Introducción

En España, el Estudio Epidemiológico de la Insuficiencia Renal Crónica en España (EPIRCE), señala que la prevalencia global de Enfermedad Renal Crónica (ERC) en estadios 3-5 es del 6,8%, aumentando esta prevalencia con la edad, independientemente del estadio en el que se encuentran los pacientes¹. En la última etapa de la ERC (estadio 5), el filtrado glomerular (FG) es inferior a 15 ml/min/1,73 m², como consecuencia de una lesión en la estructura o función renal, adquiriendo el término de Enfermedad Renal Crónica Avanzada (ERCA); y que inevitablemente, terminará con la inclusión del paciente en alguna Terapia Renal Sustitutiva (TRS) ⁽².

Según el Registro de Diálisis y Trasplantes de 2016, de la Sociedad Española de Nefrología, la prevalencia de pacientes con ERCA es de 141,9 pacientes por millón de población³. Siendo el grupo de edad más prevalente, el de los enfermos con una edad superior a los 75 años⁴. Se trata, por lo tanto, de una patología que incrementa su prevalencia con la edad, evolucionando inevitablemente hacia la necesidad de recibir una TRS. Esta situación no sólo limita a nivel físico al paciente, sino que además se traduce en una merma de los aspectos más fundamentales de la vida del enfermo, sobre todo a nivel familiar, social, laboral, entre otros^{5), (6}.

En estrecha relación con esta situación, las personas que padecen ERCA perciben una Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS) deteriorada⁷, así como, una alteración en la realización de las Actividades básicas de la Vida Diaria e Instrumentales (ABVD-AIVD) ⁽⁸.

Por otro lado, se ha señalado que el detrimento de la CVRS no sólo viene dado por el deterioro de la función renal producido por la ERCA, sino que además van a influir determinantemente las patologías asociadas, así como las complicaciones derivadas de la enfermedad renal⁵. Teniendo en cuenta todas estas circunstancias, cobran gran importancia los equipos multidisciplinares que desempeñan su labor en las consultas de ERCA, ya que existe evidencia de que un adecuado control de la enfermedad retrasa los problemas asociados a la misma, siendo vital atender y priorizar la mejora de aspectos como la calidad de vida, y no sólo centrarse en los componentes de la enfermedad puramente biológicos^{9), (10}.

En esta misma línea, se ha destacado que el control precoz en las consultas de ERCA, unido a una correcta praxis de los profesionales sanitarios responsables de la misma, se traduce en una mejora de la CVRS, así como de la consecución de un afrontamiento más adaptativo hacia la enfermedad^{3), (10), (11}.

Sin embargo, no existe mucha evidencia científica que analice la CVRS en estos pacientes es estadio 5, previa al TRS, es decir, cuando son atendidos en las consultas de Bajo Aclaramiento Renal¹⁰. Todo lo contrario que ocurre cuando los pacientes ya han sido incluidos en programas de TRS, en los que su calidad de vida ha sido muy estudiada, sobre todo, en los pacientes en diálisis^{11), (12}.

Por esta razón, debida a la importancia que adquiere la percepción de la CVRS en los pacientes con ERCA, sumado a la falta de bibliografía que analice esta variable en los enfermos en fase de prediálisis, es por lo que hemos considerado pertinente el desarrollo de éste trabajo, en un intento de profundizar en las variables que interviene en la calidad de vida de estos pacientes.

Por todo ello, el objetivo principal del presente estudio fue analizar la CVRS en los pacientes con ERCA en estadios 4-5, y su relación con el aclaramiento renal, con los siguientes objetivos específicos:

1. Determinar la influencia del aclaramiento renal en la CVRS de los pacientes con ERCA.

2. Identificar las variables más influyentes en la calidad de vida de estos pacientes.

Material y Método

Resultados

La media del ICC para la muestra fue de 6,49±2,8 puntos. El ICC fue ligeramente superior en los hombres respecto a las mujeres, aunque sin diferencias estadísticamente significativas.

