Introducción

España se ha visto muy afectada por la enfermedad COVID-19¹ producida por un virus RNA betacoronavirus que provoca el síndrome respiratorio agudo severo tipo 2 (SARS-CoV-2). Esta enfermedad es fácilmente transmisible por vía aérea con más de 300.000 casos positivos, 28.498 muertes confirmadas² y alrededor de 44.000 muertes en exceso, hasta el 4 de agosto de 2020³. Recientes estudios han mostrado la presencia de una carga viral elevada en la orofaringe en etapas tempranas de la enfermedad, lo que aumenta la preocupación por alto riesgo de inefectividad durante los periodos de incubación o de leve sintomatología⁴. Se ha estimado un periodo de incubación de 5-6 días, con un rango de 1 a 14 días. No hay un tratamiento específico, como principal medida terapéutica se realiza el control sintomático de la enfermedad. Los síntomas de la enfermedad, en más de un 80% de los casos, son leves como fiebre, tos, expectoración, malestar general; mientras que un 20% pueden tener manifestaciones graves como neumonía severa, edema pulmonar, síndrome de dificultad respiratoria aguda o insuficiencia orgánica múltiple requiriendo ingreso hospitalario^{5), (6}.

Paciente con patologías previas, ancianos, inmunodeprimidos, mujeres embarazadas son más susceptibles de la COVID-19, pudiendo llegar a requerir atención en una unidad de cuidados intensivos⁷.

Los pacientes en tratamiento con diálisis y los receptores de trasplante renal constituyen un grupo de riesgo y presentan connotaciones relevantes desde el punto de vista epidemiológico⁸. En los trasplantados renales y debido al tratamiento con inmunosupresores, tanto las manifestaciones como el pronóstico y el tratamiento de la neumonía por SARS-CoV-2 pueden ser diferentes de los del resto de la población⁸. En la población general, se ha observado linfopenia hasta en el 63% de los pacientes⁹, pero muchos trasplantados renales la tienen de base inducida por fármacos. La detección precoz de la enfermedad en este caso sería determinante para la evolución favorable de los pacientes⁷.

Presentación del caso

Varón de 50 que el día 18 de marzo de 2020 acude a urgencias. Como antecedentes personales relevantes presenta enfermedad renal crónica no filiada, trasplantado renal en 2016 con creatinina 2,6-2,9 mg/dl basal e HTA. Acudió a urgencias por fiebre de 38ºC de tres días de evolución, tos, rinorrea y diarrea con pérdida de 5 kg de peso. Refiere disuria desde el día previo a su ingreso en urgencias y leve molestia en injerto renal en fosa iliaca derecha sin disminución del ritmo de diuresis.

En el examen radiológico se objetivan tenues infiltrados pulmonares en el campo medio del hemitórax derecho, compatibles con la sospecha de focos neumónicos de pequeño tamaño. Se solicita PCR de Influenza A, B, VRS y SARS-CoV-2 y antigenuria de neumococo y legionella. Se extrae hemocultivos y urocultivos y se inicia antibioterapia empírica con ceftriaxona. No datos de infección de orina.

Al día siguiente ingresa en nuestra unidad de trasplante renal del servicio de nefrología por COVID-19, tras PCR positiva para SARS-CoV-2. El paciente es portador de una vía venosa periférica en el miembro superior derecho, por la cual se le está administrando sueroterapia.

En contexto de infección respiratoria y diarrea presenta deterioro de función renal por hipoperfusión renal hasta creatinina de 3,9 mg/dL con urea 122, Na en orina 33, Cloro 21. Ingresa con una pauta de Tacrólimus 3mg y Everolimus 1.5 ambos en desayuno y cena. Debido al empeoramiento clínico y al tratamiento empleado para el SARS-CoV-2 (2 dosis de Tocilizumab), esta se disminuyó paulatinamente retirando el Everolimus por completo en el primer día de ingreso y el Tacrólimus el quinto.

