COMUNICACIONES POSTERS - HEMODIÁLISIS

 

¿Qué sabemos de la seguridad del paciente en hemodiálisis?

 

 

Eva Cerdán Urrutia, María del Cielo Mena Mayayo, Laura Catalán Beloqui

Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona. España

 

 

Introducción:

En el año 2005 se realizó en España el Estudio Nacional sobre los Eventos Adversos ligados a la hospitalización (ENEAS), en el cual se concluyó que un 8,9% de los pacientes que ingresan en nuestros hospitales sufre algún evento adverso (EA). Uno de los puntos más importantes que se recogen en el estudio es que el 42.8% de esos EA son evitables.

Los servicios de diálisis no están exentos de riesgos asociados al propio tratamiento con hemodiálisis, ya que son áreas de alto riesgo en relación al control y prevención de la infección, por el riesgo potencial relacionado con virus transmitidos por sangre, organismos resistentes a los antibióticos, uso de catéteres y fístulas arteriovenosas y por las características propias de estos pacientes (edad avanzada, inmunocomprometidos, desnutrición, etc).

Objetivos:

Valorar qué saben los profesionales de una unidad de hemodiálisis sobre seguridad del paciente, cómo identifican ellos los EA más habituales y cómo creen que se podrían evitar. Finalmente, incentivar la cultura de seguridad de los pacientes entre los profesionales para mejorar la calidad asistencial.

Material y métodos:

El estudio se realiza en una unidad que cuenta con 132 pacientes en programa de hemodiálisis ambulatoria y con un total de 56 profesionales entre médicos, enfermeras, auxiliares y celadores. Se diseña una encuesta que se pasa a todo el personal de la unidad, estructurada en tres partes: - valoración de conocimientos sobre seguridad del paciente - identificación de los EA más frecuentes - formación, información y comunicación de EA.

Resultados:

Al analizar los resultados obtenidos en la primera parte de la encuesta se observa que las preguntas que hacen referencia a conceptos teóricos de la seguridad del paciente, son las que menos nivel de conocimientos reflejan (66%-79%). Por ello se plantea la colocación de carteles recordatorios sobre la correcta higiene de manos, guía de abreviaturas para la prescripción de medicamentos y los 5 correctos en la administración de medicamentos.

En cuanto a los EA considerados como más frecuentes en esta unidad están los calambres e hipotensión (87%) y coagulación del sistema (71%). Llama la atención que la mayoría de los encuestados (entre el 70%-100% y dependiendo del EA), consideran que las causas humanas son las principales de estos EA. Además al 100% de los encuestados, les gustaría saber más sobre seguridad del paciente y recibir formación y/o información sobre el tema.

Más de la mitad perciben que la cultura de seguridad existe en la unidad, pero que no se valora lo suficiente. El 82 % notificaría un evento adverso cometido o presenciado, pero desconocen si existe algún sistema para hacerlo tanto en la unidad como en el centro hospitalario al que pertenece.

Conclusiones:

Por ello se considera necesaria una charla informativa sobre "Seguridad del Paciente" para que el personal adquiera conocimientos y esté más motivado a aplicar medidas orientadas a mejorar la seguridad del paciente en esta unidad de hemodiálisis.