Introducción

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la seguridad del paciente (SdP) se define como la ausencia de un daño innecesario, real o potencial, asociado a la atención sanitaria¹. Incluye todas las acciones, elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías soportadas con la evidencia científica, que se realizan con el fin de minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en la prestación de un servicio de salud y minimizar los posibles daños, haciendo que el ejercicio del cuidado cumpla con los altos estándares de seguridad².

En el año 1999, el Instituto de Medicina de los Estados Unidos de América publica el informe “Errar es Humano”, justificando que los errores médicos por eventos adversos prevenibles causaban entre 44.000 y 98.000 defunciones al año en sus hospitales, situándolos con ello como séptima causa de muerte³. En nuestro país, desde la publicación del estudio ENEAS en 2005, son varios los estudios que estiman la probabilidad que tiene un paciente de sufrir un efecto adverso en el ámbito sanitario, situándola entre un 6% y 18%, y la evitabilidad de éstos entre el 40% y el 70%^{4 5-6}.

Estos informes, subrayan la necesidad de mejorar la SdP como componente de la calidad asistencial, convirtiéndose en una prioridad para las principales organizaciones de la salud, organismos internacionales, autoridades sanitarias, sociedades científicas y organizaciones de pacientes⁷.

En esta línea, la OMS promueve en 2004 la “Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente”, fomentando acciones, herramientas y recomendaciones para mejorar la seguridad en todos los países del mundo^{8), (9}. Unos años más tarde, en 2009, nace el proyecto IBEAS, donde se resalta la necesidad de reforzar la cultura de la notificación de los sucesos adversos y el clima de la SdP^{2), (10}.

La cultura de seguridad (CdS), según la Agency for Healthcare Reseach and Quality (AHQR), se define como el resultado de los valores individuales y de grupo, actitudes, percepciones, competencias y patrones de comportamiento que determinan el compromiso, el estilo y la competencia de una organización hacia la salud y el manejo de la seguridad; así como las medidas preventivas implementadas para evitar los eventos adversos^{11), (12}. La CdS parte de la base de adquirir consciencia de que aparecerán situaciones de riesgo a las que podemos anticiparnos, de la presencia de una mentalidad abierta para hablar de errores frente a la culpabilización individual y del aprendizaje de éstos para la prevención futura^{13), (14}. El análisis de la CdS permite conocer la situación basal, identificar áreas de mejora, valorar la efectividad de las acciones realizadas y la comparación entre organizaciones¹⁵.

Las herramientas más empleadas para medir la CdS son el Safety Attitudes Questionary (SAQ), cuestionario que consta de 60 ítems que mide 6 dimensiones de seguridad; el Manchester Patient Safety Framework (MaPSaF), cuestionario que mide 9 dimensiones críticas de SdP con una metodología cualitativa y el Hospital Survey on Patient Safety (HSOPS) ⁽⁴, utilizado por el Ministerio de Sanidad y Política Social en 2009 en un estudio sobre la cultura de seguridad del paciente en el ámbito hospitalario del Sistema Nacional de Salud¹⁶.

El propio análisis de la CdS, la implantación de sistemas de notificación de incidentes relacionados con la SdP, los análisis de los datos que éste aporte junto con la publicación de los mismos y la formación de los trabajadores; son herramientas recomendadas para la mejora de la CdS de las organizaciones donde se han llevado a cabo⁷.

En el ámbito de la nefrología y hemodiálisis se han publicado resultados sobre el uso de distintas herramientas para la mejora de la SdP (reuniones briefing, listas de verificación, protocolos de prácticas seguras, incidencias de efectos adversos, etc.) ^{(17 18 19 20)-(21}. Desde hace unos años, son varios los estudios que tratan de valorar la eficacia de la implantación de medidas para la mejora de la SdP en hemodiálisis^{22), (23}. Sin embargo, es escasa la bibliografía sobre cómo evoluciona con el tiempo la CdS tras la implantación de medidas, así como el desarrollo de las percepciones y actitudes de los profesionales en relación a la SdP. En 2014 realizamos el estudio “Análisis de la cultura de seguridad en unidades extrahospitalarias de hemodiálisis”, y es por ello, que nos vuelve a surgir la necesidad de este estudio y de la comparación de estos resultados con los obtenidos en el año 2014⁷.

