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INTRODUCCIÓN
La epilepsia es una alteración cerebral caracterizada por una predisposición duradera para generar crisis epilépticas, que son aquellos síntomas y/o signos que aparecen debido a una actividad anormal y sincrónica del cerebro. Las crisis suelen originarse a partir de un desequilibrio entre los procesos inhibitorios y excitatorios neuronales1.
Existen diversos tipos de epilepsia que se clasifican en tres grupos según el tipo de crisis (generalizadas, focales y espasmos epilépticos). Sin embargo, se debe considerar además, un cuarto tipo de epilepsia en el que se engloban los síndromes epilépticos, entre otros2,3. Se han descrito varias causas responsables de la epilepsia, que son2: estructural, metabólica, genética, infecciosa, inmune y desconocida.
Se estima que la epilepsia afecta a 8 de cada 1.000 habitantes, lo que representa aproximadamente 360.000 casos en España. Además, cada año suelen aparecer entre 37 y 51/100.000 casos nuevos, es decir, entre 12.400 y 22.000 casos en España, siendo esta incidencia superior en niños y adolescentes de entre 6 y 14 años y ancianos4.
A pesar de no ser una de las patologías más prevalentes en España, tiene gran importancia ya que es la segunda causa de atención neurológica en los servicios de urgencias y la tercera causa de ingreso neurológico5. Además, suele ocasionar importantes consecuencias neurocognitivas, psicológicas y sociales, siendo una de las enfermedades que más afectan a la calidad de vida del paciente1.
El tratamiento de la epilepsia está basado en los fármacos antiepilépticos (FAE), los cuales representan un 18,2% de la dispensación en farmacia comunitaria en España6. Debido a ello, el farmacéutico comunitario es el profesional sanitario idóneo, junto al médico de atención primaria, para informar al paciente sobre los aspectos relacionados sobre su tratamiento, medidas no farmacológicas y estilos de vida aconsejables en cada caso concreto, así como de llevar a cabo el seguimiento farmacoterapéutico (SFT) en este tipo de pacientes.
El SFT es la práctica profesional mediante la cual el farmacéutico, en colaboración con el médico y con el propio paciente, evalúa la farmacoterapia de los pacientes e interviene para conseguir los objetivos terapéuticos7.
De acuerdo con los resultados obtenidos en el estudio del programa conSIGUE Implantación8, el SFT realizado a pacientes de edad igual o superior a 65 años, crónicos y polimedicados, redujo una media de 0,39 medicamentos por paciente y en un 54,1% el número de problemas de salud no controlados. En cuanto a los indicadores de utilización de recursos sanitarios tales como visitas a urgencias e ingresos hospitalarios, se redujeron en un 53,1% y 59,8% respectivamente, observándose una tendencia similar a la obtenida en el programa previo, conSIGUE Impacto9. Estos estudios demostraron, además, que el SFT aumenta la calidad de vida relacionada con la salud percibida por el paciente.
El objetivo de este trabajo es elaborar una guía práctica de SFT en el paciente con epilepsia tras el análisis de la información disponible, cuyo principal destinatario es el farmacéutico comunitario. Para la evaluación de la farmacoterapia se deben determinar los criterios de valoración de la necesidad, efectividad y seguridad del tratamiento antiepiléptico, así como tipificar las intervenciones a realizar por el profesional sanitario para conseguir resultados que mejoren la calidad de vida de estos pacientes.
Método
Estrategia de búsqueda y fuentes de información
Con el fin de conseguir una guía práctica, se realizó un índice adaptado a los objetivos y con un contenido de fácil manejo para los diferentes profesionales sanitarios involucrados en la atención al paciente con epilepsia, centrado principalmente en el farmacéutico comunitario. Tras haber identificado los puntos clave a tener en cuenta en el SFT en epilepsia, se recurrió a la búsqueda de la información en fuentes de diversos tipos, los cuales se detallan en la Tabla 1.
La revisión de la bibliografía se llevó a cabo con fecha límite del 15 de junio de 2017.
Se incluyeron revisiones sistemáticas, informes, estudios experimentales y estudios observacionales, tanto en inglés como en español.
En las bases de datos del medicamento utilizadas se buscó información sobre cada fármaco indicado en epilepsia, utilizando como palabra clave el nombre del mismo en inglés y en español.
