Introducción

Predominio e importancia del cumplimiento terapéutico en el paciente renal en programa de hemodiálisis (HD).

Los pacientes en HD soportan una situación de enfermedad generalmente durante largo periodo de tiempo, por lo que resulta más difícil el cumplimiento de las diferentes medidas terapéuticas¹.

El hecho de que estos pacientes sean crónicos y generalmente polimedicados, genera numerosas dificultades para cumplir correctamente los tratamientos prescritos, por esta razón es fundamental fomentar la motivación y control de estos enfermos para que se cumpla mejor su régimen terapéutico². Suelen ser pacientes con un mal cumplimiento terapéutico por una falta de información y/o comprensión sobre el tratamiento farmacológico, por la cronicidad y la pluripatología que favorece la desmotivación del paciente y también, por el hecho que se da en estos pacientes, de incumplir el tratamiento cuando se encuentran controlados y creen estar mejor³.

Las investigaciones de Cvengros, Chrisstensen y Lawton⁴ en 2004 ponen de manifiesto que la escasa adherencia al tratamiento constituye un problema ampliamente extendido en los pacientes con ERC, lo que puede generar graves consecuencias para el paciente como la malnutrición, neuropatías, enfermedad en los huesos, fallo cardíaco e incluso la muerte. Por otra parte la escasa adhesión al régimen terapéutico compromete gravemente su efectividad, disminuye la percepción de bienestar de los pacientes y puede generar costos adicionales al sistema de salud, por ello, las intervenciones deben ir encaminadas a mejorar esta situación y a hacer un importante aporte a nivel de prevención secundaria y terciaria⁵.

La adherencia a la terapia de HD tiene impacto directo en la supervivencia y, además, previene descompensaciones agudas entre las sesiones de HD⁶. El tratamiento integral de estos pacientes requiere el control adecuado en la ingesta de líquidos, dieta y medicación⁷. La ganancia excesiva de peso interdiálisis (inter HD) constituye un factor de riesgo para el incremento de la presión arterial⁸. El comportamiento de no adhesión en el paciente renal se manifiesta de diversas maneras: incumplimiento de la dieta; ingesta de medicamentos y restricción de líquidos y, faltar a las sesiones de HD. Estimar estos criterios de no adhesión implica ciertas dificultades metodológicas, pero, según la bibliografía, los más utilizados son la ganancia de peso inter HD para evaluar el cumplimiento en la restricción de líquidos⁹, el cumplimiento de la dieta y la medicación es estimado por niveles de potasio y fósforo en suero prediálisis (pre HD) y el cumplimiento de las sesiones de HD¹⁰.

Las investigaciones realizadas han identificado algunas variables que se relacionan con la escasa adherencia: edad avanzada; consumo del tabaco; bajo nivel educativo; depresión y baja percepción del daño; efectos secundarios de los medicamentos; creencias y actitudes del paciente con respecto a la salud; instrucciones poco claras; fallo en la comunicación médico-paciente; complejidad del régimen terapéutico; escasa comprensión de la razón de las terapias y dificultades socioeconómicas¹¹.

Uno de los principales problemas que encontramos los profesionales de enfermería que cuidamos del enfermo renal crónico son las dificultades que éstos tienen para cuidarse a sí mismos¹², favoreciendo así el incumplimiento terapéutico.

Teorías explicativas para mejorar la adherencia de los pacientes a las recomendaciones terapéuticas.

Teniendo especial atención en la relación del profesional sanitario con el paciente para mejorar la adherencia terapéutica, lleva a reflexionar sobre la importancia de la existencia de un momento y lugar determinado en la unidad de HD donde los profesionales de enfermería podamos afianzar esa relación y se facilite la comunicación enfermera-paciente, de forma que podamos tener en cuenta todas las variables que nos van a ayudar a promover la adhesión. Definir y promover la adhesión como la adquisición de hábitos saludables conlleva abordar la adhesión para cada caso concreto desde el análisis de la conducta de cada sujeto en relación a su tratamiento.

El estado actual del conocimiento sobre el comportamiento de adhesión permite comprender la responsabilidad y el papel fundamental que la Enfermería debe de tener en este aspecto del cuidado del enfermo renal. Pero, ¿de qué manera los profesionales de enfermería que trabajamos en una unidad de HD podemos dar una atención integral al paciente y asegurarnos que cada uno de ellos la recibe? El sentimiento, por parte de los profesionales de enfermería que atendemos a este tipo de pacientes día a día, de no abordarlos de forma integral, nos hizo replantearnos la metodología y organización de nuestro quehacer diario y plantear nuevas estrategias.

Objetivo

Conocer dentro del proceso de personalización de los cuidados, cómo puede influir la asistencia protocolizada del paciente y cuidador principal a la Consulta de Enfermería en la adherencia terapéutica.