Objetivos

Material y Método

Se realizó un estudio cuantitativo, descriptivo, transversal y comparativo, para medir la CdS del paciente en 6 centros periféricos de hemodiálisis de Castilla La Mancha, mediante un cuestionario anónimo, voluntario y autoaplicado. La población a estudio fueron trabajadores sanitarios de las clínicas de hemodiálisis de Asyster en Castilla La Mancha.

Para evaluar la CdS utilizamos el Cuestionario sobre la seguridad de los pacientes, versión española del Hospital Survey on Patient Safety²⁴. Este cuestionario pone el énfasis en la SdP y en la calidad de los cuidados, es un modelo que permite su evaluación, monitorización y comparación interna y externa. Fue validado en EEUU en 2004 y se tradujo al castellano en el 2009 por el Ministerio de Sanidad y Consumo y la Universidad de Murcia. La encuesta proporciona información sobre la percepción relativa a las siguientes doce dimensiones de la CdS:

Las respuestas a cada uno de los ítems se agrupan en tres categorías (positivo, negativo y neutro) para la interpretación del resultado de cada una de las dimensiones.

Se emplearon los siguientes criterios de la AHRQ para clasificar un ítem o una dimensión como fortaleza:

Se utilizaron estos criterios alternativos para clasificar un ítem o una dimensión como oportunidad de mejora:

La AHRQ recomienda usar como norma una variación igual o superior al 5% para comparar resultados de diferentes muestras^{16), (25}.

El cuestionario, incluye además, otras preguntas sobre la categoría y experiencia profesional, el número de eventos notificados en el último año y una pregunta sobre la calificación global de la percepción de seguridad en la unidad.

Se invitó a participar en el estudio a toda la población a estudio mediante una carta, junto con los cuestionarios y unas instrucciones sobre su cumplimentación, además de un sobre para su devolución. Transcurridos 15 días se recogieron los sobres cerrados.

Se utilizaron los datos recogidos con la misma metodología, en agosto de 2014⁷ (n:134) y en marzo de 2017 (n:131). Se calculó en qué ítems del Hospital Survey on Patient Safety hubo una variación superior al 5% en ambos periodos.

Tras la realización del estudio en 2014, se pusieron en marcha en todos los centros varias estrategias contrastadas para la mejora de la SdP hasta la recogida de datos del 2017. Dichas estrategias fueron:

Los datos se analizaron con el programa estadístico SPSS versión 15.0 para Windows. Se realizó un análisis descriptivo de las variables a estudio: proporciones para las variables cualitativas; medias y desviación típica para variables cuantitativas. Para la comparación de variables categóricas, se utilizó la prueba Chi cuadrado. Fue considerada una p<0.05 como estadísticamente significativa.

Resultados

De un total de 131 cuestionarios entregados, se recogieron 111 (tasa de respuesta 84.7%). Un 35% de profesionales presentaba entre 6 y 10 años de experiencia laboral en la unidad y un 50% 11 años o más. En cuanto a la categoría profesional, el 60% eran enfermeras, el 19% auxiliares y otro 22% se reparte entre otras categorías.

El porcentaje de profesionales que han manifestado haber notificado algún evento en el último año fue del 25%, lo que supone un incremento del 62.5% con respecto al 2014 (15.6%).

En una escala de 0 a 10, la media de la valoración del grado de seguridad percibido por los profesionales, fue de 8.02 (±1.42). Se encontró que un 2.5% de las puntuaciones para este apartado fue inferior a 5.

Los porcentajes de respuesta sobre las 12 dimensiones y cada uno de sus ítems, se muestran en la Tabla 1.

Tabla 1 Porcentajes de respuesta de la encuesta. 

Todas las dimensiones tuvieron un porcentaje de respuestas positivas superior al 50%. El mayor porcentaje de respuestas negativas fue para la dotación de recursos humanos (20.4%) y la respuesta no punitiva (17.9%).

Se identificaron como fortalezas para la institución: el trabajo en equipo (86.2%), el feed back sobre errores (75.5%) y las expectativas en la dirección/supervisión (75.1%). Las dimensiones frecuencia de eventos notificados (72.9%), aprendizaje organizacional (71.1%) y percepción de seguridad (69.4%), también obtuvieron resultados positivos, sin llegar a poder considerarse como fortalezas.

Las variaciones de respuestas positivas entre los datos de 2014 y 2017 se muestran en el Figura 1. La dimensión problemas en los cambios de turno/traslado entre unidades obtuvo un 5.7% menos de respuestas positivas que en la encuesta de 2014. El ítem “En los cambios de turno se pierde con frecuencia información importante sobre la atención que ha recibido el paciente” es el que presentó un descenso mayor, pasando de un 88% en 2014 a un 76% en 2017.

