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Introducción
La enfermedad renal crónica terminal (ERCA) es una alteración crónica cuya incidencia va aumentando progresivamente en nuestro país, lo que supone un problema sanitario, social y económico de especial relevancia; y que en su último estadio precisa un tratamiento renal sustitutivo (TRS) 1. En nuestro país, la mayoría de los pacientes inician TRS con hemodiálisis (HD). Según el Registro de Diálisis y Trasplantes de 2017, la prevalencia se situó en 1284,2 pacientes por millón de población, mientras que la incidencia de la ERCA es de 141,0 pacientes por millón de población, siendo más del 50% los pacientes mayores de 65 años2. Además de la edad, estos pacientes tienen diferentes patologías asociadas (diabetes, insuficiencia cardiaca, enfermedades vasculares, etc.), que condiciona un grado mayor de dependencia y una alta morbimortalidad con frecuentes ingresos hospitalarios3, 4. Como consecuencia de todo esto, la calidad de vida de estos pacientes, se va a afectada de forma importante5, 6.
Tradicionalmente, el concepto de salud se ha relacionado con padecer alguna enfermedad, en el que el abordaje se centraba en la curación de la misma y en el alivio del dolor; sin embargo, con el paso del tiempo y los propios avances de este campo, esta definición de salud ha quedado incompleta, definiéndose en la actualidad la salud como el completo estado de bienestar físico, espiritual, emocional, mental y social. Esta visión ampliada de la salud ha hecho que se incorporen conceptos como el de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) 7. La CVRS, es un concepto multidimensional que ha sido definido como la evaluación subjetiva que realiza un individuo sobre el impacto de la enfermedad y su tratamiento sobre la dimensión física, psicológica y social, valorando el impacto sobre la funcionalidad y el bienestar6.
El empleo de medidores de CVRS es especialmente relevante en patologías con tendencia a la cronicidad, como es el caso de la ERCA en tratamiento de diálisis. Aunque los avances, tanto técnicos como sanitarios, han puesto de manifiesto una amplia mejoría en la calidad de vida de estos enfermos, diversos estudios describen una disminución destacable de la calidad de vida en comparación con la población general8. Estas diferencias son especialmente pronunciadas en un amplio abanico de cambios físicos, psicológicos y sociales; de este modo, las variables psicosociales tienen un papel fundamental en la atención integral del paciente en HD. Además, la ERCA, como otras enfermedades crónicas, pueden tratarse, pero no tiene curación; y por lo tanto, el tratamiento y los cuidados hacia este perfil de pacientes, no solo deben observar resultados objetivos, sino y al mismo nivel, las percepciones de los mismos sobre su calidad de vida9.
Por otro lado, diferentes autores coinciden, que tanto la ansiedad como la depresión son variables fundamentales y determinativos en la CVRS10, 11 en HD. Los resultados publicados por Perales-Montilla et al, sitúan a la depresión como un predictor fundamental de CVRS, afectando a las dimensiones Función Física, Rol Físico, Vitalidad, Función Social y Salud Mental; además de evidenciar una relación inversamente proporcional en lo que respecta a la CVRS y la ansiedad12. Los cambios tanto a nivel psicológico como en CVRS que afectan a estos pacientes, no solo están relacionados con el propio tratamiento de diálisis, sino también con otras variables intrínsecas como puede ser la edad, género o ingresos hospitalarios13.
Los pacientes en tratamiento de HD, se caracterizan por sufrir en un plazo breve de tiempo un conjunto de cambios bruscos en su vida ligados a la enfermedad y al propio tratamiento que pueden debutar en trastornos ansiosos-depresivos. El estado emocional del paciente (ansiedad, depresión, estrés…) influye notoriamente en el transcurso de la enfermedad, relacionándose con un incremento de la mortalidad y de la morbilidad14.
Por lo tanto, dada la importancia y la asociación entre ansiedad y/o depresión y CVRS en pacientes en tratamiento en HD, sería interesante abordar la relación existente entre las variables descritas. Conocer la CVRS en estos pacientes, es fundamental desde el punto de vista de la atención integral que se les presta.
Por todo ello, el objetivo del presente estudio ha sido analizar la CVRS de los pacientes con ERCA en HD periódicas y su relación con la ansiedad/depresión, con los siguientes objetivos específicos:
Pacientes y Método
Ámbito de estudio
El estudio ha sido desarrollado en el área de influencia del Servicio de Nefrología del Hospital Universitario Reina Sofía (HURS) de Córdoba. Se incluyeron en el estudio todos los pacientes tratados en la Unidad de Diálisis Hospitalaria (UDH), el Centro Periférico de Diálisis Público “Perpetuo Socorro” (CPDP) y el Centro Concertado de Diálisis “San Rafael” de Fresenius Medical Care (CCD). Se llevó a cabo en los meses de enero a abril de 2019.
