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Introducción
El neumoperitoneo es una complicación que se manifiesta por la presencia de aire libre en la cavidad abdominal, siendo el 90% de los casos provocado por una perforación de una víscera hueca. En el caso de los pacientes en diálisis peritoneal (DP), la presencia de un catéter en el peritoneo que pone en contacto dicha cavidad con el ambiente puede conllevar el paso del aire siendo la causa de esta complicación. La bibliografía reporta que entre un 10 - 34% de los pacientes en diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) presentan aire subdiafragmático, sin relevancia clínica en la mayoría de los casos, resolviéndose sin complicaciones y siendo su tratamiento conservador1)-(3.
Ante la presencia de un neumoperitoneo siempre se ha de buscar el origen causal que la provoca. Existen casos reportados de neumoperitoneo producidos en la inserción del catéter peritoneal2 o por determinados microorganismos infecciosos que originan peritonitis3), (4. También sen han reportado casos debido a fallos en la realización de la técnica de DP. En la mayoría de los casos de neumoperitoneo debido a errores en la técnica ocurren en terapia DPCA, por un inadecuado purgado de las líneas del sistema3), (5)-(7. Tan sólo hemos encontrado un caso, descrito en el año 1986, de neumoperitoneo con DPA8.
Pese a que el neumoperitoneo no es una complicación grave, puede alterar la calidad de vida del paciente, por lo que es necesario investigar su origen y si se debe a errores en la realización de la técnica es imprescindible el reentrenamiento del paciente para prevenir nuevos episodios.
Presentación del caso
Presentamos el caso de un paciente en tratamiento en diálisis peritoneal automática (DPA), desde hace dos años en nuestro servicio, que acude a urgencias al presentar un episodio de neumoperitoneo.
Varón de 33 años, con antecedentes de hipertensión, dislipemia, insuficiencia renal crónica desde el nacimiento secundaria a una uropatia obstructiva, trasplantado renal a la edad de 7 años con nefropatía crónica del injerto. Durante la inserción del catéter peritoneal cursó con un edema agudo de pulmón y un SCASEST precisando la colocación de de 5 stent tras la colocación. Intervenido quirúrgicamente de hernioplastia inguinal izquierda como consecuencia del tratamiento en diálisis peritoneal. Episodios de hemorragias digestivas altas por lesiones vasculares en duodeno y hemoptisis con embolización bronquial.
Tratamiento mediante DPA nocturna desde hace 2 años con Cicladora de Baxter® HomeChoicePro con una programación de terapia tidal del 90% con drenajes completos cada 2 ciclos, con un tiempo de terapia de 7h, con un volumen total de 8.500 cc con 4 ciclos y un volumen de infusión de 2.000 cc cada uno, con una última infusión de 200 cc (día seco).
Acude al servicio de Urgencias por sensación de dolor súbito en ambos hombros y reborde costal derecho durante la sesión de diálisis peritoneal esa misma noche. A la llegada al servicio presenta una TA de 157/100 mmHg, FC de 94 lpm, Tª axilar de 37ªC y saturación de oxígeno del 98%. La exploración cardiaca y pulmonar fue normal, abdomen blando y depresible sin signos de irritación peritoneal y ligeros edemas en extremidades inferiores.
Tras ser valorado en el servicio de urgencias se solicitó una analítica de sangre (sin hallazgos relevantes) y una radiografía de tórax (Figura 1 y Figura 2) donde se describen una imagen de densidad gas subdiafragmático sugestiva de neumoperitoneo. Tras el alta de los Servicios de Urgencias es derivado al Servicio de Diálisis Peritoneal para su valoración.
Valoración enfermera
Para la realización del plan de actuación enfermera se ha seguido el modelo de valoración de patrones funcionales de Marjory Gordon. Se realizó la valoración enfermera del paciente a la llegada a nuestra Unidad fue la siguiente:
- Patrón 1: Percepción-manejo de la salud
Paciente sin alergias medicamentosas conocidas, con adecuada adherencia al tratamiento prescrito tanto en la medicación como en la terapia DPA, no hábitos tóxicos, con numerosos ingresos hospitalarios en diferentes ocasiones por cuadros de diarreas, hemorragias digestivas altas y hemoptisis sin incidencias en la DPA.
- Patrón 2: Nutricional-metabólico
No aumento de peso significativo respecto a últimos controles, actualmente con sobrepeso (IMC de 27,11), control adecuada de la ingesta de líquidos, no edemas. Realiza una dieta según las recomendaciones del personal sanitario.
- Patrón 3: Eliminación
Adecuado hábito intestinal sin estreñimiento. Sin incidencias en el funcionamiento del catéter peritoneal. Conservación adecuada de la función renal residual (1.900 ml/24h).
- Patrón 4: Actividad-ejercicio
Independiente para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) y actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD). No realiza ejercicio habitualmente, habito sedentario. Sensación de disnea y plenitud con terapia DPA desde aumento del volumen de infusión en la última prescripción (2.000 cc por ciclo).
- Patrón 5: Sueño-descanso
Refiere sensación de plenitud con volúmenes de infusión actuales lo que en ocasiones interrumpe su descanso nocturno.
- Patrón 6: Cognitivo-perceptual
Orientado en espacio-tiempo. Miopía corregida con lentes, sin otras alteraciones sensoriales. Sin dificultades para el aprendizaje, reflexiona y detecta posibles fallos en la realización de la técnica que hayan conllevado el desarrollo de un neumoperitoneo. Presencia de dolor en zona costal que se irradia hacia los hombros.
- Patrón 7: Autopercepción-autoconcepto
Refiere ansiedad ocasional relacionada con las dificultades de afrontamiento de sus problemas de salud por parte de sus padres.
- Patrón 8: Rol-relaciones
Tiene grupo de amigos. Vive con sus padres, los cuales tienen una actitud excesivamente protectora con él según el paciente.
- Patrón 10: Adaptación-tolerancia al estrés
Apoyo familiar, en ocasiones los padres presentan ansiedad ante los continuos ingresos de su hijo. El paciente maneja bien su situación emocional y utiliza el humor para ello.
Discusión
Este informe de casos pone de manifiesto lo inusual que son los neumoperitoneos en la DPA. Existen muy pocos casos reportados en la literatura científica. Sin embargo, encontramos la descripción de un caso en DPA en el año 1996, con características similares a nuestro paciente. En el artículo se describe como la paciente no conectó adecuadamente la bolsa de drenaje y al no realizar un drenaje inicial la maquina procedió a la infusión de aire en el peritoneo, provocando el neumoperitoneo8. Podemos afirmar que esta complicación es más frecuente encontrarla en pacientes en terapia con DPCA, esto es debido por los errores durante la realización de la técnica2)-(7.
Resulta fundamental proporcionar la educación y el entrenamiento necesario para una correcta realización de la terapia en DPA, dando importancia a la fase de purgado del sistema para evitar complicaciones. Es importante que los pacientes conozcan las causas de las complicaciones y reflexionen sobre cuales han podido ser los fallos potenciales para proceder a un reentrenamiento con una enfermera con formación en peritoneal.
La descripción de este tipo de casos servirá para evitar complicaciones en otros pacientes y que se tenga en cuenta durante los entrenamientos el tipo de terapia de cada paciente y las posibles complicaciones que puede conllevar la técnica. En definitiva, podemos concluir la importancia de individualizar la formación de los pacientes renales en función del tipo de terapia prescrita.