Los resultados del cuestionario KDQOL-SF así como los obtenidos para las dimensiones del ceustionario SF-36 se exponen en la Tabla 1.

Tabla 1 Valores de la Escala Específica para Enfermedades Renales y las dimensiones del cuestionario SF-36. 

Al realizar la comparación hombres y mujeres para la Escala Específica para Enfermedades Renales, encontramos diferencias estadísticamente significativas para la dimensión Listado de síntomas/problemas, y para las dimensiones del cuestionario SF-36, Rol físico, Dolor, Salud general, Rol emocional y Vitalidad, tal como muestra como puede observarse en la Tabla 2.

Tabla 2 Comparación entre hombres y mujeres para las dimensiones del cuestionario KDQOL-SF y el en el SF-36. 

Para comparar los resultados del cuestionario SF-36, respecto a la población general, se utilizaron los valores poblacionales para personas de la misma edad, para este cuestionario (Figura 1).

Figura 1 Valores medios de las dimensiones de la población estudia da y la población general española. 

Para la variable Edad, se hallaron relaciones estadísticamente significativas con las siguientes dimensiones del cuestionario KDQOL-SF: Listado de síntomas/problemas (r=-0,278, p<0,01), Situación laboral (r=-0,199, p<0,05) y Función cognitiva (r=-0,186, p<0,05). Mientras que para el cuestionario SF-36, las relaciones significativas para la Edad observadas fueron para las siguientes dimensiones: Función física (r=-0,480, p<0,01), Dolor (r=-0,243, p<0,01) y Salud general (r=-0,222, p<0,05).

Por otro lado, el ICC se relacionó estadísticamente con las dimensiones del cuestionario KDQOL-SF, Listado de síntomas/problemas (r=-0,209, p<0,05), Carga de la enfermedad renal (r=-0,183, p<0,05), Situación laboral (r=-0,319, p<0,01) y Función cognitiva (r=-0,182, <p=0,05). Las relaciones significativas halladas para las dimensiones del cuestionario SF-36 fueron, Función física (r=-0,451, p<0,01), Rol físico (r=-0,183, p<0,05), Dolor (r=-0,202, p<0,05) y Vitalidad (r=-0,244, p<0,01). Entre las variables Edad e ICC también se encontró relación estadística significativa (r=0,572, p>0,01).

En cuanto al Aclaramiento o FG existe una relación significativa con la dimensión Carga de la enfermedad renal (r=0,232, p<0,01) del cuestionario KDQOL-SF, al igual que para la dimensión Rol físico (r=0,201, p<0,05). También observamos una relación significativa entre el Aclaramiento e ICC (r=0,229, p<0,05).

Al comparar los pacientes en estadio 4 frente a los pacientes en estadio 5, se observó que el grupo con menos aclaramiento presentaba un ICC menor (5,9±2,6) con respecto al grupo de mayor aclaramiento (6,9±2,9), aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa.

Para el grupo de pacientes de menor aclaramiento renal (estadio 5), la media de edad fue de 67,7±15,2, y para el grupo con mayor aclaramiento (estadio 4) la media de edad fue de 66,7±13,8 años, sin diferencias significativas.

Cuando se compararon las puntaciones medias entre el grupo de enfermos en estadio 4 y el estadio 5, se encontraron diferencias significativas para las dimensiones Efectos de la enfermedad renal, Carga de la enfermedad renal y Función sexual, para las dimensiones de la escala KDQOL-SF, y en Rol físico y Salud general, para el SF-36, como se representa en la Tabla 3.

Tabla 3 Comparación entre pacientes en estadio 4 y pacientes en estadio 5, para las dimensiones de los cuestionarios KDQOL-SF y SF-36. 

