fueron la disminución del dolor asociado a la punción, la reducción en el tiempo necesario para la inserción de las agujas y el notable descenso de las complicaciones.

En 1984, Kronung presentó un análisis de las consecuencias de las simples o múltiples punciones de una FAVI y la mejor técnica para evitar su daño³. Encontró que cada punción causa elongación de la pared frontal de la fístula debido al desplazamiento de tejido y el llenado del hueco con un trombo tras la retirada de la aguja.

De acuerdo con Kronung, las consecuencias de la punción repetida dependen directamente de la técnica de punción usada. Si las punciones se repiten en un área circunscrita (técnica del área de punción) se desarrollan en dichas áreas dilataciones aneurismáticas y estenosis en las áreas adyacentes. Estas lesiones tienden a progresar debido a la distribución de presiones y velocidad (según la ley hidrodinámica de Bernoulli). Opuestamente, si las punciones se distribuyen equitativamente a lo largo de toda la longitud de la fístula (Técnica de escalera) aparecen pequeñas dilataciones en la longitud de la fístula pero sin formación de aneurismas.

 

Sin embargo, se ha demostrado que la mejor técnica es la repetición de la punción en el mismo lugar porque no causa dilataciones ni estenosis. Kronung cambio el nombre del método y lo llamó "Buttonhole" (Punción en ojal).

Los tres tipos de localizar la punción y su morfología consecuente.

El primer paciente en el que se probó la técnica del Ojal (TDO) seguía usando la fístula original 20 años después, lo que demuestra la utilidad de esta técnica a largo plazo.

Existe la creencia de que la TDO es sólo para pacientes con accesos vasculares de longitud limitada o para la población en hemodiálisis domiciliaria y no para ser utilizado en el entorno hospitalario, sin embargo, podemos afirmar que disponer de un acceso vascular fácil y seguro que no presente demasiados problemas ni complicaciones, es de una gran utilidad, no sólo para la población en hemodiálisis domiciliaria, sino también para aquellos pacientes cuyo entorno es el ámbito hospitalario⁴.

 

En 2005, un enfermero belga, Tony Goovaerts, presentó un informe ultrasonográfico sobre la afectación de los vasos utilizados con esta técnica y el Dr. Toma de Japón presentó una sección de un ojal de un paciente fallecido; en ninguno de los informes se observó la formación de aneurismas con la técnica del ojal^5-6.

Sección de un ojal presentada por el Dr. Toma en el año 2005

El uso de la Técnica Buttonhole o Técnica del Ojal como abordaje para la punción del Acceso Vascular (AV) en Unidades de Hemodiálisis en España (UHD/E), está siendo lento e inferior a su implantación en otros países europeos. Basamos esta afirmación en la reciente publicación de algunas guías de manejo y cuidado del AV ^7-8-9 en las que se recomienda la TDO como primera opción, y en el número de trabajos científicos presentados en congresos nacionales y europeos en los que se menciona la TDO^{19-11-12-13-14-15}.

Nuestra experiencia con la TDO tanto en la potenciación del auto-cuidado en pacientes en hemodiálisis domiciliaria y en centro, como en el rescate de Fístula Arterio-Venosas (FAVI) difíciles, ha sido, aunque no muy larga (dos años), si altamente positiva con resultados altamente satisfactorios en pacientes y profesionales, siendo esto lo que nos motiva a contribuir al desarrollo de la mencionada técnica.

 

Objetivos

Dado que nuestras hipótesis de trabajo son la escasa penetración y el impacto positivo de la TDO en la supervivencia de las FAVI y en el desarrollo de los auto-cuidados, los objetivos que nos plantemos para el presente trabajo fueron:

• Conocer el grado de presencia de la TDO para punción del AV en las UHD/E.
• Identificar los elementos relacionados con su escasa presencia.
• Proponer estrategias enfermeras para aumentar su presencia.

