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Introducción
La edad de los pacientes en hemodiálisis (HD) ha aumentado considerablemente en los últimos años, influenciada por el aumento de la esperanza de vida en la población. La prevalencia de demencia en mayores de 65 años se sitúa en un 10% y aumenta conforme avanza la edad en la población. La frecuencia de la alteración cognitiva moderada-severa presenta mayor variabilidad cifrándose entre el 6-42%1. Estos factores, junto con el elevado riesgo cardiovascular de las personas con enfermedad renal crónica (ERCA), ha aumentado la incidencia de trastornos cognitivos entre los pacientes con tratamiento de hemodiálisis2.
Uno de los métodos aplicados a las personas con agitación psicomotriz es las sujeción física, definida como "cualquier dispositivo, material o equipo aplicado a una persona, unida a ella o cerca de su cuerpo, que no puede ser controlado o retirado con facilidad por ella misma y que deliberadamente evita o intenta evitar su libertad de movimiento y/o el natural acceso a su cuerpo" 3, siendo el recurso habitual para evitar daños provocados por el estado de agitación4, pero no siempre se consigue el efecto deseado, por el contrario, algunas veces la agitación aumenta, hecho que provoca mala tolerancia a la sesión de HD. Es por esta razón que el personal de enfermería se enfrenta a situaciones de alta complejidad que le exigen nuevos retos para poder garantizar la seguridad del paciente durante la sesión de diálisis, por ello es necesario buscar un abordaje terapéutico alternativo.
Presentamos un caso clínico sobre un paciente con demencia vascular avanzada en HD y las intervenciones alternativas a la sujeción física encaminadas a disminuir la agitación psicomotriz durante las sesiones de HD.
Presentación del caso
Varón de 90 años, con diagnóstico de enfermedad renal crónica de etiología no filiada desde el año 2009, que precisó tratamiento de HD a través de fístula arteriovenosa autóloga (FAVI) en extremidad superior izquierda. Soltero, sin hijos, vive solo y autónomo para las actividades de su vida diaria.
Antecedentes: Hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 con tratamiento ADOS, dislipemia, carcinoma renal derecho que requirió nefrectomía parcial derecha en el año 1992, cardiopatía isquémica con colocación de Stent en el año 2002. En el 2018 comienza con deterioro cognitivo que finalmente diagnostican como demencia vascular avanzada, precisando ayuda parcial para las actividades de la vida diaria e ingreso en centro socio sanitario por mayor compromiso funcional y cognitivo, sin disponibilidad familiar para su cuidado.
Durante las sesiones de HD presentaba desconexión del medio en tiempo y espacio, agitación psicomotriz llegando en ocasiones a agresiones verbales e intentos de retirada accidental de las agujas.
Valoración enfermera focalizada
Tras la nueva situación del paciente decidimos hacer una valoración inicial para determinar la comorbilidad, riesgo de mortalidad, el estado cognitivo y el grado de dependencia para las actividades de la vida diaria (Tabla 1).
Descripción del plan de cuidados
Para la fase de Diagnóstico utilizamos la Taxonomía NANDA con los objetivos enfermeros (NOC) propuestos para cada diagnóstico y las intervenciones enfermera (NIC) con las actividades a realizar (Tabla 2).
Tras detectar los problemas en la valoración y establecer los diagnósticos NANDA, se planificó y desarrolló un plan de cuidados durante los meses de Diciembre 2018 y Enero del 2019, en un total de 24 sesiones de HD, con previa autorización de la familia, a través del consentimiento informado.
Se realizaron diferentes actividades alternativas a la sujeción física encaminadas a controlar la ansiedad, ejercitar la memoria y la propia identidad del paciente, cuyo orden vario en función del estado cognitivo y condición clínica en cada una de las sesiones de HD.
Actividades realizadas:
- Contención verbal: Comunicación directa comprensiva y persuasiva, se utilizó tono suave y tranquilo.
- Musicoterapia: Escucha activa de sus propias interpretaciones (cantautor de Jotas) y música de su época a través audífonos conectados a una Tablet, distracción audiovisual a través del uso de sonajeros tipo maraca y campana.
- Estimulación multisensorial: Acompañamiento a pie de cama con contacto físico a través de las manos, uso de guante de látex con agua caliente para mantener sensación de contacto físico con otra persona.
- Medidas ambientales: Disminución de la intensidad de luz de la sala de hemodiálisis, uso permanente de las 4 barandillas de la cama, mantenimiento de la cama al más bajo nivel del suelo y uso de manopla en la mano de la extremidad contraria a la FAVI.
- Sujeción física: Contención de una o las dos extremidades superiores por periodos de tiempo que dependían del estado de agitación del paciente, la aplicación fallida de otras alternativas y de la disponibilidad y compromiso del personal de enfermería.
En el 71% de las sesiones se realizó abordaje alternativo (musicoterapia, distracción audiovisual y acompañamiento personalizado de enfermería), en un 25% se aplicó tiempos cortos de sujeción física combinada con periodos más largos de medidas alternativas y en un 4% requirió sujeción física durante toda la sesión de hemodiálisis por su agitación psicomotriz.
Evaluación del plan de cuidados
La musicoterapia con escucha de sus propias interpretaciones fue el abordaje alternativo que obtuvo mejores resultados al despertarle recuerdos y emociones que generaron cambios en su conducta, reduciendo su estado de ansiedad y agitación, presentando una mejor tolerancia a las sesiones de hemodiálisis.
Las medidas alternativas a la sujeción física disminuyeron los episodios de agitación psicomotriz durante el tratamiento.
El papel de enfermería fue fundamental para evitar sujeción física innecesaria, optando por un plan de seguimiento individualizado, contemplando como primera opción medidas que no alteraren la libertad y dignidad del paciente.
La única indicación para el uso de sujeción física es cuando existe riesgo de interrupción del tratamiento, comprometiendo la seguridad del paciente.
Discusión
La literatura indica que el uso de las contenciones físicas aplicadas en el ámbito de la sanidad, no solo no son necesarias, sino que tiene efectos negativos para la persona objeto de ellas3 4 5 6 7-8.
Las contenciones físicas deben pasar a ser un recuerdo del pasado, recurriendo a un abordaje terapéutico alternativo que no altere los principios éticos básicos: autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia7, los cuatro principios relacionados con la restricción de libertad que supone la utilización de la sujeción física.
Las enfermeras de cualquier entorno de atención deben ser consciente de la legislación vigente en su ámbito local, su sector de salud y la población a la que se atiende, para implantar el uso de buenas prácticas y apoyar los entornos libres de contenciones8; siendo el equipo de enfermería la piedra angular en la sala de hemodiálisis, dado que está presente en todo el procedimiento, manteniendo y facilitando la correcta individualización de los cuidados.
En el caso clínico presentado, las intervenciones alternativas a la sujeción física disminuyeron la agitación psicomotriz durante las sesiones de HD.
