Introducción

Existe una alta prevalencia de desnutrición en pacientes con insuficiencia renal, sobre todo al inicio de diálisis, con repercusión en la morbimortalidad, e implica aumento de ingresos hospitalarios, estancia media, número de infecciones y mortalidad fundamentalmente por causas cardiovasculares.

La mortalidad cardiovascular se relaciona con la alta prevalencia de factores de riesgo, sumado al efecto nocivo de la reacción inflamatoria subyacente en el endotelio, que comporta ateromatosis acelerada y al que se ha nombrado como MIA (malnutrición, inflamación, ateromatosis)^1,2. La biocompatibilidad del sistema de diálisis se relaciona con la inflamación sistémica, esto sumado a los procesos intercurrentes como infecciones agudas y/o crónicas, comportan un estado catabólico mantenido que favorece la desnutrición^3,4.

Los factores determinantes de la desnutrición se observan en la enfermedad renal crónica; como la anorexia, trastornos digestivos, comorbilidad asociada, alteraciones hormonales, acidosis metabólica, entorno urémico, dietas no controladas o la disminución de la ingesta, que es probablemente la más importante⁵. Diferentes estudios observan signos de desnutrición en pacientes de hemodiálisis y van de 23-76%^6,7. El estudio DOPPS⁸ que se realizó en siete países (Estados unidos, Japón, Francia, Alemania, Reino unido, Italia y España), encontró desnutrición moderada-severa en 18,9% según la VGS (valoración global subjetiva)⁹.

Una forma de prevenir la malnutrición es identificar aquellos pacientes que se encuentran con riesgo nutricional, por este motivo planteamos un estudio cuyo objetivo es evaluar el estado nutricional de los pacientes de diálisis en nuestra unidad y determinar los factores asociados. Como objetivo secundario se analizó el estado de nutrición en función de las técnicas de hemodiálisis.

Material y Método

Estudio descriptivo observacional de corte transversal, realizado el segundo trimestre del 2015, en la unidad de diálisis de un hospital comarcal. La población diana fueron los 44 pacientes en programa de hemodiálisis, seleccionando como población de estudio los que llevaban al menos un mes de tratamiento y mayores de 18 años, que aceptaron participar y firmaron el consentimiento informado. Se excluyeron los pacientes hospitalizados en el momento del estudio y aquellos con patología psiquiátrica o incapacidad para responder el cuestionario.

El estado de inflamación-malnutrición se evaluó mediante el test MIS¹⁰ (Score Malnutrición Inflamación) con una puntuación de 0-30¹¹, además si era = ó <10. El grado de desnutrición se evaluó mediante el instrumento VGS¹².

Como variables secundarias se registraron: edad, sexo, I. de Charlson¹³ técnica de diálisis (Hemodiafiltración en línea (HDF) y hemodiálisis convencional (HD)), IMC, tiempo de diálisis, albúmina, creatinina, PCR, colesterol y transferrina sérica. Los datos se obtuvieron de la historia clínica electrónica.

Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS19, las variables cualitativas se expresaron como frecuencias y porcentajes, las cuantitativas mediante media, mediana y sus rangos. Para el análisis bivariable, se utilizaron los test de X², t de student o Rho de Spearman según correspondía, se evaluaron los OR e IC al 95%, se consideró significativo una p<0,05.

Se pidió consentimiento informado a los participantes, los datos se trataron de forma confidencial y el proyecto fue aprobado por el comité de investigación del centro.

Resultados

Se analizaron 35 pacientes, 34,3% eran mujeres y 65,7% hombres. El 77,1% realizaban HD y 22,9% HDF. Las características generales de los pacientes se pueden ver en la Tabla 1.

Tabla 1 Características generales de la población en estudio. 

Las características de los pacientes según las diferentes técnicas de diálisis se observan en la Tabla 2.

Tabla 2 Características de los pacientes en diálisis según técnica. 

Respecto a la comparación de pacientes según la técnica de diálisis realizada resultó estadísticamente significativa la Edad (74,1 años en HD y 64,5 años en diálisis HDF, p= 0,04) y también el I.Charlson (6,9 vs 4,7 p= 0,001), no hubo relación estadísticamente significativa con el IMC, ni el tiempo en hemodiálisis.

La valoración con el test VGS se observa en el gráfico 1.

Gráfico1 Resultados del test VGS en los paciente de diálisis. 

El grupo con riesgo de desnutrición o desnutrición moderada y desnutrición severa se consideró como uno solo.

