Introducción

Una de las técnicas que más han contribuido al conocimiento de las enfermedades renales ha sido la biopsia renal y aunque es una técnica invasiva, no suele haber complicaciones, aunque no está exenta de ciertos riesgos¹.

La biopsia renal consiste en la extracción mediante una aguja especial de una muestra milimétrica de tejido renal. La punción se realiza bajo control ecográfico con anestesia local con o sin sedación, según las características del paciente, posteriormente. La muestra obtenida es procesada por el Servicio de Anatomía Patológica con el uso de diferentes técnicas para la observación bajo microscopia óptica, microscopia de fluorescencia y microscopia electrónica. Así se pueden observar los diferentes compartimentos del riñón: los glomérulos, los túbulos y los vasos sanguíneos².

El objetivo de la misma es evaluar el sangrado persistente en orina o la proteinuria y el diagnóstico puede dar lugar a una neuropatía³ confirmado con un estudio anatomopatológico a través del análisis de una muestra de tejido renal por microscopía óptica e inmunofluorescencia. Las indicaciones de biopsia renal (BR) se basan, entre otras, en la edad, manifestaciones clínicas, evolución, respuesta al tratamiento, y dentro de esta última, la corticorresistencia en el síndrome nefrótico⁴.

El paciente objeto de la biopsia dispone de un historial sobre su situación clínica y el objeto de su ingreso unos días antes de la biopsia no es más que para confirmar los datos históricos que se han venido recopilando unos meses antes, con pruebas específicas a efectuar en el momento del ingreso tales como un estudio de anemia, anticuerpos antinucleares (ANAS), anti DNA , anticitoplasma de neutrófilos (ANCAS) y una ecografía renal que permita conocer situación y tamaño, diferenciación corticomedular y posibilidad de dilatación de vías excretoras y existencias de quistes corticales.

Las anomalías urinarias mínimas (enfermedad de cambio mínimos) se presentan en pacientes que manifiestan enfermedad renal solamente por análisis de orina patológico y como manifestaciones patológicas se pueden observar hematuria, proteinuria, cilindruria, glucosuria, cristaluria, piuria¹.

Presentación del caso

Paciente de 13 años de edad, que presenta desde hace 6 meses episodios de hematurias macroscópicas de aproximadamente 12 horas de evolución, a veces más intensas tras ejercicio, proteinuria en rango nefrótico, sin sintomatología, astenia importante, (absentismo escolar intermitente) pérdida de peso no cuantificable y tensión arterial normal. Ingresa en un hospital de tercer nivel, área de influencia de Andalucía occidental, procedente de consultas externas de nefrología pediátrica del mismo hospital, para biopsia renal. Sin antecedentes familiares de enfermedad renal.

A su ingreso se le han realizado numerosas pruebas complementarias destacando, proteinuria en rango nefrótico persistente con discreta hipoproteinemia, hematuria microscópica persistente y macroscópica intermitente, orina de 24 horas, valores de proteinuria de 71 mg/m²/h y 5,4 g/L proteínas totales. Estudio de coagulación normal. Ecografía renal, riñones situados en su posición habitual y de tamaño normal. Buena diferenciación corticomedular y sin dilatación de vías excretoras. Riñón derecho presenta un quiste cortical a nivel del polo superior de 12,9 mm. Todos estos valores no hacen más que confirmar los resultados obtenidos en los últimos meses programándose la biopsia renal debido a lo inadmisible de la perdida de proteínas y según resultados establecer un tratamiento de choque que frene dicha perdida.

Valoración inicial enfermera al ingreso

La enfermera de la Unidad de nefrología pediátrica del hospital realiza una valoración según los patrones funcionales de Marjory Gordon⁵, para el desarrollo del proceso enfermero se sigue la taxonomía diagnóstica de NANDA/NOC/NIC.

La encuesta de valoración inicial enfermera (Tabla 1) detectó una actitud de temor y estrés relacionada con el nuevo entorno, la biopsia y ansiedad ante la incertidumbre de los resultados. En cuanto a la nutrición mostró rechazo a la comida del hospital y poca ingesta de líquidos, inadecuada en la escala de medición, exigiendo a sus padres comida procedente del exterior.

Tabla 1.  Diagnósticos (NANDA), resultados (NOC) e intervenciones (NIC). 

Plan de cuidados

Durante el período de ingreso se han valorado como diagnósticos enfermeros (DE), Temor, Ansiedad y Riesgo de síndrome de estrés del traslado.

La Tabla 2 muestra los diagnósticos NANDA, los resultados NOC así como las intervenciones NIC que han tenido lugar durante el ingreso hospitalario, tanto en el periodo previo como posterior a la biopsia renal.

Tabla 2.  Diagnósticos NANDA, resultados NOC e intervenciones NIC previos y tras la biopsia renal. 

Con relación a la ansiedad al ingreso, se aplica un protocolo de acogida tanto para el niño como para padres, se explican las dudas sobre hospitalización, permitir que desahoguen sus preocupaciones, enfatizar sobre los beneficios de un buen diagnóstico para un correcto tratamiento y se justo con el niño y explicarle las incomodidades que va sentir.

