Introducción

La seguridad del paciente, componente de la calidad asistencial, ha adquirido una gran relevancia en los últimos años tanto para los pacientes y familias como para los gestores y profesionales que desean ofrecer una asistencia sanitara segura efectiva y eficiente. Así mismo, la calidad de la atención es una prioridad para las principales organizaciones internacionales de salud como la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Unión Europea, el Consejo de Europa y para diversas autoridades sanitarias, sociedades profesionales y organizaciones de pacientes^1)-(3.

El Ministerio de Salud y Protección Social (MPS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el 2008 definieron la seguridad del paciente como “la ausencia o reducción, a un nivel mínimo aceptable de riesgo de sufrir un daño innecesario de la atención sanitaria” ⁽⁴. Otra definición, acuñada por el Instituto de Medicina de Estados Unidos, se refiere a: “conjunto de elementos y metodologías basadas en evidencia científicamente probada, para minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o mitigar sus consecuencias”. Como se puede observar, la seguridad está fuertemente relacionada con la calidad⁵. Por ello, los profesionales de la salud y en particular, el personal de enfermería, juega un papel importante en la continuidad de los cuidados y la seguridad del paciente⁶.

Con lo cual, la calidad de la atención en el paciente que se somete a tratamiento de sustitución renal es una prioridad, ya que, en la actualidad, la Enfermedad Renal Crónica (ERC) es un problema de salud pública mundial, debido a que se encuentra dentro de las principales causas de morbimortalidad ya que se presenta desde edades tempranas.

En México la Incidencia de la ERC se ha venido aproximando de forma abrupta y descontrolada a niveles semejantes a los encontrados en países industrializados, se calcula una prevalencia de 1.142 casos por millón de habitantes⁷ en población urbana y una incidencia de 377 hasta 528 casos por millón de habitantes^8)9-(10 por lo cual es considerada como una enfermedad catastrófica debido al número creciente de casos y por los altos costos de inversión, recursos de infraestructura y recursos humanos⁸.

Por lo cual, cada vez es mayor la necesidad de recurrir a ciertos procedimientos de sustitución renal como la hemodiálisis⁸. La hemodiálisis es un método de depuración extrarenal que utiliza dializadores fabricados por la industria con membranas artificiales (celulosa sintética) y que permite la supervivencia de los pacientes, sin embargo, repercute en el individuo ya que es fuente de nuevas complicaciones^{11), (12}.

Los eventos adversos (EA) asociados con la asistencia sanitaria en la población que se somete a hemodiálisis son objeto de atención en todas las organizaciones sanitarias que ofrecen este servicio¹³ ya que representan una causa elevada de morbimortalidad en todos los sistemas sanitarios desarrollados y que a pesar de los avances tecnológicos no ha disminuido¹⁴. La razón fundamental es la creciente complejidad en el manejo de los pacientes, en el que interactúan factores organizativos, factores personales de los profesionales y factores relacionados a la enfermedad². Esto aumenta la demanda de hospitalizaciones generando altos costos para las instituciones de salud, al paciente y su familia, afectando el aspecto físico, psicológico y social, lo cual repercute en la calidad de vida del paciente^{15), (16}.

Existen diversos estudios que determinan los factores de riesgo relacionados a los eventos adversos por la HD. Uno de ellos son las infecciones del angioacceso en la que los factores de riesgo descritos son el tipo de acceso vascular, número de hospitalizaciones, estado nutricional, número de revisiones y la zona de residencia^17)18-(19. Otro tipo de EA son los eventos cardiovasculares y los factores de riesgo como la edad, y la desnutrición ^{20), (21}. En otro estudio realizado en Nigeria en el que se tomó a la hipotensión intradialítica como evento adverso se asoció como factor de riesgo la nefropatía diabética²². Sin embargo, estudios sobre diversos eventos adversos y sus factores de riesgo son generalmente escasos en la literatura internacional, con lo cual, es de importancia determinar los factores de riesgo del desarrollo de EA ocurridos durante el tratamiento de hemodiálisis.

El sistema de salud en México, plantea la seguridad en el cuidado del paciente, para ello es necesario la búsqueda de conocimientos, con fines de asegurar el cuidado de las personas^{23), (24}. Por lo cual nos planteamos el objetivo siguiente: determinar los eventos adversos más prevalentes y los factores que se asocian a su desarrollo en el paciente que se somete a hemodiálisis en el estado de Guerrero, México.