Existe relación entre el riesgo alto de desnutrición según la VGS y la técnica de HD (RP 1,48, IC95%: 1,08 a 2,04 ; p= 0,032;) siendo la diálisis convencional la de referencia, mas no con el sexo (OR 1,92; IC95% 0,4 -9,1; p= 0,4).

Respecto a la relación del estado nutricional de los pacientes, medido por la VGS, con los otros factores analizados en el el estudio, resultaron significativos el IMC (28,54 en bien nutridos y el 24,4 en los que tenían riesgo de desnutrición; p=0,023), creatinina (8,54 vs. 5,77; p=0,001), colesterol (145,96 vs. 120,00; p=0,021) y PCR (4,37 vs. 13,5; p=0,013). No hubo relación significativa con la edad, tiempo en hemodiálisis, índice de Charlson, transferrina ni albúmina. (Tabla 3).

Tabla 3 Relación entre las variables analizadas y la VGS. 

Mediante el test MIS se obtuvo una media de 9.83 (IC95% 8,3 -11,3, DS 4.27), el 45,8% presentaba una puntuación =10. (Gráfico 2).

Gráfico 2 Resultados del test MIS en los pacientes en diálisis. 

No se observa relación entre el riesgo de desnutrición según el test MIS con la técnica de diálisis (OR 0,11; IC95% 0,01 - 1,06; p= 0,059) y con el sexo (IC95% 0,8-18,23; OR 3,9; p: 0,15), las demás relaciones se observan en la tabla 4 y tabla 5.

Tabla 4 Relación entre las variables analizadas y el MIS ≥ 10 (categórico). 

Tabla 5 Relación entre las variables y el MIS 0-30. 

Discusión y conclusiones

Nuestra muestra de estudio tiene una edad media (72 años), que se corresponde a la media nacional de pacientes en HD¹⁴, tienen un tiempo en HD de casi 4 años, alta comorbilidad y sobrepeso.

Según el test de VGS y MIS existe una alta prevalencia de pacientes con riesgo de desnutrición y/o desnutridos en nuestro centro, que se corresponde con los trabajos de Carrascal S y cols¹⁵ y Cansino y cols dónde presentan una prevalencia entre el 20-50% de malnutrición proteico-calórica e inflamación¹⁶.

Hemos observado que los test VGS y MIS se correlacionan bien con el IMC y el I. Charlson, mostrando que a mayor comorbilidad es mayor el riesgo de desnutrición, y que un mejor estado nutricional se relaciona con un IMC mayor. No existe relación con el tiempo en hemodiálisis y la edad.

Las herramientas MIS y VGS se correlacionan bien con los parámetros bioquímicos de desnutrición, la VGS con la creatinina, colesterol y PCR, y el test MIS con la creatinina y PCR, y claramente tendencia a tener valores inferiores en colesterol y transferrina. Sin embargo ninguno de los dos con la albúmina.

Según estudios previos los valores altos de creatinina, colesterol, transferrina¹⁷ y albúmina se correlacionan con una mejor ingesta; en nuestro estudio es claramente significativo el valor de creatinina, sin embargo el de albúmina no ha variado, lo que puede reflejar que en ocasiones la albúmina no sea un marcador fiable^18,19 y otros como la prealbúmina tengan una mejor correlación²⁰.

Los pacientes en HDF tienen un 0% de desnutrición, siendo estadísticamente significativo, lo cual es muy alentador. La técnica HDF se ha asociado a menor inflamación, eliminación más eficiente de las toxinas urémicas, una incidencia menor de eventos cardiovasculares²¹ y reducción de la mortalidad en comparación con la HD²², sobre todo en pacientes ancianos, no diabéticos y con mayor comorbilidad. Sin embargo en metaanálisis recientes no queda una clara evidencia de que la técnica on-line mejore el pronóstico de los pacientes^23-25. En nuestro estudio los pacientes en HDF eran pocos, más jóvenes, clínicamente estables y con menor comorbilidad, lo cual puede inducir un sesgo considerable, por lo que es necesario realizar estudios con un mayor número de pacientes y con grupos más comparables.

La mayoría de las guías recomiendan la realización de encuestas dietéticas periódicas en los pacientes de diálisis, ya que el deterioro del estado nutricional es indicativo de intervención terapéutica^26,27. En nuestro hospital se realiza una vez iniciado el tratamiento de diálisis y en el programa de crónicos solo en casos que se detectan alteraciones, como podría ser un mal cumplimento de la dieta prescrita.

Dado que el número de pacientes que tenemos en riesgo de desnutrición es alto, sería preciso instaurar un seguimiento de los aspectos nutricionales y realizar una intervención personalizada para intentar revertir la situación actual.