La Tabla 3 muestra la valoración de la hoja de enfermería hospitalaria desde el ingreso hasta el alta.

Tabla 3.  Valoración en la hoja de enfermería. 

Evaluación del Plan

Aunque el progreso tras la biopsia fue bien, por el color de las orinas no se observaron hematurias macroscópicas en la primera y siguientes orinas postbiopsia, las tiras reactivas en orina (Labstix^®) confirmaban la presencia de microhematuria, situación habitual en las horas posteriores a la biopsia renal. Durante la tarde y noche presentó un cuadro de intranquilidad sintiéndose incómodo. Se le administró 5 mg de tranxilium que le permitió relajarse hasta el día siguiente, procurando la familia crear un ambiente confortable. El apósito que cubría la incisión presentó un aspecto limpio sin manchas de sangre. Estuvo afebril, sin calor ni dolor en la zona de punción.

El temor y la ansiedad fueron disminuyendo paulatinamente a través de la escucha activa, reconociendo y ayudando al joven a reconocer las situaciones que aceleran la angustia y el miedo. Con relación al estrés debido al cambio de entorno e ingreso hospitalario, el paciente no fue preparado previamente lo que provocó una necesidad de preguntar continuamente si sus hermanos habían venido a verlo e indicaciones exactas de la dirección donde se encontraba hospitalizado, disminuyendo el riesgo hasta desaparecer mediante el apoyo emocional de sus padres, proporcionando algunas actividades recreativas.

Se produjo una buena recuperación y a las 24 horas fue dado de alta con objeto de que una vez se confirmado el diagnóstico se pudiera iniciar el tratamiento más adecuado.

Otro aspecto a destacar fue el riesgo de sobrepeso por malos hábitos alimentarios que derivaron en ansiedad y estrés. Se le prescribió con el alta un plan de alimentación por escrito, que se explicó tanto a progenitores como al niño, basado fundamentalmente en una dieta baja en sal, limitando la cantidad de proteínas de origen animal carne/pescado, fomentando el consumo proteínas de bajo valor biológico, restringiendo el consumo de lácteos y productos derivados de huevo.

Discusión

La biopsia renal percutánea es un procedimiento con bajo riesgo, en el que la mayoría de las complicaciones son menores y no tienen repercusiones clínicas, pero para ello es necesario llevar una disciplina en el procedimiento, evitando factores de riesgo y vigilando la aparición de posible complicacciones⁹. Una de las complicaciones más serias que se puede presentar es la hemorragia, que en algunos casos va a precisar transfusión, y por ello en las hojas de valoración de enfermería (Tabla 3) se insiste en la valoración de macrohematuria en micción postbiopsia, que si se presenta en dos micciones consecutivas debe informarse al nefrólogo y realizar un hemograma urgente. En el caso de pacientes con microhematurias, como en el caso que se describe, hay que esperar un diagnóstico de biopsia renal, para proceder a un tratamiento médico. La importancia de monitorizar la tensión arterial durante el ingreso y postbiopsia junto con el estudio de coagulación, ecografía renal y urocultivo estéril y consentimiento informado son requisitos mínimos para realizar la biopsia renal¹⁰.

Durante la valoración inicial en el momento del ingreso, la enfermera evaluó la necesidad de una correcta alimentación, observando desde un primer momento malos hábitos alimentarios a pesar de tener talla, peso e IMC correcto y aquí la labor enfermera debe valorar las características definitorias, y no solo por lo que se puede apreciar mediante observación directa y medir, sino por lo que el paciente/familia cuenta junto con los trastornos psicológicos de temor y estrés ambiental que pueden mermar el apetito. Las actividades de la intervención pasaron por determinar las preferencias de comidas del niño, pero buscando un equilibrio nutricional, interaccionando para ello padres e hijo, recompensando objetivos cumplidos.

La falta de satisfacción con la situación de ingreso pudo deteriorar la salud física y mental del niño, desequilibrando el estado de ánimo y su capacidad para el afrontamiento. Por tanto, es importante detectar falta de fuerza de voluntad en el mismo, por lo que es prioritario para enfermería fortalecer este concepto creando un buen ambiente, estableciendo prioridades, y a partir de lo que está pasando, ayudar a el paciente desarrolle buenos conocimientos sobre la situación, que contribuya a fortalecerse y para ello necesita apoyo e información de su familia y del conjunto de la comunidad médico-sanitaria.

A partir de los resultados encontrados podemos concluir que los diagnósticos enfermeros basados en la taxonomía NANDA permiten trabajar en la enfermería basada en los hallazgos, que a su vez proporcionan un lenguaje universal a los profesionales para diagnosticar y obtener resultados a través de la planificación del plan de cuidados, permite comunicar con otros profesionales de la salud, e interactuar con pacientes y familias. La efectividad de los cuidados aplicados al niño en general han sido satisfactorios y en lo que se refiere a los diagnósticos que requieren datos subjetivos del paciente como ansiedad/temor o disconfort podrían tratarse de temor/ansiedad o afrontamiento ineficaz difícil de dilucidar con exactitud, aunque la valoración minuciosa en profundidad en estos casos es fundamental.