También se realizó una comparación entre los pacientes con un ICC inferior a 6 puntos y aquellos con un ICC superior 6 puntos, encontrándose diferencias estadísticamente significativas para los dimensiones, Listado de síntomas/problemas, Efectos de la enfermedad renal y Situación laboral en lo escala KDQOL-SF; y para las dimensiones, Función física, Dolor, Salud general, Bienestar emocional, Función social y Vitalidad, en el SF-36, tal se observa en la Tabla 4.

Tabla 4 Comparación entre los pacientes con ICC<6 y los pacientes con ICC>6 para las dimensiones de los cuestionarios KDQOL-SF y SF-36. 

Discusión

El objetivo del estudio fue analizar la CVRS en pacientes con ERCA en prediálisis, puesto que se dispone de poca evidencia científica que mida la calidad de vida de estos pacientes. Pese a la falta de dicha bibliografía, sí que encontramos estudios que documentan la calidad de vida de los pacientes con ERCA en TRS^{10), (14), (15}.

Para la realización de nuestro estudio, separamos a los pacientes en función del estadio en que se encontraban en el momento del estudio, estadio 4 (FG>15 ml/min/1,73 m²) y estadio 5 (FG<15 ml/min/1,73 m²), con el objetivo de poder establecer las diferencias y relaciones más significativas para la CVRS de ambos grupos, teniendo en cuenta además, que estos pacientes van a precisar una TRS en un tiempo no muy lejano. De hecho, tanto la edad como la distribución del sexo, de la muestra, es extrapolable a la de la población española en diálisis^{8), (16), (17}.

En cuanto a los resultados, en este grupo de pacientes hemos encontrado una comorbilidad elevada (6,49±2,83 puntos), siendo las patologías más asociadas, las enfermedades cardiovasculares, la diabetes, y el aumento de la edad, estando relacionado todo ello con el aumento de la ERCA^{1), (18), (19}.

En el análisis para las Escalas Específicas para Enfermedades Renales (KDQOL), observamos como dimensiones más afectadas: la Carga de la enfermedad renal, la Situación laboral y el Sueño. Por el contrario, aquellas con mejor resultado fueron: la Función cognitiva y la Calidad de las relaciones sociales, situación que se asemeja a lo publicado en otro estudio²⁰. En relación con el apoyo recibido por el entorno próximo del paciente, distintos autores defienden que mejora el afrontamiento de la enfermedad y apuntan a una mejor calidad de vida^{21), (22}. Aunque la Salud laboral es la dimensión peor puntuada en esta escala, no la destacamos, pues una mayoría de los pacientes eran pensionistas y por tanto, esta puntuación está sesgada, por su edad y situación estar jubilados.

Para el cuestionario SF-36, las dimensiones peor conservadas y que más se alejan de los valores poblacionales de referencia, son la Función física, el Rol físico, la Salud general y la Vitalidad; y las mejor conservadas, el Rol emocional y la Función social. Estos resultados son muy similares a los observados también en pacientes en hemodiálisis^{23), (24), (25}.

Al comparar hombres y mujeres, observamos que las mujeres obtuvieron peor puntación en el listado de síntomas/problemas en comparación con los hombres en las dimensiones del KDQOL-SF. Además, también en las dimensiones del SF-36, encontramos que las mujeres presentaban peores puntuaciones con respecto a los hombres para: Salud general, Vitalidad, Rol físico, Dolor y Rol emocional. Por el contrario, estudios relacionados con la CVRS de pacientes dializados, apuntaban una peor calidad de vida para la mujer en la dimensión cognitiva, lo que se relaciona con más prevalencia de depresión y ansiedad^{18), (26), (27}.

Por otra parte, observamos que a mayor edad peores puntuaciones en las dimensiones, Listado de síntomas/problemas, Situación laboral y Función cognitiva del cuestionario KDQOL-SF; y peor puntuación en la Función física, Dolor y Salud general, en las dimensiones del SF-36, resultados estos semejantes a lo reflejado en otro estudio²⁸.

