Efectos Cardiovasculares

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la primera causa de muerte en los pacientes con ERC terminal en tratamiento dialítico. A medida que progresa la ERC también aumenta el riesgo de morbi-mortalidad cardiovascular en estos pacientes. Se estima una mortalidad de 56,4% en pacientes que requieren de HD crónica, de los cuales, más de la mitad mueren por ECV^{5), (6}. Estas enfermedades cardiovasculares son causadas por la calcificación vascular y el aumento de marcadores inflamatorios y protrombóticos, lo que lleva a que se produzcan alteraciones en la capa íntima (disfunción endotelial) y capa media (rigidez arterial) de la pared de los vasos sanguíneos⁶, ⁷.

Los datos clínicos muestran que la disfunción endotelial ocurre tempranamente en el curso de la insuficiencia renal y predispone la aterosclerosis acelerada en pacientes con ERC, que se traduce clínicamente en un resultado Cardiovascular deficiente⁸. Por otro lado, el daño de la capa media, que típicamente involucra calcificación, altera la elasticidad arterial e induce rigidez arterial. Las manifestaciones clínicas de rigidez arterial incluyen hipertensión sistólica, aumento de la sobrecarga miocárdica con hipertrofia ventricular izquierda, disminución de la perfusión subendocárdica, disfunción diastólica y, eventualmente, insuficiencia cardíaca⁹.

Existe reciprocidad entre la disfunción endotelial y la rigidez arterial. Al exponer las células endoteliales a un mayor estrés biomecánico, la rigidez arterial puede agravar la disfunción endotelial, mientras que, en la disfunción endotelial, la alteración de la biodisponibilidad del factor de relajación óxido nítrico (ON) aumenta la rigidez arterial⁸.

El ejercicio físico posee efectos beneficiosos bien conocidos en el corazón, el músculo esquelético y pared vascular. Además de la tradicional modificación de los factores de riesgo, el ejercicio mejora la salud vascular a través del aumento de la biodisponibilidad de ON, efectos antioxidantes y antiinflamatorios generalizados. Como tal, la actividad física regular se recomienda insistentemente en Europa¹⁰. En pacientes en hemodiálisis, se sugirió que un programa de ejercicios aeróbicos de dos veces por semana durante 3 meses mejora significativamente el índice de aumento aórtico (AIx) y la velocidad de la onda de pulso aórtica (ambos marcadores de rigidez arterial) que volvieron a los niveles basales en el lapso de un mes después del desentrenamiento¹¹.

En un estudio donde un grupo de pacientes realizó 40 minutos de ejercicios de fuerza y resistencia de intensidad algo extenuante durante 3 meses, se logró una significativa reducción de la rigidez arterial y un aumento significativo sobre la masa magra, sin variaciones importantes en el resto de ítems de composición corporal¹². Con respecto a la reparación endotelial, el ejercicio físico con un entrenamiento aeróbico de intensidad moderada durante 6 meses también ha sugerido un aumento del reclutamiento de células progenitoras endoteliales (CPE) que se ha relacionado con la mejora de la función endotelial en varias poblaciones, incluyendo los pacientes con ERC¹³.

El ejercicio también ha indicado ser eficaz en la reducción de la presión arterial (PA) sistólica y diastólica, que representa un alto riesgo cardiovascular en sujetos con ERC. Un meta-análisis reveló que la combinación del entrenamiento aeróbico y de resistencia, y el entrenamiento aeróbico de alta intensidad tienen un efecto superior en la reducción de la PA¹⁴.

La evidencia sobre la fisiopatología de la enfermedad vascular en la ERC y los posibles efectos vasculoprotectores del ejercicio revelan efectos clínicamente beneficiosos para la reducción el riesgo cardiovascular en estos pacientes. Es por esto por lo que las personas con ERC deben ser aconsejados y regularmente alentados por el personal de nefrología para aumentar su nivel de actividad física. Es recomendable incentivar el ejercicio físico en una intensidad moderada durante 30 minutos en la mayoría de los días de la semana, prestando atención al seguimiento regular¹⁵.

Efectos en el metabolismo mineral óseo

Las anomalías óseas son una causa importante de morbilidad y disminución de la calidad de vida de los pacientes con ERC¹⁶.

La enfermedad ósea de los pacientes en HD se debe principalmente al efecto del hiperparatiroidismo secundario (HPT). Los pacientes en diálisis desarrollan resistencia ósea a la acción de la PTH por lo que necesitan niveles mayores para conseguir el remodelado óseo normal. Si presentan niveles crónicamente elevados de PTH desarrollan osteítis fibrosa (enfermedad ósea de alto remodelado) y, por el contrario, si los niveles de PTH se mantienen normales se asocia con hueso adinámico (enfermedad ósea de bajo remodelado) ¹⁷.