 

Material y método

Después de analizar las diferentes opciones se plantea la realización de un estudio descriptivo transversal. Siguiendo las recomendaciones encontradas en la literatura¹⁶ se decide recoger la información utilizando un cuestionario semi-cerrado (Anexo 1), que ha sido elaborado y validado para este estudio. La población estudiada son UHD/E (fuente base de datos Sociedad Española de Enfermería Nefrológica SEDEN). En cumplimiento de la Legislación actual¹⁷, según la cual la SEDEN no nos podía facilitar los correos electrónicos de los destinatarios, la encuesta se envió por correo postal constando como dirección "Supervisora Unidad Hemodiálisis Hospital XXX".

 

 

Como puede verse en la encuesta, se solicitaba que un profesional de enfermería (supervisora de hemodiálisis ó en quien delegase) describiera la situación de la Unidad en relación a la TDO.

Así mismo, y para facilitar el envío de las respuestas, se incluyo un sobre con dirección y franqueo para su devolución y un n^o de fax y dirección de correo electrónico.

Se envió a 436 UHD/E, y se obtuvo 135 respuestas (Tabla 1): tasa de respuesta > 31 % de las enviadas, lo que valida las mismas.

 

El análisis de los datos se ha realizado con el programa estadístico SPSS 17.0. Se han analizado las frecuencias relativas de las variables cualitativas estudiadas, así como las frecuencias absolutas, de las variables con una población inferior a 10 casos.

Se revisan también los trabajos presentados a los congresos de la SEDEN y la EDTNA/ERCA entre los años 2009-2011 evidenciando que la presencia de la TDO es prácticamente inexistente en la SEDEN.

 

Resultados

De las 135 respuestas obtenidas los resultados fueron los siguientes:

1. El alto porcentaje que afirma conocer la TDO . . . . . . . . . . . . (90,4%) pero su poca utilización: (6.7%)

2. El alto porcentaje que afirma NO utilizar la TDO en su unidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (93,3%)

3. El no existir diferencias significativas entre las distintas unidades de hemodiálisis.

4. Los pacientes para los que se cree que está indicada la TDO son: (tabla 2)

4.1. Para todos los pacientes . . . . . . . . . . (26,7%)

4.2. Pacientes domiciliarios con autopunción . . .(15,1%)

4.3. Pacientes con FAVI difíciles . . . . . . . (14,1%)

5. Los motivos principales que justifican la NO utilización de la TDO son: (tabla 3)

5.1. No habérselo planteado . . . . . . . . . . (29,4%)

5.2. Problemas logísticos . . . . . . . . . . . . . (10,3%)

5.3. No saber cómo hacerlo . . . . . . . . . . . . (7,9%)

 

 

Destacamos que de las 135 respuestas obtenidas (62) el 45´9% corresponden a Hospitales Públicos. (Fig. I y II)

 

 

Discusión

Tras la recogida de los datos anteriormente citados podemos establecer:

La gran diferencia existente entre el conocimiento de la TDO (Tabla 4) y la utilización de la misma (Tabla 5) está basada, en principio, en un conocimiento, que podríamos etiquetar como "por referencias" pero no en profundidad, teniendo esto concordancia con que el mayor motivo para su NO utilización sea el "no saber cómo hacerla" (Tabla 3).

 

 

Es relevante destacar que los resultados obtenidos en la Tabla 2 (indicaciones de la técnica) se correlacionan con las indicaciones de la bibliografía, lo que de nuevo nos reafirma en que el conocimiento que se tiene de la misma es teórico.

 

Conclusiones

1^a El conocimiento, en las unidades de hemodiálisis, de la TDO es principalmente teórico, lo que implica que NO es suficiente para su presencia.

2^a A pesar de ser una técnica de enfermería, su utilización está parcialmente condicionada por la opinión y/o conocimiento que de la misma tienen los nefrólogos.

3^a Para aumentar la utilización de la TDO sería necesario programar talleres prácticos sobre la misma y abordar los problemas logísticos.

 

Bibliografía

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Dirección para correspondencia:
Anna Martí Monros
Servicio de Nefrología,
Hosp. Gral. Universitario de Valencia
Avenida Tres Cruces, 2. 46014 Valencia
E-mail: anna.marti.monros@gmail.com

Recibido: 20 Febrero 2013
Revisado: 1 Marzo 2013
Modificado: 24 Abril 2013
Aceptado: 28 Abril 2013