Valoración al ingreso

La valoración inicial se realizó siguiendo los Patrones Funcionales de Marjory Gordon (Tabla 1). Se eligió esta teoría ya que cada patrón funcional está influido por factores biológicos, culturales, sociales y espirituales, existe una expresión de integración psicosocial. Permite identificar e integrar condiciones de cada persona que deben dirigirse a mantener el equilibrio para así recuperar o conservar la salud. Los datos fueron recogidos mediante una entrevista personal. Se llevó a cabo la exploración física y la toma de constantes.

Tabla 1.  Valoración de enfermería al ingreso según los Patrones Funcionales de Marjory Gordon 

Plan de cuidados

En base a los datos obtenidos en la valoración, se elaboró un plan de cuidados utilizando la taxonomía NANDA-NOC-NIC (Tabla 2).

Tabla 2.  Diagnósticos (NANDA), resultados (NOC) e intervenciones (NIC). 

Se dividió el plan de cuidados en función de la patología que presentaba el paciente, dando prioridad a aquellos que debían de tratarse de forma más urgente.

Debido a la retirada de inmunosupresores se detectó una complicación potencial añadida a los diagnósticos de enfermería ya nombrados anteriormente, rechazo agudo del trasplante renal.

Evaluación del plan

En los diagnósticos de Patrón respiratorio ineficaz y en Deterioro del intercambio de gases inicialmente la evolución fue mala precisando inhaladores y pasando de oxigenoterapia con gafas nasales a 3 litros por minuto (lpm) a mascarilla reservorio a 10 litros para mantener saturaciones superiores a 95%. Llegando incluso en días posteriores a precisar flujos de oxígeno con mascarilla reservorio de 20 lpm. A partir del séptimo día y tras realizar cambios posturales colocando al paciente en posición prono para mejorar la ventilación se consiguió disminuir el aporte de oxígeno paulatinamente hasta el noveno día en el que el paciente mantiene saturaciones por encima de 95% con GN a 3 litros. Tras 12 días se consiguió una saturación mayor de 95% en basal.

Para llevar a cabo la terapia de actividad una vez que el paciente se encontró respiratoriamente estable se fomentó la movilización precoz activa. Se le animó a sentarse y a realizar ejercicios sencillos y actividades de la vida diaria con el fin de recuperar su independencia en el autocuidado. Conforme avanzaba el ingreso caminó por la habitación sin presentar taquicardia, desaturación, ni trabajo respiratorio. A la hora de realizar la actividad física se acompañó para prevenir caídas y realizar un adecuado manejo ambiental.

La fiebre y posterior febrícula mantenida en los primeros días se controló gracias a la administración de antitérmicos habituales y aplicación de medidas físicas, desapareciendo tras cinco días.

En lo referente a la función renal del injerto y a la inmunosupresión (IS), se disminuyeron los inmunosupresores, por lo que el riesgo de rechazo agudo del trasplante fue mayor. Los niveles plasmáticos se controlaron cada 48 horas. Una vez superada la fase aguda y con la función renal mantenida, se fue reintroduciendo la IS a dosis bajas comenzando únicamente con el Tacrólimus.

En relación al estado emocional, se acompañó al paciente en todo momento, se realizó escucha activa y se resolvieron todas las dudas que pudiera tener sobre su situación. Se le ayudó a controlar la ansiedad mediante estrategias de relajación y autocontrol, y a manejar el afrontamiento consiguiendo que se sintiese más tranquilo conforme mejoraba su salud. Debido al contexto excepcional en el que nos encontrábamos no se permitían visitas en el hospital, en algunas ocasiones nos contaba que se sentía solo y que estaba preocupado por su familia por lo que se realizaron videollamadas para que se pudieran comunicar y así disminuir la ansiedad provocada por esta situación.

