Introducción

En un programa de diálisis peritoneal (DP), el entrenamiento del paciente es un factor esencial y fundamental para garantizar el éxito de la técnica¹.

Su objetivo es dotar al paciente y/o cuidador, de conocimientos y habilidades, que le permitan realizar el tratamiento en su domicilio de forma segura, autónoma y con las máximas garantías².

Se recomienda, establecer un plan de enseñanza progresivo que facilite, tanto el aprendizaje de conceptos, como la puesta en práctica de habilidades motoras específicas, necesarias para la realización de la técnica¹.

Uno de los aspectos más importantes antes de comenzar la formación, es realizar una valoración integral de la persona que aprende, que abarque las diferentes esferas de la persona: clínica, funcional, mental y social permitiendo detectar los problemas, necesidades y capacidades, así como el apoyo familiar y las barreras para el aprendizaje³.

Otro de los aspectos a tener en cuenta, es la edad. Se estima, que las personas de edad avanzada son el grupo de pacientes en diálisis con mayor crecimiento en el mundo. En España, según el registro de diálisis y trasplante de la Sociedad Española de Nefrología de 2017⁴, el 59% de los pacientes incidentes tenían más de 65 años. El mayor número de patologías comórbidas, mayor riesgo de disfunción cognitiva y mayores niveles de fragilidad, son motivos por los que se cuestiona la idoneidad de la DP en las personas mayores, en ausencia de apoyo⁵.

La educación del paciente es esencial para lograr el autocuidado, permitirle mantener un buen estado de salud y prevenir complicaciones⁶.

Una de las complicaciones más frecuente y grave es la peritonitis, que puede impactar en la calidad de vida del paciente, siendo causa directa de morbimortalidad y fracaso de la técnica⁷. Dentro de las estrategias de prevención de peritonitis, uno de los puntos a destacar, son los programas de entrenamiento. Se recomienda que el entrenamiento sea realizado por personal de enfermería con las cualificaciones y experiencia apropiadas⁷y existe evidencia científica sobre la influencia que el método de entrenamiento tiene sobre el riesgo de peritonitis⁸, sin embargo, no existe un consenso sobre el tiempo que debe durar la capacitación o el momento y lugar ideal para realizarlo⁶.

El objetivo que nos hemos planteado en este estudio fue valorar el efecto del tiempo de entrenamiento sobre el primer episodio de peritonitis, comparando entre pacientes jóvenes y ancianos.

Material y Método

Se realizó un estudio observacional, retrospectivo, en la Unidad de DP del Complejo Asistencial Universitario de León, siendo el periodo de estudio desde el 1 de enero de 2014 al 31 de diciembre de 2018. Los criterios de inclusión fueron: pacientes adultos con enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) entrenados para realizar cualquiera de las dos modalidades de DP, diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) o diálisis peritoneal automática (DPA). Los criterios de exclusión fueron: no haber concluido el entrenamiento y/o no iniciar el tratamiento en el domicilio. Las variables estudiadas fueron demográficas y clínicas, como: edad, sexo, modalidad dialítica, tiempo de entrenamiento, nivel de autonomía, tiempo a la primera peritonitis y germen causante, tiempo en diálisis peritoneal y causa de salida. Se consideró una edad de 70 años como punto de corte para diferenciar entre personas jóvenes y ancianas.

El entrenamiento se llevó a cabo en el hospital, de forma individualizada, por su enfermera referente; realizándose en días consecutivos, excepto el fin de semana. Cada día se realizaron 2 ó 3 sesiones de unos 45 minutos de duración.

En cuanto al nivel de autonomía se valoraron dos ítems, autónomos y asistidos. Se consideró asistido, todo paciente que necesitaba ayuda total o parcial para realizar la técnica. Los cambios de modalidad dialítica, de DPCA a DPA, se consideraron como nuevo entrenamiento.

Se realizó una hoja tipo Excel para la recogida de datos y se empleó el programa SPSS 15 para el tratamiento estadístico de los datos. Se calcularon las medidas de tendencia central y dispersión en las variables cuantitativas, expresando la media y desviación estándar. En las variables cualitativas se calcularon las frecuencias absolutas y los porcentajes. Se empleó la prueba Chi²para la comparación de las variables cualitativas, el coeficiente de correlación de Pearson para establecer la asociación lineal entre variables cuantitativas, y la prueba T de Student para la comparación de medias, considerando significativa una p<0,05.