Pacientes y Método

Diseño. Se trata de un estudio observacional longitudinal prospectivo de cohorte.

Muestra. Criterios de inclusión. La muestra del estudio se compone de 42 pacientes en programa de Hemodiálisis en la APES Hospital de Poniente. Se incluyen en el estudio todos aquellos pacientes que permanecen de forma continuada recibiendo tratamiento de HD convencional con bicarbonato en la unidad de HD desde enero 2014 a junio 2014 (6 meses de seguimiento, 42 pacientes).

Procedimiento. Comparación de las variables que miden el cumplimiento terapéutico entre el grupo consulta y el resto de grupos. Intervención C.

Se pone en marcha la consulta de enfermería desde enero de 2014 a junio de 2014. A este periodo de consulta lo denominamos periodo C y a la consulta en sí la definimos como intervención C. Los pacientes seleccionados para la realización de la consulta son aquellos pertenecientes al Grupo 1 y Grupo 2 por ser la investigadora del estudio la enfermera referente y colaboradora respectivamente de ambos grupos. Al grupo de pacientes que reciben consulta se denomina Grupo A (Grupo 1+2) y el resto de pacientes se engloban en el Grupo B (Grupo 3+4+5+6+7+8). Se recogen los datos de las diferentes variables a estudiar revisando las historias clínicas y mediante la entrevista con el paciente y/o el cuidador principal. (Figura 1).

Figura 1 Comparación de las variables que miden el cumplimiento terapéutico entre el grupo consulta y el resto de grupos. Intervención C.  

Intervención C. Programación de la Consulta de Enfermería.

Creamos la consulta de enfermería de HD utilizando para esto una sala que se había habilitado en la unidad de HD, para citar y entrevistar a los pacientes asignados.

Estructura consulta: Ambas enfermeras referentes (Grupo 1 y 2) citan a los 13 pacientes una vez tengan los resultados de las analíticas mensuales y la hoja de tratamiento médico. A cada paciente se le cita a una hora para que acuda con su cuidador principal y se le pide que traiga las cajas con la medicación prescrita. La duración aproximada de la consulta es de 1 hora y está estructurada de la forma que se muestra en la tabla 1. Todos los pacientes firman el consentimiento informado para utilizar sus datos con fines científicos.

Tabla1 Estructura de la consulta de enfermería 

Definición de las variables del estudio

El criterio de adherencia terapéutica es evaluado a través de varios indicadores bioquímicos y clínicos, los cuales fueron recogidos de las historias clínicas de cada paciente registrándose en una hoja diseñada para tal fin. Teniendo en cuenta el criterio médico por parte del Coordinador de Nefrología, y basándonos en las Guías SEN de Centros de Hemodiálisis¹³ y el Proceso Asistencial Integrado¹⁴, se definieron los criterios de adhesión en general del paciente y sobre cada uno de los indicadores incluidos en el estudio. Los indicadores clínicos y bioquímicos se registraron fueron los siguientes: ganancia interdiálisis (GI); porcentaje de la ganancia sobre su peso seco (% PS); tensión arterial pre hemodiálisis (TA preHD) y tensión arterial post hemodiálisis (TA post HD); niveles de potasio (K); calcio (Ca); sodio (Na); fósforo (P); hemoglobina (Hb) y hormona paratiroidea (PTHi), así como la asistencia cumplida y completa a las sesiones de hemodiálisis. Se recogieron diferentes variables para medir el cumplimiento del tratamiento farmacológico por tipo de medicamentos.

Análisis de los datos.

El análisis de los datos se realiza mediante el paquete estadístico SPSS v16. Los resultados se expresan para las variables cuantitativas en forma de media y desviación típica y en forma de frecuencias y porcentajes para las variables cualitativas. Se considera significativo p = 0 .05.

Resultados

Se estudiaron un total de 42 pacientes (64% hombres) con una edad media de 56.7 ± 17.7 años y un rango de edad entre 88 y 24 años. Todos los pacientes reciben HD convencional con bicarbonato y dializadores de alta permeabilidad.

Los resultados del análisis de las variables cuantitativas que miden el cumplimiento terapéutico entre grupos, se exponen tras la comparación de dos muestras independientes (t de Student).

Analizamos los niveles de fósforo, potasio y PTHi en ambos grupos, encontrando diferencias significativas en los niveles de P y PTHi. Figura 2. Tabla 2.

Figura 2 Porcentaje de cumplimiento de dieta y mediación basado en los niveles de fósforo, potasio y PTHi 

Tabla 2 Comparación de medias para los niveles de P y PTHi entre ambos grupos 

Al analizar la ganancia interdialisis y el % Peso Seco, no encontramos diferencias significativas.

Figura 3 Porcentaje de cumplimiento de la ingesta de líquidos basado en la ganancia interdialisis y el %PS. 