Se realizó educación sanitaria incidiendo en la importancia de la actividad progresiva y la administración de medicación. El paciente verbalizó en todo momento entender lo que se le explicaba y ser capaz de realizarlo sin incidencias.

Respecto al patrón nutricional metabólico, el paciente llegó a urgencias con 5 kg de pérdida de peso debido a astenia y diarrea manteniéndose estas los primeros días de ingreso. Al alta se consiguió una ganancia de peso de 2 kg.

Discusión

La infección COVID-19 podría comportarse de forma diferente en pacientes trasplantados¹⁰, presentando un curso más severo de la misma¹¹. El tratamiento inmunosupresor utilizado en pacientes trasplantados podría ser determinante para favorecer una infección, aunque a su vez podría atenuar la respuesta inflamatoria provocada por la COVID-19^{7), (8), (9}. El manejo de la retirada del tratamiento inmunosupresor debe ser individualizado para cada paciente. En nuestro caso y siguiendo las recomendaciones en el manejo de la pandemia por coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19) en pacientes con trasplante renal⁷, se retiraron los inmunosupresores del paciente durante su estancia hospitalaria, y fue una vez dado de alta y en la consulta ambulatoria de Trasplante Renal donde se reinició su pauta habitual de inmunosupresión. En un principio, se temía por la pérdida del injerto debido a la retirada de la medicación inmunosupresora. Sin embargo, la evolución durante el ingreso hospitalario fue óptima, y una vez dado de alta, se reinició el tratamiento consiguiendo valores de la función renal similares a los previos de la infección por COVID-19.

Según el último informe elaborado por la Organización Nacional de Trasplantes para pacientes trasplantados con COVID-19¹², recopila que el manejo de la inmunosupresión en estos pacientes fue heterogéneo en función del tipo de trasplante. De los 466 pacientes registrados, a un 85% de los mismos se llevó a cabo un ajuste del tratamiento inmunosupresor, optándose por disminuir la dosis o suspender la administración de diferentes inmunosupresores. Aunque se lograron los objetivos planteados en cuanto a los diagnósticos relacionados con el estado respiratorio del paciente, se hizo hincapié en la importancia de que una vez dado de alta el paciente continuara realizando entrenamiento aeróbico y de fuerza de manera progresiva y continuara llevando a cabo las técnicas de drenaje de secreciones para mejorar la ventilación y evitar así un posible reingreso. Aspectos que están en consonancia con las recomendaciones del área de fisioterapia respiratoria de la SEPAR¹³ y las directrices dadas por el equipo de rehabilitación de nuestro hospital.

La ansiedad provocada por la incertidumbre de la enfermedad y el aislamiento al que el paciente es sometido, son aspectos importantes en el cuidado de estas personas. En el documento recomendaciones para el manejo del paciente con enfermedad renal crónica ante el SARS-CoV-2, se resalta la importancia de asegurar el bienestar psicosocial del paciente renal. Es vital promover la escucha activa, destacando la información al paciente y familiares como un pilar fundamental en la atención clínica. Además, implementando nuevas acciones para favorecer las comunicaciones entre ellos durante el aislamiento, como fue el uso de las llamadas telefónicas y las videollamadas.

El paciente trasplantado renal presenta una alta vulnerabilidad especial frente al SARS-CoV-2 debido a su fragilidad intrínseca, comorbilidad añadida y la utilización de un tratamiento inmunosupresor. En nuestro caso el paciente se fue de alta con una función renal similar a la previa y con la inmunosupresión reintroducida, logrando los objetivos planteados al inicio y dejando patente que el papel de la enfermera renal ha sido fundamental durante todo el proceso de recuperación y afrontamiento de la enfermedad.

A pesar de todo, aún queda mucho recorrido para conocer en profundidad todo lo que implica la infección por SARS-CoV-2 en pacientes trasplantados. Es importante continuar investigando sobre la COVID-19 en pacientes nefrológicos, contando con planes de cuidados nefrológicos específicos para así favorecer la continuidad de cuidados.