Los datos se obtuvieron de la base de datos y del registro de actividad de enfermería existente en nuestra unidad. No se han incluido datos de carácter personal que pudieran identificar a los pacientes de forma directa o indirecta, respetando los principios éticos y universales, así como, las normas internacionales de protección de datos y la legislación española vigente.

Resultados

La muestra fue de 112 pacientes, se excluyeron 3 pacientes que no iniciaron tratamiento en domicilio por disfunción del catéter. El 68% fueron hombres y el 32% mujeres, con una edad media de 62,68 ±15,69 años. El 59,8% tenían menos de 70 años y el 40,2% eran mayores de 70 años. Los datos generales se presentan en la Tabla 1.

Tabla 1. Características generales de la muestra 

La media de tiempo de entrenamiento fue 14,90±6,80 horas, repartido en 19,87±9,07 sesiones durante 9,93±4,36 días.

La asociación entre la duración del entrenamiento y el tiempo de aparición del primer episodio de peritonitis fue de r=-0,19, sin significación estadística (verFigura 1).

Figura 1. Correlación entre horas de entrenamiento y meses a primera peritonitis 

Las horas de entrenamiento de los pacientes que tuvieron peritonitis fue de 14,78±6,8 horas, y de 14,94±6,5 horas en los no tuvieron ningún episodio, no presentando diferencia estadísticamente significativa (p=0,9).

Los datos comparativos entre pacientes jóvenes y ancianos se muestran en la Tabla 2. Las personas mayores de 70 años, tardaron de media en aprender 18,13±7,93 horas, frente a 12,73±4,27 de los jóvenes, existiendo una diferencia estadísticamente significativa entre ambos (p=0,004).

Tabla 2. Comparación entre pacientes jóvenes y ancianos 

^*NS.= No significativo

En los pacientes que tuvieron peritonitis, la media de días de exposición al primer episodio fue de 266±283. Las personas mayores de 70 años, tardaron 84 días menos de media en tener un primer episodio, 226,06±185,5 días frente a 310,76±369,37 días, (p=0,062). La tasa global de peritonitis fue de 0,25 peritonitis/paciente-año. En cuanto a la peritonitis por modalidad de tratamiento, 73,7% (n=22) estaban en DPCA y 25,4% (n=6) en DPA, aunque hay mayor numero de peritonitis en DPCA, no presentan diferencia estadísticamente significativa. El tiempo de entrenamiento y la aparición del primer episodio de peritonitis, por modalidad dialítica, tampoco tuvo significancia estadística.

El 75% (n=84) de los pacientes estuvieron libres de peritonitis durante el tiempo que permanecieron en DP o durante el tiempo de estudio y el 25% (n=28) presentaron un episodio.

Los microrganismos causantes de la infección fueron principalmente Gram positivos, destacando por su frecuencia, los Estafilococos Epidermidis y Aureus. Los datos se recogen en la Figura 2.

STF=Estafilococo E. Coli=Escherichia coli.

Figura 2. Gérmenes causantes del primer episodio de peritonitis 

Discusión

La duración del entrenamiento es un parámetro que muestra una gran variabilidad, en una encuesta realizada a nivel mundial por la "International Society for Peritoneal Dialysis" (ISPD), se informaba de tiempos de aprendizaje que oscilaban de 6 a 96 horas⁹.

En nuestro estudio, hemos podido observar que, el tiempo de entrenamiento de los pacientes atendidos en nuestra unidad, es de unas 15 horas por paciente, dedicando alrededor de una hora y media por día. Estos resultados están en consonancia con los obtenidos en otros dos estudios: uno que informó de tiempos de entrenamiento de 15 horas con una dedicación de 1,1 hora diaria⁶y otro que dedicaba 2 horas diarias durante 7 días¹⁰.

Otro detalle observado, es que el tiempo de aprendizaje aumenta en las personas mayores de 70 años, que tardan alrededor de 5 horas más en aprender que los jóvenes. No resulta extraño, ya que con la edad, las capacidades cognitivas, funcionales y sensoriales pueden estar alteradas¹¹.