Por otro lado, observamos también que a mayor comorbilidad peores puntuaciones en el Listado de síntomas/problemas, la Carga de la enfermedad renal, la Situación laboral y la Función cognitiva del cuestionario KDQOL-SF. De igual manera, a mayores puntuaciones del ICC, peores puntuaciones en Función física, Rol físico, Dolor y Vitalidad, en el SF-36, observaciones descritas también por otros autores^{29), (30}.

De todo esto cabe inferir, que tanto la comorbilidad como la edad, tienen una influencia importante en la merma de la calidad de vida de estas personas; y de hecho, al menos en nuestro estudio, existe una buena correlación entre la edad y el ICC (r=0,572; p<0,01). Sin embargo, no contamos con evidencia que documente de manera específica estos resultados, ya que los estudios disponibles relacionan ambas variables con una situación de fragilidad que incide en la disminución de la CVRS. Así, algunos autores han destacado, que un aumento de la fragilidad resulta en peores puntuaciones para las dimensiones físicas y mentales, pero no para las sociales^{31), (32}.

En cuanto al papel desempeñado por el aclaramiento renal en la CVRS, nuestra muestra nos ha permitido comparar esta variable, separando a los pacientes en estadio 4 y estadio 5. En el cuestionario KDQOL-SF, los pacientes con peor aclaramiento (estadio 5), puntuaron peor en todas las dimensiones del mismo, en comparación con los pacientes en estadio 4, aunque tan sólo, en los Efectos de la enfermedad renal, la Carga de la enfermedad renal y la Función sexual, las diferencias fueron estadísticamente significativas. Como era de esperar, los pacientes con peor aclaramiento renal tenían peor puntuación en aquellas dimensiones relacionadas directamente con la función renal³³. En el cuestionario SF-36, también los pacientes en estadio 5, puntuaron peor en todas las dimensiones, aunque sólo en el Rol Físico y Salud General, las diferencias fueron significativas. Una posible explicación a esto es que los pacientes en estadio 5 tenían más edad, y está relacionada estadísticamente con estas dos dimensiones, aunque curiosamente, al menos en nuestra muestra, los pacientes en estadio 5 no tenían más comorbilidad que el grupo con mejor aclaramiento, por lo que cabe inferir que estas dos variables no tienen relación, como cabía pensar.

Teniendo en cuenta lo anterior, cobra vital importancia la necesidad de realizar una precoz captación de estos pacientes por parte de los servicios de nefrología, ya que el período prediálisis es crucial para prevenir una empeoramiento posterior de las dimensiones anteriormente citadas y retrasar la merma de calidad de vida que esta enfermedad condiciona^{9), (18), (34), (35}.

La principal limitación del presente estudio ha sido la escasa poca bibliografía existente que analice la CVRS en esta etapa de la ERCA, pues para establecer algún tipo de comparación hemos utilizado estudios de pacientes en diálisis.

A la vista de estos resultados podemos concluir que al menos, en la muestra estudiada, los pacientes con ERCA en estadios 4-5, tienen disminuida su CVRS, con afectación en la mayoría de las dimensiones que engloba este concepto, en comparación con la población sana de referencia. Las dimensiones más afectadas son la Carga de la enfermedad renal, Sueño y Listado de síntomas/problemas en el cuestionario específico de la ERCA; y Salud general, Vitalidad, Función física y Rol físico, en el cuestionario genérico.

El aclaramiento renal, aunque influye directamente en los síntomas derivados de la enfermedad renal, como la Carga y los Efectos de la enfermedad renal, y Función sexual, no parece ser tan influyente en el cuestionario genérico de CVRS. Sin embargo, el sexo femenino, la edad y la comorbilidad asociada, son las variables que más se asocian con peor calidad de vida.

Por último, y dada la escasez de estudios sobre la CVRS en esta etapa de la ERCA, sería conveniente y recomendable, que se llevaran a cabo nuevas investigaciones, para así poder establecer más referencias científicas al respecto.