Población y muestra
La población de estudio fueron los pacientes con ERCA en tratamiento con HD periódicas en la UDH, CPDP y CCD.
Para ello, se incluyó a todos los pacientes incluidos en el programa de HD de estas unidades, que de acuerdo a los criterios de inclusión, aceptaron participar en el estudio, tras informarles del objetivo y previo consentimiento informado. Se obtuvo una muestra final de 122 pacientes.
Criterios de inclusión
Los criterios de inclusión en este estudio fueron: pacientes mayores de 18 años, que reunieran las condiciones óptimas tanto físicas como mentales para responder a las preguntas de los cuestionarios.
Variables del estudio
Variable de resultado: CVRS y ansiedad/depresión.
Otras variables analizadas fueron: edad, sexo, tiempo en diálisis y comorbilidad.
Instrumentos de medida
Como instrumento de medida de la CVRS se empleó el cuestionario validado Kidney Disease and Quality of Life (KDQOL-SF), siendo éste una adaptación del cuestionario SF-36 para pacientes con ERCA. Este cuestionario autoadministrado está provisto de 78 ítems en relación a 19 dimensiones, vinculadas 11 de ellas a escalas específicas para enfermedades renales, como son; Síntomas/problemas, Efectos de la enfermedad renal, Carga de la enfermedad renal, Situación laboral, Función cognitiva, Calidad de las relaciones sociales, Función sexual, Sueño, Apoyo social, Actitud del personal de diálisis y Satisfacción del paciente, y 8 ítems del SF-36, correspondientes a: la Función física, Rol físico, Dolor, Salud general, Bienestar emocional, Rol emocional, Función social y Vitalidad. Una vez corregido la puntuación bruta para cada dimensión fluctúa entre 0 (peor CVRS) a 100 (mejor CVRS).
Se utilizó el Índice de Comorbilidad de Charlson (ICC) para realizar el análisis de la comorbilidad.
Para el cribado de la ansiedad y la depresión se utilizó la “Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg”. Se trata de un cuestionario heteroadministrado con dos subescalas, una de ansiedad y otra de depresión. Cada una de las subescalas se estructura en 4 ítems iniciales de despistaje y un segundo grupo de preguntas compuesto de 5 ítems que se formulan si se obtienen respuestas positivas a las preguntas de despistaje (2 o más en la Subescala de Ansiedad, 1 o más en la Subescala de Depresión. Los puntos de cortes son ≥4 en el caso de la escala de ansiedad, y ≥2 para la depresión. Para la población geriátrica (>75 años) se utilizó el punto corte de ≥6, propuesto por los autores del cuestionario.
Recogida de datos
Los datos fueron recogidos entre los meses de enero y marzo, durante el desarrollo de las sesiones de HD, para no añadir tiempo extra al paciente por el hecho de participar en el estudio. Aunque el KDQOL-SF es un cuestionario autoadministrado, por una estrategia de optimización de los tiempos, y hacerlo conjuntamente con la Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg, la primera autora del estudio realizó todas las entrevistas de ambos cuestionarios a todos los pacientes; y sobre todo, para evitar sesgos de interpretación en las respuestas.
En todo momento, se garantizó la confidencialidad de los datos recogidos.
Aspectos éticos
La información recogida ha sido tratada con arreglo a la actual Ley Orgánica 15/1999 de 13 diciembre, sobre “Protección de datos de carácter personal”, y con el único fin del desarrollo de esta investigación.
La participación en el estudio ha sido en todo momento de carácter voluntaria y anónima, respetando en cualquier punto de su desarrollo que cualquier usuario decidiese abandonar la entrevista, sin necesidad de justificar el motivo por el cuál dejaba de participar, ni ser motivado a finalizar dichos cuestionarios.
El desarrollo del presente estudio se puso en marcha una vez recibido el informe favorable del Comité de Ética e Investigación del HURS, con código: CVRSADPHC2018.