El estrés repetitivo aplicado a sitios que soportan peso durante largos periodos de tiempo refuerza los huesos, por lo que, tanto los ejercicios de resistencia de alta y baja intensidad pueden cambiar los índices bioquímicos de recambio óseo. Además, el entrenamiento de fuerza puede aumentar de manera regional la densidad mineral ósea (DMO) aumentando la formación ósea. Los reguladores endocrinos del hueso, como la PTH, la vitamina D y el calcio, también pueden verse afectados durante los períodos de ejercicio extenuante y pueden mejorar el metabolismo óseo. Un estudio realizado por Marinho y cols. sugiere que un programa de ejercicios de resistencia de 24 semanas intradiálisis es eficaz para mejorar la DMO, especialmente en el cuello femoral junto con una leve reducción de los niveles de PTH (clínicamente significativo) ¹⁶.

Efectos en la función y capacidad física

Los pacientes con ERC que reciben tratamiento de hemodiálisis tienen una considerable disminución en la tolerancia al ejercicio, en la capacidad funcional, en la resistencia y en la fuerza. Además, sufren una mayor pérdida de masa muscular que, junto con la anemia, son factores claves en la disminución de la capacidad funcional¹⁸.

Al revisar la literatura nos encontramos con que la ejecución de ejercicio aeróbico durante la HD mejora la capacidad funcional, proporcionando beneficios cardiorrespiratorias y musculares a los pacientes. Los estudios han propuesto que el ejercicio promueve la mejora de la capacidad aeróbica y fitness, disminución de la fatiga y la ansiedad, mejora la capilaridad muscular y presión arterial en reposo¹⁹. Un estudio realizado por Groussard y cols. ejecutó un programa de entrenamiento aeróbico intradialítico de 3 meses, (ciclismo aerobio) 3 veces por semana durante 30 min cada sesión. La aptitud física se evaluó mediante una prueba de laboratorio objetiva, es decir, VO2 máximo, y por una prueba de campo que mide el rendimiento físico de una tarea estandarizada, es decir, tm6m (test de marcha 6 minutos). Aunque el entrenamiento aeróbico no tuvo ningún efecto sobre VO2 máximo, mejoró la distancia recorrida (+23,4%). Esta discrepancia se puede deber a que los cambios inducidos por el entrenamiento en VO2 máximo están positivamente correlacionados con la duración del entrenamiento de ejercicio²⁰. Según Smart y Steele, los cambios más importantes se han observado en pacientes que realizan entrenamiento aeróbico combinado y entrenamiento de fuerza durante 6 o más meses en días sin diálisis²¹.

En otro estudio, un total de 13 pacientes fueron sometidos a un programa de ejercicios de 2 sesiones semanales, 1 hora previo a la hemodiálisis, durante 8 semanas. El entrenamiento consistía en ejercicios calisténicos de grupos musculares del tren inferior. La intervención logró cambios significativos respecto a la fuerza muscular, metros recorridos en el test de marcha de 6 minutos y disminución en la presión arterial diastólica².

Efectos psicológicos y en la calidad de vida

La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) es un concepto de aparición más o menos reciente y se identifica como el conjunto de factores relacionados con el estado de salud que forman parte del concepto multidimensional de calidad de vida, tal y como lo definió la OMS: “la percepción personal de un individuo de su situación en la vida, dentro del contexto cultural y de valores en que vive y en relación con sus objetivos, expectativas, valores e intereses” ²².

En un estudio realizado por Junqué Jiménez y cols., la introducción de un programa de ejercicio físico adaptado (aeróbico) en pacientes ancianos (>75 años) que requieren HD mejoró la fuerza muscular, la capacidad funcional, la sintomatología depresiva y la calidad de vida.

En relación a la sintomatología depresiva, los resultados refuerzan los beneficios del ejercicio descritos en estudios anteriores. Su explicación se basa en aspectos fisiológicos como la liberación de ciertos neurotransmisores como las endorfinas al torrente circulatorio provocando una sensación completa de bienestar; y, por otro lado, en diversos aspectos emocionales y conductuales como la sustitución de pensamientos negativos y baja autoestima, disminución de la ansiedad y mejoría notable del humor así como un incremento de las relaciones sociales al realizar una actividad divertida, dirigida y programada en el transcurso de las sesiones de HD²³, ²⁴, ²⁵.

