Introducción

Entre el 5 y el 30% de los pacientes con insuficiencia renal cónica que precisan tratamiento renal sustitutivo lo hacen mediante diálisis peritoneal (DP) ^{(1), (2}. El éxito de cualquier técnica de diálisis a largo plazo, se basa en disponer de un acceso seguro y duradero. En DP, un catéter peritoneal (CP) correctamente implantado, bien funcionante y sin complicaciones, contribuirá a conseguir un tratamiento dialítico de calidad y con unos resultados óptimos¹.

El CP es un dispositivo invasivo que puede servir de reservorio para las bacterias², por lo que debe estar fabricado de un material biocompatible, duradero y resistente a la colonización bacteriana. Además, debe estar adecuadamente localizado, que altere mínimamente la pared abdominal, sin desplazamientos, y capaz de minimizar las complicaciones con unos cuidados sencillos³.

La infección del orifico de salida (IOS) es una complicación en los pacientes en DP, se asocia a un mayor riesgo de peritonitis y es una de las principales causas de retirada del CP⁴. Por ello, el cuidado del orificio de salida (OS) del CP y la implementación de estrategias encaminadas a la prevención de complicaciones asociadas al catéter y al orificio suponen una parte fundamental del buen desarrollo de la técnica de DP¹.

Se han identificado varios factores predisponentes para la infección del CP: la presencia de una barrera fibrótica débil, una mala epitelización del oficio, la dirección no caudal de la salida del CP, el uso de catéter de un sólo manguito o los traumatismos locales. La falta de cuidados diarios del OS, factores sistémicos, ciertos agentes microbiológicos y los portadores de Staphylococcus aureus nasal también pueden contribuir a ello^{1)- (4}.

Existe una gran variabilidad en los protocolos de cuidado del OS y las tasas de infección del catéter difieren de unos centros a otros. Un elevado porcentaje de IOS debe hacernos reconsiderar las estrategias para el manejo y reducción de complicaciones en DP^{5), (6}.

El posicionamiento de la Sociedad Internacional de Diálisis Peritoneal (International Society for Peritoneal Dialysis, ISPD) acerca de las infecciones relacionadas con el catéter, recomienda con un nivel de evidencia 1 y grado de recomendación A, la aplicación tópica diaria de crema antibiótica en la salida del CP⁴.

El objetivo de este trabajo ha sido analizar las IOS del catéter peritoneal, identificando los principales factores relacionados con las mismas; así mismo se ha comparado la efectividad de un protocolo basado en la utilización diaria de mupirocina tópica en la cura del OS, frente a la utilización de suero salino.

Material y Método

Se realizó un estudio observacional retrospectivo, en la unidad de DP del Complejo Hospitalario de Cáceres (CHUC), de un periodo de 2 años, desde el 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de 2018.

El Área de Salud de Cáceres da asistencia sanitaria directa a 196.363 habitantes (48% de la población de la provincia de Cáceres) con 520 camas de hospitalización, distribuidas en dos hospitales. El CHUC es la referencia en DP para la provincia con una media de 49,8 pacientes en programa en los últimos 5 años.

Los criterios de inclusión fueron: pacientes adultos tratados en la unidad de DP desde la implantación del CP, que hubieran dado su consentimiento para participar en el estudio y que completaran ambos protocolos de actuación (Anexo 1). Se excluyeron pacientes pediátricos.

Se recogieron variables sociodemográficas y clínicas: edad, sexo, modalidad de la técnica de DP y tiempo en la misma, complicaciones mecánicas, episodios de peritonitis, estado portador nasal de S. aureus, tratamiento dialítico previo, necesidad de DP asistida, salidas de programa y comorbilidades asociadas. En relación a las IOS, se han recogido los episodios de IOS, el germen causante, la evolución, así como la estacionalidad de las infecciones.

Se han analizado globalmente las causas relacionadas con IOS en el total de pacientes en el periodo 2017-2018, y se han comparado las infecciones entre el año 2017, donde la cura del OS se llevaba a cabo con suero fisiológico, y el año 2018, en el que se utilizaba mupirocina tópica al 2%, (Anexo 1).