Análisis estadístico
Para las variables cualitativas se utilizó una distribución de frecuencias, mientras que para las variables numéricas se usó la media ± la desviación estándar de la media y en algunos casos la mediana. Para la comparación entre variables se utilizó la t de Student para medias independientes o pruebas no paramétricas según siguieran o no una distribución normal. También se realizaron correlaciones con el test de Pearson. Se aceptó significación estadística para p<0,05. El análisis estadístico se ha realizado en un paquete estadístico SSPS 25.0 para Windows.
Resultados
Se estudiaron un total de 122 pacientes, con una edad media de 66,47±14,2 años; distribuyéndose en 80 hombres (65,6%) y 42 mujeres (34,4%). La mediana del tiempo en HD fue de 39,5 meses, con un rango intercuartil de 71,25 meses. El 74,6% de los pacientes se dializaban a través de una fístula arteriovenosa (FAV) y el 25,4%, lo hacían a través de un catéter venoso central para HD tunelizado (CVT). Respecto a la distribución por centros de diálisis, 27 pacientes (22,1%) pertenecían a la UDH, 50 pacientes (41%) al CPDP y 45 pacientes (36,9%) al CCD. En la Tabla 1 se representan los resultados del cuestionario KDQOL-SF/SF-36.
Al comparar hombres y mujeres, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas, en la Escala Específica para Enfermedades Renales. En la dimensiones del cuestionario SF-36, se encontraron diferencias significativas para tres de las ocho dimensiones, correspondientes a Función física, Dolor y Vitalidad, tal como muestra la Tabla 2.
Respecto al acceso vascular, se encontraron diferencias significativas en las dimensiones Listado de síntomas/problemas (74,8±15,8 -FAV- frente a 65±22 -CVT-, p<0,05) y Efectos de la enfermedad renal (62,5±21,9 -FAV- frente a 51,1±23,8 -CVT-, p<0,05).
Para comparar los resultados del cuestionario SF-36, respecto a la población general, se utilizaron los valores poblacionales para el mismo grupo de edad de este cuestionario (Figura 1).
Figura 1. Valores medios de las dimensiones de la población estudiada y la población general española.
En cuanto a la prevalencia de probables casos de ansiedad y depresión, 52 pacientes (42,6%) y 64 pacientes (52,5%) presentaron una alta probabilidad de ansiedad y depresión respectivamente. Con ambas afectaciones (ansiedad y depresión) se encontraron 40 pacientes (32,79%), 24 hombres (30% del total de hombres) y 16 mujeres (38,1% del total de mujeres).
En relación al sexo, los casos de probable Ansiedad, se dieron en 21 mujeres (50% del total de mujeres) y 31 hombres (38,75% del total de hombres). Mientras, en casos de probable Depresión, fueron 39 hombres (48,75% del total de hombres) y 25 mujeres (59,52% del total de mujeres entrevistadas).
Para la Subescala de Ansiedad, se hallaron correlaciones estadísticamente significativas con todas las dimensiones para las escalas específicas para enfermedades renales del cuestionario KDQOL-SF, exceptuando; Actitud y Satisfacción. Del mismo modo, para la Subescala Depresión, se encontraron correlaciones estadísticamente significativas con todas las dimensiones para las escalas específicas para enfermedades renales del cuestionario KDQOL-SF, a excepción; situación laboral, actitud y satisfacción (Tabla 3).
Tabla 3. Correlación entre Subescala de Ansiedad y Subescala de Depresión para las dimensiones del cuestionario KDQOL-SF y el en el SF-36.
Respecto a los Ítems del SF-36, se encontró correlación estadísticamente significativa con las Subescalas de Ansiedad y Depresión con todas sus dimensiones.
La media del ICC para la muestra fue de 6,11±2,2 puntos, siendo por tanto, la comorbilidad del grupo alta (ICC>3). El ICC fue similar entre hombres y mujeres (6,1 puntos). No se encontró relación entre el ICC, y las Subescalas de Ansiedad y Depresión.
Se encontró una relación estadísticamente significativa entre el ICC y la variable Función física (r=-0,377; p<0,01) de las dimensiones del SF-36; no encontrándose ninguna otra relación estadística.
Entre la edad y las variables del KDQOL-SF, solo se encontraron relaciones significativas con la Función física (r=-0,369; p<0,01). Entre las variables Edad e ICC se encontró relación significativa (r=0,596, p>0,01).
El total de población geriátrica (≥75 años) fue 38 personas (31,15%). Comparando la puntuación media para ICC, entre los pacientes geriátricos y no geriátricos, la diferencia fue significativa, (7,47 frente a 5,50, p<0,05). Al comparar los valores del cuestionario KDQOL-SF entre la población no geriátrica y geriátrica, sólo se encontró diferencias estadísticamente significativas en la Función física (p<0,001).