Los resultados del análisis de las variables cualitativas que miden el cumplimiento terapéutico entre grupos, se exponen tras la comparación de dos muestras independientes (Ji cuadrado).

Analizamos el cumplimiento farmacológico por tipo de medicamentos entre ambos grupos encontrando diferencias significativas para los quelantes del fósforo, resincalcio, calcimiméticos, bicarbonato y vitaminas. Figura 4.

Figura 4 Porcentaje de cumplimiento farmacológico en ambos grupos. 

Discusión

Tras el análisis de las diferentes variables cuantitativas y cualitativas seleccionadas para evaluar la adherencia terapéutica en los pacientes que asisten a la consulta de enfermería, Intervención C, podemos observar que se produce una mejora en la adherencia terapéutica ya que al comparar las variables entre los diferentes grupos se encuentran diferencias estadísticamente significativas para el fósforo y la PTHi, pero no en los niveles de potasio en sangre, ganancia interdiálisis y % PS.

Al comparar los niveles de fósforo entre el Grupo A y Grupo B se encuentran diferencias estadísticamente significativas. Esto es debido a que la media de fósforo en el Grupo A es de 3.94 mg/dl con un porcentaje de paciente cumplidores de un 83.1%, frente a una media de fósforo de 4.3 mg/dl en el Grupo B con un porcentaje de cumplidores de un 72.5%.

Al analizar las cifras de potasio no ocurre lo mismo, incluso en el Grupo A la media es ligeramente más elevada, pudiendo estar relacionado con la individualización de la dieta, al fomentar el tratamiento adecuado de los alimentos ricos en potasio en vez de prohibirlos radicalmente, pero nos encontramos dentro del rango normal.

Respecto a los niveles de PTHi, si existen diferencias significativas entre los dos grupos, teniendo una media de 282.43 pg/ml en el Grupo A frente a un 375.05 pg/ml en el Grupo B, estando relacionado directamente con la toma de calciomiméticos.

No se encuentran diferencias significativas al comparar las variables que miden la restricción de líquidos, es decir la ganancia interdiálisis y el %PS.

Al analizar las variables cualitativas referentes al cumplimiento del tratamiento farmacológico entre los dos grupos podemos observar que si existen diferencias significativas para los quelantes del fósforo, el poliestireno, los calciomiméticos, las vitaminas y el bicarbonato, medicamentos específicos del tratamiento farmacológico de este tipo de pacientes. No se encuentran diferencias significativas para los antihipertensivos y los antiagregantes plaquetarios, ya que todos los pacientes son muy buenos cumplidores para este tipo de medicamentos, coincidiendo con otros estudios¹⁶.

Con estos resultados podemos decir que la consulta de enfermería hace que mejore la adherencia terapéutica en cuanto a la dieta y la medicación. Esto puede estar relacionado con un mayor tiempo de dedicación al tratamiento del paciente, y mayor contacto con el cuidador principal. Este contexto favorece aquellas intervenciones que dependen en gran medida de una adecuada educación sanitaria donde el contexto tiene gran importancia¹⁷.

Habitualmente, cuando entrevistamos a un paciente en la sala de HD o se realizamos educación sanitaria se producen muchas interferencias en la comunicación ya que a la misma vez atendemos a otros pacientes y se presentan frecuentemente problemas que tenemos que resolver de forma inmediata, por tanto, ni entrevistamos al paciente ni realizamos educación sanitaria de forma correcta. Con la consulta de enfermería se pretende evitar esto, y darle el valor y el tiempo que tienen todas estas intervenciones enfermeras que son parte del tratamiento de la enfermedad. Diversos estudios sobre la adherencia terapéutica demuestran que la especificación periódica por escrito de los fármacos que tienen que recibir y las dosis mejora el cumplimiento del tratamiento farmacológico^18-20.

El personal de enfermería debe asegurarse siempre que el paciente reciba las instrucciones terapéuticas correctamente escritas, revisarlas y verificarlas con él para poder hacer un ajuste de los niveles y comprensión, aunque la enseñanza del paciente debe de ir más allá de una información correcta. Un reto mayor es el de motivarlo y corresponsabilizarlo para lograr la adquisición de conductas implicadas en sus autocuidados¹⁸.

Es muy importante hacer un seguimiento constante de la toma de la medicación y poder evitar el mayor número posible de errores. Los programas educativos en este sentido pueden beneficiar a todos aquellos pacientes susceptibles de este tipo de intervención que debe efectuarse de forma continua y si grandes intervalos de tiempo.

Está demostrado que el cumplimiento terapéutico disminuye las estancias hospitalarias, reduciendo por tanto las complicaciones y facilitando una mejor evolución de la enfermedad¹². El papel de la enfermería es fundamental a la hora del cumplimiento del régimen terapéutico.

Conclusiones

La consulta de enfermería para el paciente renal en programa de HD mejora la adherencia terapéutica en cuanto a la dieta y la medicación.