Protocolo de definición, diagnóstico, tratamiento y actuación de la IOS, utilizada:

El ratio de IOS se definió como la incidencia anual de IOS del programa en función del número de pacientes y el tiempo de exposición⁵. Todos los CP de los pacientes analizados eran de tipo Tenckhoff con plomada, de 2 anillos y fueron colocados mediante laparoscopia.

Para el tratamiento de los datos se utilizó el software estadístico SPSS (SPSS v. 15.0, SPSS Inc., EE. UU.). Para el análisis descriptivo se utilizó la media y la desviación estándar para las variables cuantitativas, y la frecuencia y los porcentajes para las cualitativas. La comparación entre grupos se realizó mediante el test t de Student para las variables cuantitativas y el chi Cuadrado o test de Fisher para las cualitativas. Las variables estadísticamente significativas en el análisis univariante fueron incluidas en un análisis multivariante utilizando el modelo de regresión logística con el método Wald. Un valor de p<0,05 se consideró estadísticamente significativo.

Los datos se obtuvieron de la historia clínica y de la base de datos del registro de actividad de nuestra unidad. No se han incluido datos de carácter personal que pudieran identificar a los pacientes de forma directa o indirecta. El estudio se llevó a cabo cumpliendo la Ley orgánica 3/2018, de 5 de diciembre de protección de datos personales y garantía de los derechos digitales.

Resultados

En el periodo 2017-2018, estuvieron incluidos en el programa de DP de nuestra Unidad 75 pacientes, los cuales cumplieron los criterios de inclusión en este estudio retrospectivo.

La edad media de estos pacientes fue de 60,3±13,9 años, 50 hombres (66,7%) y 19 diabéticos (25,3%). El 45% (n=34) de los pacientes tenían registrado un índice de Charlson ≥5 puntos y un 9% (n=7) eran inmunodeprimidos, considerándose así por su tratamiento o enfermedad de base.

La etiología de la enfermedad renal más prevalente fue la glomerular, seguida de la patología no filiada (Figura 1). Un alto porcentaje de pacientes procedían de la consulta de enfermedad renal crónica avanzada (ERCA). La técnica mayoritaria era la diálisis peritoneal automatizada (DPA) sobre la diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA), con una mediana de tiempo en DP de 24,3 meses (rango intercuartílico de 11 a 48,7 meses) (Tabla 1). Las salidas de programa fueron mayoritariamente por trasplante renal. De los 16 pacientes que fueron transferidos a hemodiálisis (el 21,3% de las salidas), la IOS se relacionó con la salida de programa por peritonitis (p=0,025). No encontramos diferencias estadísticamente significativas con las demás causas de abandono de la técnica (Tabla 1). A dos pacientes se les retiró el CP por disfunción sin haber podido iniciar la técnica dialítica.

NAE: Nefroangioesclerosis; GN: Glomerular; PQRAD: Poliquistosis Renal Autosómica Dominante; ND: Nefropatía Diabética.

Figura 1.  Distribución de la etiología de la enfermedad renal en la muestra de pacientes. 

Tabla 1.  Principales variables demográficas y factores de riesgo estudiados entre los pacientes con infección del orificio de salida (IOS) y sin IOS. 

CP: Catéter Peritoneal; DM: Diabetes Mellitus; DP: Diálisis Peritoneal; DPA: Diálisis Peritoneal Automatizada; DPCA: Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria; ERCA: Enfermedad Renal Crónica Avanzada; HD: Hemodiálisis; IC: Intervalo de Confianza; IOS: Infección del Orificio de Salida.