Analizando el tiempo en HD de los pacientes, se encontraron relaciones estadísticamente significativas con el KDQOL-SF para Efectos de la enfermedad renal (r=-0,193; p<0,05), Situación laboral (r=-0,186; p<0,05) y Sueño (r=-0,249; p<0,01). Mientras que, para el SF-36 solo encontraron relaciones estadísticamente significativas con la Salud general (r=-0,238; p<0,01).
También se compararon las distintas variables entre los 3 centros de HD, tal como puede apreciarse en la Tabla 4.
Tabla 4. Comparación de las distintas variables entre los centros de HD.
Se realizó una comparación de muestras independientes mediante el Test no paramétrico Kruskal Wallis. Posteriormente se compararon 2 a 2 las variables que fueron significativas con el Test U de Mann-Whitney.
Respecto al ICC se encontraron diferencias significativas entre el CPDP y el CCD (p<0,01) En cuanto a los Efectos de la enfermedad renal se encontraron diferencias entre la UDH y CCD (p<0,001) y el CPDP y el CCD (p<0,01). Igual ocurrió con la Carga de la enfermedad renal, encontrándose diferencias entre la UDH y CCD (p<0,01) y el CPDP y el CCD (p<0,05). En cuanto a la Calidad de las relaciones sociales, se encontraron diferencias entre la UDH y CCD (p<0,05) y el CPDP y el CCD (p<0,05). En la Función sexual se encontraron diferencias entre UDH y CPDP (p<0,05).
En cuanto a las dimensiones del SF-36, se encontró diferencias significativas en la Salud general, entre la UDH y CCD (p<0,05); en el Bienestar emocional se encontraron diferencias entre la UDH y CPDP (p<0,05) y la UDH y CCD (p<0,05), en el Rol emocional se encontraron diferencias entre la UDH y CPDP (p<0,01) y la UDH y CCD (p<0,05); y en la Función social entre la UDH y CPDP (p<0,05) y la UDH y CCD (p<0,05).
Discusión
El principal propósito de este estudio fue analizar la relación entre la CVRS y la ansiedad/depresión en el área de influencia del Servicio de Nefrología del Hospital Universitario Reina Sofía, ya que la depresión es una de las principales causas de consulta médica y el trastorno afectivo más prevalente en la población anciana, y la ansiedad un problema de salud que interfiere en el bienestar social, laboral e intelectual y en la propia percepción de calidad de vida de la persona15. Además de este objetivo, se pretendió conocer las áreas más afectadas en la CVRS del paciente en HD y la prevalencia de posibles trastornos psicológicos.
En el análisis para las Escalas Específicas para Enfermedades Renales (KDQOL), se observa como dimensiones más afectadas: Situación laboral, Carga de la enfermedad renal, Función sexual y Sueño. Por el contrario, aquellas con mejor resultado fueron: Actitud del personal, Satisfacción del paciente, la Calidad de las relaciones sociales y la Función cognitiva; siendo estos resultados similares a los comunicados en otros estudios16, 17, 18. Las puntuaciones más altas coinciden con la evaluación al personal sanitario, en este caso se pidió que contestaran a las preguntas valorando el grado de amabilidad, interés, apoyo, entre otras cuestiones, por lo tanto, refleja un alto grado de satisfacción que sigue una línea similar a la literatura encontrada19, 20. Como hipótesis a la diferencia de puntuación entre la Carga de la enfermedad renal en comparación con el Listado de síntomas y Efectos de la enfermedad renal, podría justificarse porque la primera evalúa las percepciones subjetivas en torno a la enfermedad renal, sin tener en cuenta los síntomas y los efectos en las vida cotidiana.
Aunque la Situación laboral es la dimensión más afectada, este dato no es representativo, ya que la inmensa mayoría de los entrevistados fueron jubilados, por lo que el resultado se encuentra condicionando por la situación laboral y la propia edad avanzada.
La Función sexual, que en ambos sexos refiere una de las puntuaciones más bajas, se encuentra relacionada de una manera significativa con la ansiedad y la depresión. El estudio de Lew-Starowicz et al. sitúa la ansiedad en los hombres y la depresión en las mujeres como predictores de una la baja calidad de vida sexual. Por lo tanto, en consonancia con nuestros resultados, se pone de manifiesto una asociación estadística entre la función sexual, la ansiedad y depresión y la CVRS21.
