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Introducción
La enfermedad renal crónica (ERC) tiene una alta prevalencia en la población mundial, con un especial impacto en los ancianos1, ya que aumenta de forma progresiva con el envejecimiento (el 22% en mayores de 64 años, el 40% en mayores de 80 años) y con el incremento de factores de riesgo como son la enfermedad cardiovascular, la diabetes mellitus, la hipertensión arterial o la obesidad2,3.
Con los años, se producen cambios fisiológicos y aumenta el riesgo de enfermedades crónicas, discapacidad y dependencia, volviéndose las personas más frágiles4.
La fragilidad es un incremento de la vulnerabilidad a estresores de baja intensidad, producido por una alteración en múltiples e interrelacionados sistemas, que conduce a una disminución en la reserva homeostática y de la capacidad de adaptación del organismo, y lo predispone a eventos adversos de salud5. Es un fenotipo asociado con un mayor riesgo de caídas, discapacidad, hospitalización y muerte. Entre la población general, el 7% de los mayores de 65 años y el 40% de los mayores de 80 años cumplen los criterios de fragilidad6.
Los pacientes ancianos en diálisis tienen mayor riesgo de presentar algún grado de fragilidad, pérdida de autonomía, comorbilidad y disminución de su calidad de vida7. Este hecho, unido a otros factores relacionados con el proceso de envejecimiento como, discapacidad visual, auditiva, alteraciones cognitivas y perdida de destreza manual, pueden interferir en el aprendizaje de la técnica, aumentando el tiempo empleado en el entrenamiento, el riesgo de peritonitis y pudiendo afectar a su calidad de vida.
Evaluar de forma integral la capacidad de los pacientes para realizar la diálisis peritoneal (DP), es esencial para identificar las barreras que pueden dificultar el autocuidado y nos permitirá intervenir y prevenir complicaciones de forma precoz8.
Para ello, existen diferentes escalas de valoración validadas que facilitan la detección y seguimiento de problemas, así como la comunicación entre los diferentes profesionales que atienden al paciente anciano9.
El objetivo de este estudio fue evaluar la fragilidad, dependencia, depresión y calidad de vida de nuestros pacientes ancianos en diálisis peritoneal, y analizar la repercusión de la fragilidad sobre el tiempo de aprendizaje de la técnica y la aparición del primer episodio de peritonitis.
Material y Método
Se realizó un estudio observacional descriptivo de tipo retrospectivo. Los criterios de inclusión fueron: pacientes adultos mayores de 70 años con ERC estadío V que estaban en programa de diálisis peritoneal en nuestro centro, entre el 1 de septiembre de 2016 y el 30 de septiembre de 2017, el seguimiento de los episodios de peritonitis se realizó hasta el 30 de diciembre de 2018, fecha en que se concluyó el estudio. Se excluyeron aquellos pacientes que eran totalmente dependientes en la realización de la técnica. Se consideró una edad igual o mayor a 70 años, porque el riesgo de discapacidad aumenta exponencialmente a partir de los 70 años10.
Las variables estudiadas fueron: demográficas, soporte social, modalidad de diálisis, fragilidad, dependencia, comorbilidad, depresión, calidad de vida, tiempo de entrenamiento, tiempo a la primera peritonitis.
Se realizaron los siguientes cuestionarios y escalas:
Escala de fragilidad clínica (Clinical Frailty Scale), resume el nivel general de aptitud o fragilidad de un adulto mayor después de haber sido evaluado por un clínico. Consiste en una escala de nueve puntos que clasifica a los pacientes en: robustos, bien sin enfermedad, bien con enfermedad controlada, vulnerable, fragilidad leve, moderada, grave, muy grave, enfermo terminal4.
Para evaluar el desempeño físico, se utilizó la Short Physical Performance Battery, (SPPB). Consiste en la realización de 3 pruebas:
Test de equilibrio. Se realiza en tres posiciones: pies juntos, semitándem y tándem.
Test de velocidad de la marcha. Se mide el tiempo empleado en caminar 2, 4 ó 6 metros a ritmo normal (se realizó sobre 4 metros).
Test de levantarse de una silla. Se pide que cruce los brazos sobre el pecho e intente levantarse de la silla, tiene que realizarlo cinco veces5.