En el periodo de estudio registramos un total de 48 episodios de IOS en 20 pacientes, lo que supone una incidencia del 26,7%. La IOS fue más frecuente en varones. De los 48 episodios de IOS, el 4% (n=2) fueron polimicrobianas y el 77,1% (n=37) fueron originadas por microorganismos de piel, mucosas y orofaringe. En 32 episodios (66,7%) el agente causal fue un microorganismo grampositivo, en 14 (29,2%) un gramnegativo y en 2 (4,2%) un hongo; 12 episodios (25%) fueron debidos a S. aureus y 7 (14,6%) a Staphylococcus spp. coagulasa negativos, sólo tuvimos un caso por Pseudomona aeruginosa (2,1%). No tuvimos ningún caso de IOS por criterios clínicos con cultivo negativo. El porcentaje de curación fue del 69% (33 episodios) con un único ciclo antibiótico, el 31% restante (15 episodios) precisó de más de un ciclo de tratamiento y 2 pacientes precisaron recambio del CP. De los 20 pacientes con IOS, 7 (35%) presentaron una peritonitis secundaria a IOS. Los datos comparativos más relevantes de 2017 y 2018 se muestran en la Tabla 2. En la Tabla 3 se muestra una descripción de la etiología de las IOS, el hábitat habitual del germen causal y el número de episodios registrados por cada etiología en el periodo global de estudio y, diferenciadamente, antes y después de la aplicación del nuevo protocolo para el cuidado del OS con mupirocina.

Tabla 2.  Comparación entre la frecuencia de IOS en el año 2017 y en el 2018 con dos protocolos distintos para la cura del OS. 

IOS: Infección del Orificio de Salida; OS: Orificio de Salida.

Tabla 3.  Etiología de los episodios de infección del orificio de salida (IOS) en una cohorte de 48 episodios. 

GI: Tracto Gastrointestinal; IOS: Infección del Orificio de Salida.

De los 75 sujetos a estudio, 15 (20%) tenían frotis nasal positivo para S. aureus, de los cuales cerca de la mitad (n=7, 46,7%) desarrolló una complicación infecciosa del OS. No hubo diferencias entre las estaciones del año. El 34,6% (26 pacientes) tenía una exteriorización del anillo externo del CP, bien espontánea o bien realizada mediante técnica de Friedrich. En la Tabla 1 se recogen las características de los pacientes que presentaron IOS frente a los que quedaron libres de dicha complicación. No hubo ningún caso de exitus derivado de la IOS o a causa de una peritonitis secundaria a este motivo.

En el análisis univariante, se relacionó con una mayor incidencia de IOS: ser portador nasal de S. aureus (p=0,048) y la extrusión del dacron externo (p=0,003). La IOS condicionó, además, el abandono de la técnica y la trasferencia a hemodiálisis por peritonitis en 3 de los 20 pacientes (15%) que habían presentado esta complicación del OS (p=0,025). En el modelo de regresión logística del análisis multivariante la IOS únicamente se asoció a la exteriorización del cuff externo (Tabla 4).

Tabla 4.  Análisis multivariante de los factores asociados a la infección del orificio de salida (IOS). 

CP: Catéter Peritoneal; HD: Hemodiálisis.

Con el protocolo de antibioterapia tópica diaria se redujo un 68% la tasa de IOS, que pasó de 0,82 a 0,26 episodios/paciente-año. Las IOS por S. aureus se redujeron en más del 90% con el protocolo basado en mupirocina tópica. La tasa de peritonitis anual también se redujo, de 0,82 episodios de peritonitis por paciente/año en 2017 frente a 0,45 en 2018. No hemos evidenciado resistencias a antibióticos en el periodo estudiado.

Discusión

El plan de calidad científico-técnica y de mejora continua de calidad en DP recomienda un seguimiento periódico de varios indicadores que, a modo de herramienta de uso interno, nos permite identificar problemáticas o verificar el cumplimiento de objetivos previamente definidos, con la finalidad de mejorar los resultados de nuestra práctica clínica⁵.

Gracias a este proceso de evaluación, en 2017 detectamos un aumento en la tasa de IOS de nuestro programa. Esto nos movió a plantearnos un cambio en la estrategia que seguíamos para los cuidados del OS, realizada con suero fisiológico en la cura diaria del orificio, que reemplazamos por la aplicación de mupirocina tópica diaria al 2% en el seno del OS, según la recomendación de las guías internacionales de DP⁴.

