Introducción

El catéter peritoneal resulta imprescindible para la realización de la diálisis peritoneal como técnica de terapia renal sustitutiva y es una preocupación desde sus inicios el encontrar el acceso peritoneal ideal.

A lo largo del tiempo se han desarrollado distintos modelos, la mayoría de ellos modificaciones del catéter Tenckhoff, que han conseguido hacer de la Diálisis Peritoneal una técnica continua y ambulatoria^{1), (2}.

En 1996 apareció el catéter Autoposicionante de Di Paolo con la intención de disminuir las disfunciones por desplazamiento gracias al peso de tungsteno de 12 g de su extremo distal que lo ayuda a permanecer en su posición en fondo de saco de Douglas³.

El desplazamiento del catéter condiciona su funcionamiento, y por consiguiente la viabilidad de la técnica, y está íntimamente ligado al ritmo intestinal. La solución a esta complicación que representa aproximadamente el 20% de las transferencias a Hemodiálisis⁴, pasa en primer lugar por aumentar la peristalsis con enemas de limpieza o la toma de soluciones evacuantes. Si esto no resulta efectivo se recurre a la movilización del catéter mediante guía, conocida como maniobra alfa (técnica realizada por el Servicio de Radiología Vascular Intervencionista) y en último lugar a la recolocación quirúrgica o el reemplazo del mismo⁵.

Caso clínico

Presentamos el caso de un varón de 55 años, 91 Kg de peso y 187 cm de talla (Índice Masa Corporal 26). El diagnóstico de base es Enfermedad Renal Crónica secundaria a glomerulonefritis mesangial IgA.

Es remitido a nuestra Unidad tras optar por la diálisis peritoneal como terapia renal sustitutiva. El día 19/02/2016 se coloca mediante cirugía un catéter Swan Neck Fast Flow cuello cisne, doble cuff y punta espiral con funcionamiento inicial bueno.

Tan sólo un mes después, todavía durante el periodo de entrenamiento, se identifica drenaje lento e incompleto y se objetiva desplazamiento del catéter hacia mesogastrio en una radiografía simple de abdomen (Figura 1). Se indica enema de limpieza y toma de laxante con macrogol según protocolo de la Unidad.

Figura 1 

Dada la ineficacia de las medidas, se realiza la primera maniobra alfa que, a pesar de conseguir mínimo cambio de posición de la vuelta distal, mejora su funcionamiento y permite el inicio de la técnica en domicilio, primero en Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria y posteriormente, respetando la preferencia del paciente, inicia Diálisis Peritoneal Automatizada, pero los drenajes son dificultosos, así que precisa una segunda maniobra alfa que no consigue el reposicionamiento del catéter que permanece en flanco derecho.

Se decide de acuerdo con el paciente el recambio del catéter, implantando en esta ocasión un catéter Autoposicionante, Care-Cath, doble cuff y cuello recto, en hemiabdomen izdo el 31/05/2016.

Durante el tiempo de cicatrización, el paciente se mantiene con tratamiento conservador y ya presenta dolor y desplazamiento hacia flanco izquierdo, con el extremo distal enfocado hacia arriba (Figura 2); no se consigue movilizar con las medidas habituales y realiza la tercera maniobra alfa, siendo ésta efectiva y reinicia tratamiento nocturno con la cicladora.

Figura 2 

A los tres meses acude a nuestra Unidad con temperatura de 38ºC, sin clínica abdominal y analítica de sangre y líquido peritoneal normales, se diagnostica de crisis de podagra y se inicia tratamiento farmacológico.

A los tres días de evolución hay empeoramiento clínico, con dolor abdominal difuso, persistencia de febrícula y sin alteraciones del ritmo intestinal referidas; los parámetros analíticos se mantienen dentro de la normalidad pero en la radiografía de abdomen se aprecian abundantes heces y el catéter de diálisis de nuevo en flanco izquierdo con el extremo distal hacia arriba.

Pasadas 24 horas ingresa a cargo del Servicio de Nefrología para estudios por clínica abdominal. El abdomen está ahora timpánico y distendido, la ecografía inicial es normal y en la radiografía de abdomen se observa dilatación de asas (Figura 3); es valorado por el Servicio de Cirugía General y se trata como una suboclusión. La mala evolución indica TAC urgente que muestra dilatación de ciego de 65 mm de diámetro, moderada distensión del colon ascendente y transverso que disminuye progresivamente en colon descendente hasta el cruce con el catéter de diálisis peritoneal en la unión colosigmoidea, llegándose al diagnóstico de obstrucción mecánica de colon por catéter de diálisis.

Figura 3 

Se realiza laparoscopia que evidencia punta de catéter en mesocolon izquierdo, se extrae y se coloca en la pelvis con fijación del catéter a pared abdominal anterior mediante un punto de sutura⁶.

Tras la cirugía el paciente evoluciona favorablemente pero la sujeción del catéter obliga a la diálisis manual por dificultad en los drenajes.

Tres meses más tarde el paciente recibe Trasplante renal de donante cadáver y se retira el catéter de diálisis peritoneal en el mismo acto quirúrgico.

Presentamos este caso al considerarlo de interés, ya que a pesar de que diversos estudios^{7), (8), (9), (10} relacionan el catéter autoposicionante con una menor tasa de migraciones, pudiéndose corregir con más facilidad que con otro tipo de catéteres si se llegan a producir¹¹, en este caso hemos podido comprobar que no se han cumplido las expectativas que se tenían al implantarlo, ya que se han repetido episodios de migración del catéter, y además se ha originado una complicación grave como la obstrucción intestinal, no descrita con anterioridad en la literatura revisada¹².