La puntuación total resulta de la suma de las tres pruebas, y oscila entre 0 (peor) y 12. Una puntuación por debajo de 10 indica fragilidad y un elevado riesgo de discapacidad, así como de caídas.
El índice de Barthel (IB) es un instrumento que mide la capacidad de una persona para realizar diez actividades de la vida diaria (ABVD) consideradas como básicas, obteniéndose una estimación cuantitativa de su grado de independencia. El rango de posibles valores está entre 0 y 100, según la puntuación alcanzada se clasifica: 0-20 Dependencia total, 21-60 Dependencia severa, 61-90 Dependencia moderada, 91-99 Dependencia escasa, 100 independiente11.
El índice de comorbilidad de Charlson (ICC). Es un sistema de evaluación de la esperanza de vida a los diez años, dependiendo de la edad en que se evalúa, y de las comorbilidades del sujeto12.
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La Escala de Depresión Geriátrica o test de Yesavage en su versión corta, es un cuestionario utilizado para el cribado de la depresión en personas mayores de 65 años. Consta de 15 preguntas en el que los participantes deben responder sí o no, con respecto a cómo se sintieron en la última semana. La puntación de 0-4 se considera normal; 5-8 indica depresión leve; 9-11 moderada; y 12-15 severa13.
Escala de calidad de vida SF12 (Short Form 12 Health Survey), es un cuestionario de calidad de vida relacionado con la salud que evalúa la salud física y mental, consta de doce preguntas que miden ocho dominios de salud: Función Física, Función Social, Rol físico, Rol Emocional, Salud mental, Vitalidad, Dolor corporal, Salud General. Las opciones de respuesta son de tipo Likert y evalúan intensidad o frecuencia. El número de opciones de respuesta oscila entre tres y seis, dependiendo del ítem. La puntuación va de 0 y 100, a mayor puntuación mejor calidad de vida relacionada con la salud14.
La evaluación de las diferentes escalas, se realizó de manera directa a través de la aplicación de encuestas a cada paciente, empleando una media de tiempo de 15 minutos en cada cuestionario.
Los datos se obtuvieron de los registros de la historia clínica, hoja evolución clínica y Cronograma Enseñanza DPCA-DPA validado por la norma ISO-9001. Se creó una hoja de Excel para la recogida de datos y se trataron con el programa SPSS15.
Las variables cualitativas se expresaron como valores absolutos y porcentajes y las cuantitativas en medias y desviación estándar. Se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson para establecer la asociación lineal entre variables cuantitativas y la prueba T de student para comparar medias, considerando como estadísticamente significativa una p<0,05.
Se solicitó el consentimiento informado a los pacientes, lo que garantizó la voluntariedad de participar en el estudio y la confidencialidad de la información que pudiera obtenerse. No se han incluido datos de carácter personal que pudieran identificar a los pacientes de forma directa o indirecta, respetando los principios éticos y universales, así como, las normas internacionales de protección de datos y la legislación española vigente.
Resultados
La muestra fue de 25 pacientes, el 56% fueron hombres, con una edad media de 76,77±5,34 años, y un índice de comorbilidad de Charlson 7,88±2,06. El 72% (n=18) realizaba DPCA y el 28% (n=11) en DPA. El 88% vivían en familia, el 8% vivían solos y un 4% institucionalizados. El 28% precisaban ayuda para realizar la DP.
Los resultados de las puntuaciones medias en las diferentes escalas fueron: Índice de Barthel 88,27±24,66, fragilidad clínica 2,33±1,89, desempeño físico 10,6±3,66, depresión de Yesavage 3±3,86 y SF-12 32,96±8,61. La clasificación en las diferentes escalas se muestran en la Tabla 1.
En el análisis del tiempo de entrenamiento y los episodios de peritonitis, en pacientes frágiles y no frágiles, no muestra diferencias estadísticamente significativas. Donde sí existe una diferencia significativa es en la edad, los pacientes frágiles son más añosos que los no frágiles. Los datos distribuidos por fragilidad se muestran en la Tabla 2.
Tabla 2. Comparativa del tiempo de entrenamiento y el tiempo a la primera peritonitis según la fragilidad
La asociación entre la fragilidad y la duración del entrenamiento, así como entre la fragilidad y el tiempo hasta la aparición del primer episodio de peritonitis, fue de r= 0,009 y r= -0,070 respectivamente, no encontrando correlación lineal entre ellas.