Del análisis de este estudio hemos podido observar que tenemos una tasa de IOS en consonancia con las registradas por otros centros con la aplicación de mupirocina diaria (las tasas de infección del catéter descritas varían entre 0,05 y 1,02 episodios/paciente-año) ⁽⁵. En los pacientes inmunodeprimidos y los que precisan DP asistida se registró un menor número de IOS; probablemente en estos pacientes se incida más en la importancia del autocuidado y en la prevención de complicaciones infecciosas. En nuestro trabajo no hemos encontrado diferencias en la aparición de episodios de IOS respecto a la edad, el género, la modalidad de tratamiento, el tiempo en la técnica o las comorbilidades asociadas.

Cuando se diagnosticó una IOS la pauta de tratamiento antibiótico se realizó en base al antibiograma y de acuerdo a las recomendaciones de las guías de la ISPD^{4), (7), (8}. Dado que el valor predictivo de un cultivo positivo sin clínica acompañante, especialmente por gramnegativos es bajo, decidimos no obtener cultivos de control en todos los casos después del tratamiento⁹. El cultivo del OS se limitó sólo a los casos en los que persistieron signos de infección después de haber finalizado la pauta antibiótica dirigida.

La IOS fue fundamentalmente causada por gérmenes de piel y mucosas; hallazgo que podría estar en relación con la alta tasa de portadores de S. aureus nasal de nuestra unidad. A modo de curiosidad, tuvimos un caso por Cryptococcus albidus, un género de hongo cuyo reservorio habitualmente se encuentra en las aves, y muy frecuentemente en la palomas, en una paciente del entorno rural^{7), (8}. C. albidus es un germen inusual en pacientes de DP, pero ha sido descrito excepcionalmente en peritonitis. Ragupathi y cols. reportan el primer caso de peritonitis por C. albicus en una paciente inmunodeprimida que fue tratada de manera exitosa con anfotericina B¹⁰.

En nuestra unidad realizamos cultivos de muestras nasales cada 6 meses en todos los pacientes y cuidadores si la DP es asistida, para estudiar el estado de portador de S. aureus y aplicar tratamiento de erradicación si fuera necesario con mupirocina nasal⁴. Aunque existen varios regímenes de antibioterapia profiláctica para el cuidado del OS que han demostrado su utilidad^{4), (11), (12}, por la alta tasa de portadores nasales de S. aureus en nuestra unidad, nos planteamos el uso de mupirocina tópica en crema, cuya efectividad ha sido avalada en múltiples estudios^13)-(16) y que ha demostrado ser una herramienta costo-efectiva¹⁷. Si bien es cierto que, con el objetivo de evitar la generalización en el uso de antibióticos, podríamos habernos planteado el uso de mupirocina tópica exclusivamente en aquellos pacientes portadores de S. aureus^{4), (12), (14}. Algunos estudios han documentado la aparición de resistencia a antibióticos con mupirocina en pautas de aplicación intermitente^18)-(20, por lo que optamos por la aplicación diaria, que además refuerza el autocuidado del OS por el paciente y permite una consulta precoz en caso de sospecha de infección.

En nuestra experiencia, la IOS se relacionó con la exteriorización del cuff externo del CP, como única variable significativa en el análisis multivariante, un factor predisponente conocido de complicaciones infecciosas del CP^{1), (21}. La exteriorización espontánea es frecuente cuando el dacrón externo queda abocado muy próximo a piel y en ocasiones de realiza quirúrgicamente para retirar tejidos anormales o en casos de infección crónica²². Aunque la extrusión del dacrón puede realizarse con el objetivo de salvaguardar catéteres en algunos casos de IOS, no es una práctica habitual y debemos tener en cuenta que con dicho procedimiento estamos eliminando una barrera de protección frente a la infección^{1), (21)-(24}. En nuestra unidad no es una práctica frecuente y se indica el recambio quirúrgico del CP en los casos de infección crónica del OS cuando el tratamiento antibiótico no es eficaz. Sólo en un paciente se exteriorizó el cuff quirúrgicamente antes del reemplazo del CP.