Material y Método

Estudio observacional, longitudinal y retrospectivo, en pacientes sometidos a hemodiálisis en los municipios de Acapulco, Zihuatanejo, Iguala y Chilpancingo del estado de Guerrero, evaluando un total de 5 unidades privadas y 2 unidades públicas.

El muestreo fue no probabilístico por conveniencia, se incluyeron 157 pacientes que cumplieron con los criterios de selección: pacientes con más de 6 meses en tratamiento de hemodiálisis, mayores de 18 años y ambos sexos. Se analizaron las variables socio-demográficas, datos de laboratorio, evolución de la enfermedad, eventos adversos y complicaciones inherentes a la evolución de la enfermedad.

Se diseñó un instrumento el cual contenía las variables del estudio, se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los pacientes explicándoles el objetivo del estudio y el riesgo mínimo de participar en el mismo, posteriormente se recolectó información relacionada a datos socio-demográficos a través de una entrevista cara a cara. La información relacionada con el resto de las variables, la evolución de la enfermedad y la hemodiálisis se obtuvo del expediente clínico en una búsqueda de registros clínicos hasta 6 meses de tratamiento.

La variable dependiente fue la presencia o ausencia de EA de acuerdo a la clasificación internacional para la seguridad del paciente. Dentro de las variables socio-demográficas se consideró: sexo, grupo de edad, escolaridad (categorizado en primaria, secundaria, preparatoria y licenciatura); soltero vs casado; zona urbana vs rural; ocupación; nivel socioeconómico (categorizado como nivel bajo, medio bajo, medio alto y alto).

El estudio fue presentado y aprobado por el Comité de Ética de la Delegación Guerrero del IMSS con el número de aprobación R-2016-1102-37. Se cuidó en todo momento la integridad, individualidad e intimidad de los participantes.

Los pacientes fueron informados de manera verbal sobre los objetivos e importancia de la investigación, cada rúbrica fue presentada con una hoja de consentimiento informado garantizando la confidencialidad de los resultados exclusivamente con fines estadísticos.

Análisis de los datos: Para la organización de información se diseñó una base de datos en el programa SPSS Versión 22. Se realizó un primer análisis en el cual fueron explorados los datos a través de estadística descriptiva, las variables cualitativas se describieron a través de frecuencias simples y porcentajes y las variables cuantitativas con promedio y desviación estándar (X±DS).

Se realizó un segundo análisis mediante estadística inferencial para determinar la relación entre las variables y la presencia de eventos adversos, se realizó un análisis estratificado en el que se calcularon las medidas de asociación tipo Odds Ratio (OR), y los intervalos de confianza al 95%.

Por último, se realizó un tercer análisis multivariado mediante una regresión logística múltiple utilizando las variables que fueron significativas en el análisis bivariado, posteriormente se ajustó el modelo de regresión mediante el test de bondad de Hosmer Lemeshow como indicador de ajuste. Derivado del modelo se estimaron medidas de asociación mediante OR con intervalo de confianza al 95%, y significancia estadística p valor <0,05. Esto para identificar los factores que mejor explican la asociación de los factores de riesgo con los eventos adversos.

Resultados

Al comparar los grupos de pacientes entre aquellos que presentaron eventos adversos (f=115,73%), y aquellos que no habían presentado ningún tipo de complicación, los datos son similares en cuanto a variables sociodemográficas como género, edad, estados civil, ocupación, sin embargo, existe una variabilidad en la escolaridad. El estado nutricional predominó un mayor porcentaje de pacientes con obesidad en el grupo de EA. En cuanto a los datos cuantitativos correspondientes a las variables clínicas existe una diferencia entre grupos, la presión arterial sistólica y diastólica se observa levemente inferior en el grupo de EA, no así para el tiempo con la enfermedad y el tiempo con HD en el que se observa superior en el grupo con presencia de EA.