En cuanto a la peritonitis, se recogieron 16 episodios, que se repartieron al 50%. Los gérmenes causantes fueron el 75% Gram positivos, el 18,8% Gram negativos y el 6,2% presentó cultivo negativo. En la Figura 1, se muestran los gérmenes causantes de peritonitis en ambos grupos.
Discusión
Las personas mayores forman el segmento de mayor crecimiento de la población de diálisis y la prevalencia de enfermedad renal crónica aumenta con la edad14. En la Comunidad de Castilla y León en 2016, año en el que comienza este estudio, el 53,9% de los pacientes incidentes tenían más de 70 años16.
Existe una gran variabilidad entre los individuos a medida que se envejece, mientras que algunas personas ancianas gozan de un buen funcionamiento físico y mental, otras tienen fragilidad o requieren apoyo considerable para satisfacer sus necesidades básicas17.
En este estudio observamos, que a pesar de la elevada comorbilidad que presentan, la mayoría de los pacientes ancianos en DP, son autónomos para las actividades de la vida diaria y capaces de realizar la diálisis de forma autónoma.
La fragilidad detectada fue baja, ya que la presentaban el 40 % de los pacientes, a diferencia de otros estudios publicados, qué informan niveles de fragilidad más elevados del 54,6% y del 47,8%18,19.
En este estudio, la mayoría de los pacientes no presentaban depresión y gozaban de buena calidad de vida para su edad. Diferentes trabajos, informan también de buena calidad de vida del anciano en DP, similar o incluso mejor que en hemodiálisis20,21.
Cabe destacar que, aquellos que alcanzaban puntuaciones más elevadas en la escala de calidad de vida, en general, son pacientes autónomos para las actividades de la vida diaria y no presentaban fragilidad ni depresión. Este dato, estaría en consonancia con otros estudios publicados, que muestran peores resultados en calidad de vida en pacientes frágiles en diálisis22,23.
La fragilidad es un síndrome frecuente en personas ancianas y su prevalencia aumenta de manera exponencial a medida que se envejece10, por eso, no es de extrañar que los pacientes frágiles de este estudio, tengan una edad significativamente más elevada, que los no frágiles.
En cuanto a las peritonitis no mostraron diferencia, presentando el mismo número de episodios entre los dos grupos, frágiles y no frágiles, con un tiempo de exposición a la primera peritonitis ligeramente inferior en los pacientes frágiles. Este resultado coincide con el hallazgo de otros estudios previos, que concluyen que la tasa de peritonitis no aumenta significativamente en los pacientes frágiles en DP24 y que la discapacidad física no es un factor de riesgo importante para la peritonitis en pacientes mayores en DP25.
Dado que, en la mayoría de las peritonitis, los gérmenes causantes fueron Gram positivos y siendo la contaminación la causa más probable, el reciclaje puede desempeñar un papel importante en la reducción de errores25,26 y en la prevención de episodios de peritonitis.
Respecto al tiempo de aprendizaje, fue ligeramente más elevado en los pacientes frágiles, aunque no hemos encontrado diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos.
Hay que tener en cuenta que las necesidades educativas de los pacientes ancianos pueden ser diferentes de los jóvenes9. El tiempo de entrenamiento debe ser individualizado en todos los pacientes y especialmente en los ancianos, por la posibilidad de presentar barreras para el aprendizaje como, trastornos cognitivos, disminución del estado de alerta, comprensión, deterioro funcional o déficit visual, entre otras, que pueden prolongar el tiempo de entrenamiento27.
Es posible, que el tiempo de entrenamiento de los pacientes frágiles, se haya podido ver reducido, debido a que algún paciente precisó que algún familiar le supervisara para la realización de la técnica. Este hecho y su carácter retrospectivo, pueden constituir una debilidad de este estudio.
En base a los resultados obtenidos podemos concluir que los pacientes ancianos de este estudio no presentaban una gran fragilidad, gozaban de una buena calidad de vida para su edad y eran autónomos para realizar la diálisis peritoneal; y si bien, los pacientes frágiles tienen mayor comorbilidad, depresión y peor movilidad, no necesitaron más tiempo para completar el entrenamiento, y aunque la primera peritonitis aparece antes, no llega a ser significativa la diferencia entre los dos grupos.