Otro estudio, realizado por Radha Maniam y Pathmawathi Subramanian, reveló que un programa de ejercicios de flexibilidad y fortalecimiento, a un rango de esfuerzo máximo del 60% al 80%, podría mejorar la fatiga y la calidad del sueño en los pacientes de hemodiálisis a largo plazo. Luego de que los pacientes realizaran este programa, varios informaron que estaban mejor capacitados para realizar tareas de rutina y que se sentían más energéticos después del tratamiento. Del mismo modo, también indicaron un mejor sueño nocturno después del tratamiento, probablemente por sentirse menos fatigados durante el día y no haber tenido la necesidad de un sueño diurno. Estos cambios trascendieron considerablemente en la calidad de vida, donde se vio una mejoría general²⁶. Por otro lado, Dziubek evaluó el efecto de 6 meses de ejercicio aeróbico y de fuerza muscular, en pacientes en hemodiálisis, sobre los síntomas de depresión y ansiedad. Realizó un entrenamiento de 3 veces por semana durante las primeras dos horas de hemodiálisis, donde se concluyó que existen disminuciones significativas respecto a los síntomas de depresión y solo en un ítem en los síntomas de ansiedad²⁷.

Anding, en el 2015 realizó un estudio en el cual sugiere que un entrenamiento combinado de fuerza y resistencia, con ajustes constantes de intensidad, dos veces por semana durante 60 minutos, mejora significativamente la calidad de vida en las subescalas de función física, desempeño físico y limitaciones emocionales, evaluadas mediante el cuestionario SF36²⁸.

El síndrome de piernas inquietas (RLS por su nombre en inglés) de tipo urémico, ha atraído la atención creciente durante la última década desde que la evidencia publicada reveló que esta forma de RLS secundaria podría inducir en la reducción de la calidad de vida del paciente, la depresión y la calidad del sueño, mientras que la gravedad de los síntomas se asoció con un aumento en el riesgo de muerte. Además, estudios recientes refieren una posible asociación del RLS urémico con la atrofia muscular y contribución a los movimientos periódicos de las extremidades en el sueño, una característica común de los pacientes RLS²⁹.

Un programa de entrenamiento de ejercicio aeróbico de resistencia progresiva intradiálisis de 14 semanas redujo la gravedad de los síntomas de RLS en un 42% en comparación con un grupo de control que no ejercitaba. En ese estudio, también se observaron mejoras significativas en los niveles de calidad de vida, la calidad del sueño y la puntuación de la depresión en el ejercicio de los pacientes con HD³⁰. Los mecanismos por el cual el entrenamiento progresivo de ejercicio puede reducir la sintomatología del RLS todavía no están claro, sin embargo, en un estudio de pacientes con RLS no urémico, se observó una relación inversa entre la liberación de ß-endorfinas después del entrenamiento físico y el índice de movimientos periódicos de las extremidades³¹. La mejora de los síntomas del RLS a través de un aumento de los niveles de opioides, como lo son las ß-endorfinas, parece ser uno de los candidatos más fuertes como mecanismo, ya que se sabe que el RLS está relacionado con un sistema opioide defectuoso en el cerebro en este tipo de pacientes³².

Efectos en la eliminación de solutos

Las estrategias terapéuticas para mejorar la idoneidad de la diálisis, incluida la eliminación de solutos distintos de la urea, están altamente justificadas. Una estrategia sugerida es ejercitarse durante la diálisis. El modelado de la ecuación que simula el ejercicio intradialítico predice que la hiperemia a los tejidos de baja perfusión como el músculo aumentará el aclaramiento de urea. Se ha descrito que el aumento de la idoneidad de la diálisis con 60 min de ejercicio intradialítico es equivalente al aumento del tiempo de diálisis en 20 minutos, sin embargo, el ejercicio intradialítico no puede reemplazar la prescripción del tiempo de hemodiálisis, pero si puede ser una terapia complementaria para el control del fósforo sérico³³.

Es importante destacar que la mayoría de la depuración de urea se produce durante la primera mitad de la diálisis. Si se realiza ejercicio durante la segunda mitad de la diálisis cuando las concentraciones plasmáticas de urea más bajas son evidentes, entonces se establecerían mayores gradientes de concentración entre el tejido de baja perfusión y el plasma. Además, el ejercicio regular moderado puede modular la respuesta inflamatoria, lo que sería beneficioso en ERC terminal³⁴, ³⁵. Esto daría como resultado un mayor flujo difusivo en la urea del tejido al plasma, maximizando la eficacia del ejercicio para la adecuación de la diálisis. En apoyo, se ha pronosticado matemáticamente que, mediante el mantenimiento de un flujo sanguíneo alto a los tejidos de baja perfusión en la última parte de la diálisis, la post-diálisis de recuperación de urea se eliminará³³.