La capacidad de aprendizaje de los pacientes varía, por tanto, es necesario emplear métodos de entrenamiento flexibles e individuales, respetando el ritmo y el estilo de aprendizaje propio de cada persona³,¹². Sin embargo, y como apunta la ISPD, lo importante no es la duración del entrenamiento, sino conseguir que el paciente aprenda y realice la técnica de forma segura¹.

La incidencia de peritonitis en nuestro estudio está dentro de los estándares establecidos, tanto nacionales como internacionales. Aparece en uno de cada cuatro pacientes y aunque es muy variable, sucede con mayor frecuencia, en ancianos y dentro del primer año en diálisis.

Según demuestran estudios recientes, existe una asociación entre los patrones de entrenamiento y la incidencia de peritonitis¹,¹³. Un estudio multicéntrico que analizó la asociación entre las características del entrenamiento y la incidencia de peritonitis, concluyó que entrenamientos con una duración inferior a 15 horas totales, se asociaba con peores tasas de peritonitis⁶, a diferencia de lo encontrado en nuestros resultados, en donde un mayor tiempo de entrenamiento no se relaciona con una aparición más rápida del primer episodio de peritonitis.

El riesgo de peritonitis en pacientes de edad avanzada es un tema controvertido, mientras algunos autores, la consideran como un factor de riesgo asociado con el primer episodio¹⁴,¹⁵, otros consideran que actualmente no hay diferencias en el riesgo de peritonitis y fracaso de la técnica entre pacientes mayores y jóvenes en DP¹¹,¹⁶.

En cuanto al tiempo de exposición, en aquellos pacientes que presentaron peritonitis, fue de unos 9 meses, cabe destacar, que los ancianos tienen antes su primer episodio. Hecho que también se observa en otros estudios, que concluyen que la edad avanzada, el sexo masculino, el bajo nivel educativo y la hipoalbuminemia se asociaron con el primer episodio de peritonitis¹⁴.

No hemos encontrado diferencias respecto a la modalidad de tratamiento, aunque la frecuencia de episodios es mayor en los pacientes que están en DPCA.

Un hallazgo de este estudio fue, que las mujeres presentaron menor número de peritonitis y el primer episodio aparecía alrededor de dos meses más tarde que en los hombres. La bibliografía muestra disparidad de opiniones, mientras algunos autores consideran el sexo femenino como un factor de riesgo de peritonitis, muchas de ellas relacionadas con bacterias gramnegativos¹⁷; otros no encuentran diferencia¹⁵, incluso alguno concluye que es el sexo masculino el que presenta mayor riesgo¹⁴. Este resultado podría ser debido al menor número de mujeres incluidas en el estudio, el mayor porcentaje de estas en DPA , incluso que puedan ser mas cuidadosas a la hora de realizar los intercambios.

Los gérmenes causantes más frecuentes, fueron Gram positivos, por lo que el reentrenamiento, puede ser fundamental para la prevención de errores que puedan ocasionar riesgos de infección¹,¹⁰,¹²,¹⁸,¹⁹.

Destacar que, el 40% de nuestros pacientes son ancianos y solo una tercera parte necesitan ayuda para realizar la diálisis, estando la tasa de peritonitis en un nivel muy respetable. Estos datos están en la línea de los obtenidos en otros estudios y que informan de porcentajes que oscilan entre el 15 y el 17% de pacientes ancianos en DP que precisan ayuda ²⁰,²¹.

Una limitación a este estudio puede ser haber incluido los aprendizajes que suponen un cambio de modalidad, de DPCA a DPA, ya que podría ocasionar una variación en la duración del entrenamiento, infravalorando el tiempo de aprendizaje al no ser un paciente nuevo.

En este estudio, la primera causa de abandono de la técnica es el trasplante seguido del exitus, algo razonable, dado el alto porcentaje de pacientes ancianos tratados, un dato que no hemos estudiado y que puede constituir una debilidad de este estudio, es el porcentaje de muertes atribuibles a los episodios de peritonitis.

En base a los resultados obtenidos podemos concluir, que aunque aparecieron más peritonitis en los pacientes que necesitaron más horas de entrenamiento, no se pudo establecer relación estadística alguna entre ambas variables; si bien los ancianos necesitan más tiempo para completar el entrenamiento y el primer episodio de peritonitis aparece más precozmente.