Figura 1 Porcentaje de respuestas positivas 2014 vs. 2017. 

Comparando ambos periodos, presentaron una mejoría significativa las dimensiones: trabajo en equipo (16.8%), feed-back y comunicación sobre los errores (16.0%), percepción de seguridad (12.5%), franqueza en la comunicación (12.1%), trabajo en equipo entre unidades (8.1%), frecuencia de eventos notificados (8.2%) y aprendizaje organizacional (5.1%).

Se obtuvo un incremento estadísticamente significativo para el ítem “Cuando tenemos mucho trabajo colaboramos todos como equipo para poder terminarlo” (p=0.042).

Los aspectos relacionados con las acciones de la dirección/supervisión que promueven la seguridad, presentan un descenso del 2.2% de respuestas positivas, principalmente en la pregunta “Mi superior/jefe expresa su satisfacción cuando intentamos evitar riesgos en la SdP”.

Discusión y Conclusiones

Si bien las dimensiones mejor valoradas en la bibliografía revisada se corresponden con las encontradas en nuestra población, casi siempre obtuvieron un porcentaje de respuestas positivas inferior al obtenido en nuestro estudio^{12), (16), (26), (27}.

El incremento del porcentaje de respuestas positivas que encontramos en la dimensión “trabajo en equipo”, también se observó en un estudio sobre cómo afectaba la aplicación de la metodología Lean para la gestión de la CdS, si bien con porcentajes inferiores²⁸. En nuestra población podría ser achacable a la realización de actividades de team building durante los dos últimos años con los trabajadores. Sin duda, esto favorece una mejor comunicación y un entorno más seguro.

En la literatura, el feed-back y comunicación sobre los errores no obtiene porcentajes de respuesta positiva elevados^{12), (16), (27}. Sin embargo, en nuestra población encontramos, al igual que Simons et al. ⁽²⁸, un alto porcentaje de respuestas positivas y un incremento significativo. La comunicación al personal de los informes de resultados de los incidentes notificados y de las acciones tomadas, podrían haber favorecido estos resultados.

El porcentaje de respuestas positivas en la dimensión “franqueza en la comunicación”, reflejó resultados similares a los de otros estudios^{12), (16), (27}. En nuestro caso, además, presentó un crecimiento significativo. Tanto la pregunta “Cuando el personal ve algo que puede afectar negativamente a la atención que recibe el paciente, habla de ello con total libertad”; como, la pregunta “El personal teme hacer preguntas sobre lo que le parece que se ha hecho de manera incorrecta”, muestran un incremento del porcentaje de respuestas positivas estadísticamente significativo. El hecho de que durante la formación al personal en SdP, se hiciera especial hincapié en la importancia de hablar de los errores en la asistencia sanitaria de manera abierta y de reconocerlos para aprender de ellos, podría estar detrás de estos resultados.

Hellings et al. no encontraron variación significativa en el porcentaje de respuestas positivas en la dimensión “frecuencia de eventos notificados” ⁽²⁹ y se observó un descenso significativo en el estudio de Simons et al. ⁽²⁸. Sin embargo, en nuestra población hallamos un incremento significativo, lo que podría indicar que la implantación del sistema de notificación ha sido efectiva para mejorar este aspecto en nuestra población.

Los porcentajes de respuestas positivas para las dimensiones “percepción de seguridad” y “aprendizaje organizacional” no se incrementaron en el estudio de Hellings et al. y, por el contrario, ambos mejoraron en el estudio de Simons et al. ^{(28), (29}. En nuestro caso, ambas dimensiones, están próximas a poder considerarse fortalezas, y han presentado un incremento significativo del porcentaje de respuestas positivas. Podríamos considerar que las medidas puestas en marcha, han favorecido la mejora de estos aspectos.

En general, nuestros resultados se asemejan más a los obtenidos por Simons et al. que a los de Hellings et al., tal vez relacionado con que el tamaño de la muestra del primero fue muy similar a la nuestra (Simons n=94, estudio actual n=114), mientras que la población de Hellings fue de unos 3.600 sujetos.

En nuestro estudio, el grado de seguridad del paciente percibido por los profesionales encuestados es muy alto.

La estrategia para poner en marcha el sistema de notificación y los informes sobre dichas notificaciones, parecen haber funcionado, pues ha aumentado notablemente el grado de notificación manifestada por los profesionales, y el feed-back y comunicación sobre los errores.