En la actualidad no hay suficientes datos para sugerir un objetivo mínimo para la tasa de IOS, y el indicador utilizado tendrá valor fundamentalmente como comparador dentro de la propia unidad. La incidencia de IOS y de peritonitis en nuestro estudio está dentro de los estándares establecidos, tanto nacionales como internacionales (menos de un episodio cada 24 pacientes-meses) ^{(4), (5}. En nuestro estudio la tasa de IOS se redujo de 0,82 en 2017 a 0,26 episodios/paciente/año en 2018. No obstante, tal cual se indica en las guías de práctica clínica, deben ser parámetros constantemente sometidos a evaluación, revisables y mejorables, en todas las unidades de DP. Una observación importante ha sido que la IOS condicionó el abandono de la técnica de diálisis por peritonitis en un 75% de los casos. Aunque las pautas de la ISPD recomiendan el uso de antimicrobianos tópicos diarios en el OS para la prevención de peritonitis, su uso no es una práctica de rutina en todas las unidades^25)-(27, principalmente por la aparición de resistencias a antibióticos que han causado una gran preocupación^{19), (25), (28}. Por el contrario, sabemos que la peritonitis sigue siendo, dentro de las complicaciones infecciosas, el talón de Aquiles en los programas de DP por tanto, la implementación de medidas encaminadas a reducir la tasa de peritonitis contribuirá a mantener el éxito de nuestros programas^{1), (5}. Por ello, la individualización de protocolos en función de las características de cada centro y su entorno es fundamental para la elección de la estrategia más adecuada²⁹.

Los cuidados del OS en los pacientes en programa de DP se realizan por el propio paciente. El entrenamiento en la técnica y la educación del paciente para su autocuidado es clave para prevenir complicaciones infecciosas^{1), (30}.

Las principales limitaciones de este estudio han sido su carácter retrospectivo y unicéntrico, así como el limitado número de pacientes incluidos en el mismo. No se ha individualizado la colocación del CP en función de parámetros antropométricos, por lo que no se ha podido evaluar esta variable, aunque consideramos que una técnica quirúrgica individualizada y una correcta evaluación de la fisionomía del paciente antes de la implantación del catéter podría evitar la exteriorización del cuff que, a su vez, favorece la colonización bacteriana³¹.

En nuestro programa de diálisis mantenemos una constante actualización y revisión de los objetivos que marcan los planes de calidad, lo que nos ayuda a detectar problemas precozmente y mejorar resultados. La flexibilidad de nuestro programa para la demanda asistencial, permite una consulta precoz de los pacientes en caso de eventualidades. La IOS ha sido en todos los casos demostrada microbiológicamente, se han seguido las recomendaciones estandarizadas para su tratamiento y la detección de portadores de S. aureus está protocolizada en nuestro programa. La educación para el autocuidado en los pacientes en programas de DP juega un papel fundamental en la prevención de complicaciones infecciosas del acceso peritoneal, por lo que el equipo de enfermería de la unidad, experto y altamente cualificado participa en la educación y re-entrenamiento de los pacientes para unos adecuados cuidados del OS.

Estudios prospectivos, con un mayor número de casos y la experiencia acumulada de las unidades de DP, adaptadas a las peculiaridades de cada centro para la prevención de las complicaciones infecciosas, son necesarias para la obtención de buenos resultados en los programas de DP.

De nuestro análisis se deriva que, el estado portador de S. aureus nasal y, especialmente, la extrusión del anillo externo se asocia fuertemente con la IOS, determinando además el abandono de la técnica por peritonitis.

Los protocolos de cuidado del OS con antibióticos tópicos pueden ser efectivos; su instauración debe individualizarse y dependerá de la tasa de infecciones del OS en cada unidad de DP. Consideramos preciso insistir en la erradicación de portadores nasales de S. aureus para la prevención de las IOS.