Por otra parte, para el cuestionario SF-36, las áreas más afectadas fueron: Rol físico, Salud general y Función física. Mientras que las dimensiones que mejor puntuaron: Función social, Bienestar social y Dolor, en la línea de lo publicados por otros autores22, 23.
Cuando se comparó hombres y mujeres, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas, en la Escala Específica para Enfermedades Renales. Sin embargo, en la dimensiones del cuestionario SF-36, presentaron peor calidad de vida las mujeres, siendo las diferencias significativas en las dimensiones Función física, Dolor y Vitalidad; habiéndose destacado ya en diferentes estudios la peor percepción de la CVRS que tiene las mujeres4, 5, 34.
Respecto al acceso vascular, aunque en algunos estudios se ha destacado mejores resultados en la calidad de vida en los pacientes que se dializan con FAV respecto a los pacientes que lo hacen a través de un CVT24, 25, nuestros resultados no son nada concluyentes, encontrando diferencias tan sólo en las dimensiones Listado de síntomas/problemas y Efectos de la enfermedad renal del KDQOL, y teniendo en cuenta que el grupo de con CVT era minoritario (25% de pacientes).
La prevalencia de casos probables de ansiedad (42,6%) y depresión (52,6%) en nuestra muestra están en consonancia con otros estudios publicados26, 27. Respecto al sexo, las mujeres presentan mayor prevalencia de ansiedad y depresión, en comparación a los hombres. Generalmente, las mujeres tienen mayor tendencia a desarrollar trastornos ansioso-depresivos, entre otros motivos, por las fluctuaciones hormonales que sufre la mujer a lo largo de su vida, como por la presiones sociales sobre el rol de la mujer28. Por nuestro modelo cultural, las mujeres cuentan con mayor aceptación a la hora de verbalizar sus emociones; así como reconocer sus propias limitaciones. Sin embargo, al género masculino se le cohíbe más al expresar determinadas dolencias, especialmente si se trata de origen psicológico29.
En nuestro estudio, se ha podido objetivar que la ansiedad y la depresión actúan en la CVRS como elementos moduladores negativos en los pacientes en HD30, afectando a todas las dimensiones del cuestionario KDQOL y SF-36. Otros autores, no solo relacionan la ansiedad y la depresión con la CVRS, sino también con mayores tasas de mortalidad e ingresos hospitalarios en este tipo de pacientes31, 32, 33.
La edad se relacionó estadísticamente con el ICC, y ambas se relacionaron con la dimensión la Función física. Del mismo modo, cuando se separó la población geriátrica (>75 años) del resto se observó que este grupo tenía un ICC mayor y que presentaban peores puntuaciones en la dimensión Función física. Esto es lógico, pues en diferentes estudios se destaca la relación estadística entre la edad y la comorbilidad, y por consiguiente peores puntuaciones en la CVRS34, 35.
El tiempo en HD afecta a la CVRS de estos pacientes. En nuestro estudio, encontramos relaciones significativas del tiempo en HD con los Efectos de la Enfermedad Renal, la Situación Laboral y el Sueño para el cuestionario KDQOL y la Salud General para el SF-36. El impacto del tiempo en TRS sobre la CVRS ha sido descrito por otros autores con unos resultados similares a los encontrados en nuestro estudio36, 37, sin embargo, en otros estudios no encontraron una relación significativa38.
En cuanto a la distribución de los pacientes por centros, se puede observar que los pacientes de la UHD presentan peores puntuaciones en casi todas las variables y dimensiones de las mismas, siendo esto lógico ya que estos pacientes permanecen en esta Unidad al no tener criterios clínicos de derivación a un centro periférico.
Como principales limitaciones de este estudio señalar las propias de los estudios observacionales descriptivos, unido a la muestra, que aunque no es pequeña, no es lo suficientemente amplia como para obtener resultados más concluyentes.
A la vista de nuestros resultados, podemos concluir que los pacientes en HD tienen su CVRS disminuida, en comparación con la población general, especialmente en las dimensiones Carga de la enfermedad renal, Sueño, Salud general, Vitalidad, Función física y Rol físico. Esta disminución de la calidad de vida está relacionada con la probabilidad de padecer ansiedad y/o depresión, ya que casi la mitad de estos pacientes son susceptibles de padecer alguna de estas alteraciones o de ambas a la vez. Además de la ansiedad y/o depresión, los factores más influyentes en una peor percepción de la CVRS en estos pacientes, son el sexo femenino, la comorbilidad asociada y el tiempo en HD.
