Introducción

El acceso vascular (AV) supone un pilar fundamental en el tratamiento dialítico de los pacientes renales¹. A pesar de estar establecida la fístula arteriovenosa interna (FAV) autóloga como primera opción y la fístula arteriovenosa protésica con injerto de politetrafluoroetileno (PTFE) en segundo lugar como AV idóneos según las “Guías españolas de Accesos Vasculares” ², el empleo de catéteres tanto no tunelizados como tunelizados se ha incrementado en los últimos años³. Normalmente esta situación ocurre en pacientes añosos⁴ que tienen un mayor deterioro de la red vascular, lo que les influye negativamente en el desarrollo del acceso, pero a veces este problema se da también en personas inesperadas, como es el caso del paciente que nos ocupa.

Se debe destacar que tener un acceso venoso central, tanto tunelizado como no tunelizado, supone un riesgo potencial de complicaciones y mortalidad, siendo el de tipo infeccioso el que más morbimortalidad presenta⁵, además de problemas relacionados con el funcionamiento del catéter o deterioro estructural del mismo que supone en ocasiones su recambio⁶.

Caso Clínico

Varón de 49 años que inicia tratamiento de hemodiálisis (HD) desde agosto de 2000 (a la edad de 32 años) por insuficiencia renal crónica secundaria, debida posiblemente a pielonefritis crónica. Seguido en consulta de nefrología y urología desde 1988.

ANTECEDENTES PERSONALES: sin alergias medicamentosas conocidas (con intolerancia a Carbonato Cálcico y Taurolidina). Exfumador y exbebedor.

ANTECEDENTES MÉDICOS: gota úrica desde 1995, rectorragia en enero 2009, hipertensión arterial en tratamiento con una crisis hipertensiva en 2012, hipocalcemia moderada-severa sintomática postparatiroidectomía desde 2013, EPOC moderado desde abril de 2014, cuadro de intoxicación por monóxido de carbono en noviembre de 2014, politransfundido e hiperinmunizado, hipotiroidismo subclínico, bronconeumonía crónica obstructiva, plaquetopenia, temblor esencial familiar, hiperpotasemias e hiperfosfatemias severas secundarias a transgresiones dietéticas.

INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS: trasplante renal de cadáver en noviembre de 2001 con pérdida del injerto en 2008 por nefropatía crónica del injerto, reiniciando hemodiálisis periódica en septiembre de 2008. Paratiroidectomía subtotal (se conserva 1/3 de paratiroides derecho) + hemitiroidectomía izquierda en marzo de 2013. Trasplante renal de cadáver en abril de 2015 con pérdida por infarto renal masivo por trombosis a los 5 días y vuelta a HD periódica. Canalización de numerosos accesos vasculares (AV) (Tabla 1), con cuadros de infecciones secundarias a ellos.

Table 1 Historial de Accesos Vasculares. 

CVNT: Catéter venoso central no tunelizado. CVT: Catéter venoso central tunelizado. FAV: Fístula arterio venosa nativa. FAVp: Fístula arteriovenosa protésica.

HISTORIA DE ACCESOS VASCULARES: durante el periodo comprendido entre el inicio de la enfermedad renal en el año 2000 y el primer trasplante en el año 2001, tuvo 7 AV registrados: 2 catéteres yugulares temporales, 2 intentos de FAVI, 2 PTFE y por último 1 catéter permanente. El tiempo medio de uso de estos accesos fue de 64 días, siendo el mínimo uso 0 días (FAV no funcionante) y el máximo de 137 días (PTFE). En este intervalo de tiempo no se registraron infecciones relacionadas con los accesos.

Reinició tratamiento sustitutivo renal tras el fracaso del primer trasplante en septiembre de 2008 por nefropatía crónica del injerto. En este periodo tuvo 15 AV: 1 intento de FAV, 4 catéteres temporales y 10 permanentes. El tiempo medio de uso fue de 162 días, siendo el mínimo uso 0 días (FAV no funcionante) y el máximo de 664 días (catéter permanente femoral derecho). En este intervalo de tiempo se encontraron 11 infecciones registradas, en algunos casos con extrusión del manguito, siempre por el

germen Staphylococcus Epidermidis, nunca por el germen habitual en estos pacientes (Staphylococcus Aureus).

En 2014, se modificó el sellado habitual del catéter por una presentación farmacéutica que incluye Taurolidina + Citrato + Heparina sódica. Tras presentar una reacción alérgica se modificó a un sellado con Citrato + Heparina sódica.

Se sometió a un nuevo trasplante renal de cadáver en abril de 2015 con pérdida por infarto renal isquémico masivo por trombosis a los 5 días volviendo a HD periódica con colocación de un nuevo AV permanente femoral izquierdo que dura hasta la actualidad. A pesar de ser un catéter permanente normofuncionante, la dosis de diálisis media conseguida es insuficiente (KT/V= 0,8-0,9). Se modificó la técnica dialítica, el tamaño del dializador y además se propuso un aumento del tiempo de diálisis al paciente, el cual rechazó.

Tras la trombosis del segundo trasplante en 2015, se diagnosticó la mutación heterocigótica del factor V de Leiden (que provoca un trastorno de hipercoagulabilidad), comenzando anticoagulación oral con Acenocumarol de forma domiciliaria y heparina de bajo peso molecular intradiálisis desde ese momento.

Con el diagnóstico de la mutación y su tratamiento, el paciente decide continuar incluido en lista de trasplante renal, a pesar de los riesgos existentes de la técnica, ya que la intervención de un nuevo trasplante supondrá la retirada del acceso vascular in situ.

Actualmente el paciente lleva dos años y medio con un catéter permanente femoral, sin complicaciones infecciosas ni de funcionamiento destacables.

Discusión

Hasta 2014, el paciente sufría numerosas infecciones con extrusión del manguito, siempre por el germen Staphylococcus Epidermidis. Destaca la desaparición de las infecciones con la introducción del sellado del catéter con la presentación que incluía Taurolidina + Citrato + Heparina sódica. Debido a la reacción alérgica, se modificó dicho sellado a otro con Citrato + Heparina sódica, manifestándose que es igual de efectivo en el tratamiento preventivo de infecciones en pacientes con intolerancia o alergia a Taurolidina.

Debido al diagnóstico de la mutación heterocigótica del factor V de Leiden (que provoca un trastorno de hipercoagulabilidad), nos planteamos la posibilidad de que los fracasos de los AV anteriores sean debidos al desconocimiento de esta mutación.

Tanto Rodríguez Hernández et al. ⁷ como Roca⁸, coinciden en que es necesaria la implantación de programas de monitorización del AV con un equipo multidisciplinar que incluyen a nefrología, enfermería, radiología y cirugía vascular, teniendo como objetivo principal la supervivencia del acceso, aunque estos programas ponen de protagonista a la FAV, ya sea nativa o protésica.

Ante la situación demográfica de España, con un envejecimiento de la población y la existencia de comorbilidades asociadas a ello, que dificultan el correcto desarrollo de una FAV, este caso pone de manifiesto la necesidad de crear equipos multidisciplinares más amplios en especialidades médicas y una revisión para incluir el control y seguimiento del AV tunelizado de los pacientes en HD para reducir las pérdidas de estos AV y evitar situaciones altamente invasivas.