Cabe señalar que los pacientes en el grupo de eventos adversos son mayores el número de pacientes que iniciaron primeramente en Diálisis peritoneal previo a su tratamiento de HD, más del 70% del grupo con EA no pudo superar 3 años en tratamiento de DP. Siendo la peritonitis recurrente la de mayor frecuencia de retiro de catéter Tenckhoff (52,9%), (ver Tabla 1) Los principales factores etiológicos de la ERC fueron diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial.

Tabla 1. Variables sociodemograficas y clinicas por grupo de pacientes. 

∞ Retiro por trasplante, perdida de cavidad peritoneal. Los datos cuantitativos se expresan mediante medidas de tendencia central y dispersion, los datos cualitativos se presentan con frecuencias y porcentajes. Fuente: Elaboracion por el autor.

El 77% de los pacientes presentó EA o algún tipo de complicación (ver Figura 1). Los principales eventos adversos más frecuentes fueron: hipotensión (35,5%) infección del angioacceso (240%), cefalea (22,3%), crisis hipertensiva (14,5%), mareos (9,9%), escalofríos (9,9%), y trombosis (9,9%). La estenosis, aneurisma de fístula, dolor precordial y convulsiones se presentaron menor frecuencia (0,8%). Mientras que las complicaciones inherentes a la evolución de la ERC fueron: anemia (41,5%); hiperparatiroidismo (15,1%); alteraciones electrolíticas (7,5%); osteodistrofias (11,3%); espondiloatropatías (5,7%). La acidosis metabólica, poliglobulia y litiasis renal se presentaron con una frecuencia de 1,9% (ver Tabla 2).

Figura 1. Porcentaje de pacientes con presencia de complicaciones y tipo de complicación. 

Tabla 2. Eventos adversos y complicaciones de la ERC registradas en el expediente clinico. 

■ Aneurisma de fistula. Febricula. Arritmias. Dolor precordial. Isquemia cardiaca. Convulsiones. Estenosis. Dolor lumbar. ● Hernia gigante por nefrectomia. Acidosis Metabolica. Gastritis cronica. Poliglobulia. Litiasis renal. Fuente: elaborado por el autor.

* Se presentaron un total de 241 eventos adversos registrados, algunos pacientes presentaron mas de dos eventos adversos.

Partiendo del análisis bivariado entre las variables de interés y los pacientes con presencia de EA en los cuales se observó significancia estadística (p<0,05), se incluyó en la regresión multivariable. Los factores que se asociaron a su desarrollo fueron: pacientes mayores de 65 años, (OR:6,859; IC95%: 1,55-30,35), tener obesidad, (OR:1,70; IC95%: 1,60-4,81) e hipoalbuminemia (OR:0,251; IC95%: 0,160-0,593). Los datos se muestran en la Tabla 3 y Figura 2.

Tabla 3. Variables socio-demograficas asociadas a la presencia de Eventos adversos en Hemodialisis. 

Bondad de ajuste Hosmer Lemeshow 0,627-0,993. Los pacientes pueden encontrarse en mas de dos grupos ya que algunos presentaron mas de dos Eventos Adversos.

Fuente: Elaborado por el autor. Anos en tratamiento se asocio unicamente a problemas con el flujo.

Figura 2. Parametros de laboratorio asociados a los eventos adversos. 

Discusión

El presente estudio muestra como los eventos adversos al igual que en otros países es un fenómeno que se presenta en la población de pacientes con tratamiento de sustitución renal los cuales se asocian a factores sociodemográficos, así como datos clínicos.

La presencia de Infección del angioacceso e hipotensión son los más frecuentes en la unidad de hemodiálisis. Permitiendo identificar los problemas de seguridad en las unidades de hemodiálisis en Guerrero. Estos resultados son similares a los encontrados por Mataran E, 2013² en el que identifica los principales eventos adversos (hipotensión, infección del angioacceso, hemólisis coagulación del sistema y sin embargo, estos dos últimos no se vieron registrados en la hoja de enfermería de 6 meses de tratamiento dialítico.

Otro estudio de relevancia es el realizado por Alicia Sánchez y cols, (2012) ⁽²⁵ en el cual tuvo una muestra de 52 pacientes encontrando el mismo espectro de complicaciones de la hemodiálisis las principales fueron; calambres 71,2% hipertensión 67,3% cefalea 55,8%, hipotensión 55,85, vómito 48,1%, y disnea 34,6% y disnea 34,6%, 43,3%, sin embargo, en comparación con el presente estudio se encuentra una discrepancia en el resultado porcentual ya que esto se debe al limitado tamaño de su muestra. Otro dato relevante es la similitud de la etiología de la ERC siendo la diabetes mellitus y la hipertensión arterial las principales causas etiológicas del deterioro de la función renal. Ambos estudios fueron realizados en población mexicana con lo cual existe una similitud innegable debido a que México ocupa el sexto lugar a nivel mundial en DM y sólo cuenta con una cuarta parte en control metabólico.

En este contexto diversos estudios determinan factores de riesgo relacionados al desarrollo de estos EA identificando como este la infección del angioacceso^17)-(19 en el que determinan como factor el número de hospitalizaciones, pacientes desnutridos, número de revisiones y zona de residencia. Sin embargo, este estudio encontró como factor fuertemente relacionado pacientes mayores de 65 años, tener obesidad, e hipoalbuminemia. Los cuales tienen mayor probabilidad de sufrir un evento adverso en los pacientes que cuenta con estas variables. Cabe destacar que la obesidad puede desencadenar un conjunto de complicaciones²⁶ por el simple hecho que conlleva ser obeso, como; intolerancia a la glucosa, aterosclerosis, dislipidemias, e hipertensión. Es importante mencionar que la obesidad es un predictor de mortalidad en el paciente renal, en este sentido los pacientes con este padecimiento que se encuentran en hemodiálisis pueden tener un mayor grado de respuesta inflamatoria con aumento de citoquinas proinflamatoria, así como una malnutrición.

De acuerdo a los resultados de Okoye O.C. ⁽²² en el que identificó la hipotensión intradialítica como EA, encontró como factor de riesgo la nefropatía diabética, sin embargo, en el presente estudio no se encontró ninguna asociación entre la presencia de EA y la nefropatía diabética pero, si hubo una asociación con la presencia de EA y tener hiperglucemia e hipoalbuminemia, pero al momento de realizar el modelo multivariado, solo la hipoalbuminemia resulto como factor asociado.

Los cuidados enfermeros prestados por el personal sanitario durante la HD son de suma importancia en el cual se debe prestar una atención de calidad, proporcionando seguridad en los procesos. Una manera de garantizar lo antes mencionado es identificar los factores que son inherentes al propio paciente, por ello, este estudio es de relevancia clínica, ya que se puede crear un proyecto educativo en los pacientes que comienzan a recibir tratamiento de hemodiálisis y que esto permita una mejor evolución de la enfermedad.

Una limitación del estudio es que se realizó de manera retrospectiva y transversal por lo cual no se pueden realizar pruebas estadísticas para determinar los factores de riesgo por ello, se proponen realizar estudios de cohorte prospectivos en los que se tomen más variables clínicas y en las que se pueda realizar test estadísticos de supervivencia. Cabe señalar que otros estudios mencionan como los niveles de parathormona y el fósforo sérico se convierte en un alto riesgo cardiovascular, lo que amerita un mayor estudio a profundidad para determinar otros factores bioquímicos relacionados a esta complicación.

A partir de los resultados de nuestro estudio podemos observar, que los pacientes con Enfermedad Renal Crónica que se encuentran en tratamiento de hemodiálisis presentan un alto índice de EA durante el periodo de su tratamiento. Los eventos adversos más frecuentes son hipotensión, infección de angioacceso, cefalea y crisis hipertensiva.

Los factores sociodemográficos que más se asocia al desarrollo de eventos adversos son, Pacientes mayores de 65 años. Las variables médicas de mayor asociación a la presencia de EA son: presión arterial Diastólica, obesidad e hipoalbuminemia. Respecto a la atención sanitaria solo se asoció fuertemente el tipo de Acceso vascular y el paciente que inicia primeramente en diálisis peritoneal, sin embargo, en el modelo multivariado no se encontró asociación con los EA.

Los centros de Hemodiálisis deben contar con las herramientas necesarias de evaluación y atención al paciente para identificar los factores de riesgo. La coordinación y la gestión clínica de procesos de los pacientes sometidos a hemodiálisis debe ser una estrategia multidisciplinaria para garantizar la seguridad del paciente.