Tabla 1: Fuentes utilizadas en la búsqueda de información
| Fuentes prefiltradas de evidencia en epilepsia | - Sociedad Española de Neurología (SEN) - National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE) - International League Against Epilepsy (ILAE) - Fundación Española de Enfermedades Neurológicas (FEEN). |
| Guías y documentos de Atención Farmacéutica y Seguimiento Farmacoterapéutico | - Documento de Consenso 2001 - Foro de Atención Farmacéutica y Farmacia Comunitaria 2010 - Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico, Método Dáder 2007 |
| Libros | - Farmacología Humana, Flórez 2016 - Dispensación de Medicamentos, Gastelurrutia et al 2010 |
| Bases de datos del medicamento y relacionadas | - Centro de Información del Medicamento (CIMA) de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) - Base de datos del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos (CGCOF): Bot Plus - Base de datos de Farmacogenética: PharmGKB |
| Bases de datos de evidencia científica | - Google Académico - Pubmed-MEDLINE |
Selección de la información
El proceso de lectura permitió organizar la información previamente recopilada en función de su contenido con la finalidad de cumplir los objetivos propuestos, utilizando la última evidencia disponible.
Elaboración del documento final
Para la redacción de la guía se tuvieron en cuenta tanto la población diana (aquellas personas diagnosticadas de epilepsia con independencia de la edad de inicio), como los profesionales sanitarios que podrían hacer uso de ésta, comentados anteriormente. El guion utilizado sigue los diferentes pasos a realizar en el SFT según el método Dáder, recogiendo toda la información necesaria acerca de la enfermedad y tratamientos empleados, así como los aspectos relacionados con la necesidad, efectividad y seguridad de éstos.
RESULTADOS
La Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico en el paciente con epilepsia pretende facilitar la realización del SFT en estos pacientes, determinando los criterios para la evaluación de la farmacoterapia y tipificando las intervenciones a realizar por el profesional sanitario para conseguir resultados que mejoren su calidad de vida.
El SFT al paciente con epilepsia se estructuró de acuerdo con el Método Dáder7, que comprende 7 etapas:
Oferta del servicio
La oferta del servicio de SFT irá dirigida a pacientes diagnosticados de epilepsia con FAE incluidos en su tratamiento de forma crónica, en los cuales se identifique una percepción de inefectividad (reaparición de crisis epilépticas no controladas) y/o de inseguridad (aparición de efectos adversos, interacciones, etc.) tras verificar que el proceso de uso del medicamento (conocimiento, manipulación y utilización terapéutica) se lleva a cabo de forma adecuada.
Primera entrevista
Para la realización del SFT el paciente deberá dar su consentimiento, firmando el documento pertinente. En la primera entrevista, se recogerán datos sobre el tratamiento (FAE y otros) y los problemas de salud del paciente, para elaborar su historia clínica. Todo ello mediante los medicamentos y la documentación clínica aportados por el paciente, ya que éste será la principal fuente de información.
Primer estado de situación
El estado de situación permite organizar la información sobre el tratamiento y los problemas de salud del paciente obtenidos el día de la entrevista. Esto será el punto de partida para la siguiente fase, el estudio del caso concreto.
Fase de estudio
La fase de estudio del SFT en el paciente con epilepsia requiere la revisión y documentación bibliográfica de los aspectos clave sobre la enfermedad y tratamientos empleados. La guía incluye:
Epilepsia: concepto, bases neuroquímicas de la enfermedad, clasificación, etiología, comorbilidades, epidemiología, diagnóstico y pronóstico.
Tratamiento farmacológico de la epilepsia.
Fase de evaluación
La fase de evaluación tiene como objetivo principal identificar los problemas relacionados con la medicación (PRM) para prevenir y resolver los resultados negativos de la medicación (RNM) que presenta el paciente (tanto los RNM manifestados como las sospechas). Para la evaluación de dichos RNM se debe valorar si el(los) medicamento(s) es(son) necesario(s), efectivo(s) y seguro(s) para dicho paciente:
Necesidad
Se establecerá que el tratamiento antiepiléptico es necesario si existe el problema de salud que justifique su uso, es decir, si existe diagnóstico previo de epilepsia, sin que ello implique realizar un juicio sobre la idoneidad de la prescripción. La guía incluye los FAE indicados según el tipo de crisis, síndrome epiléptico, estado epiléptico, o tipo de paciente (ancianos, mujeres en edad fértil y otras situaciones especiales).
Efectividad
Por su parte, la evaluación e la efectividad del tratamiento antiepiléptico se basa en si se consigue o no el objetivo terapéutico, es decir, la ausencia o disminución de la frecuencia de las crisis epilépticas.
En este apartado se tendrán en cuenta tanto mecanismos de acción como posología de los FAE.
Seguridad
La evaluación de la seguridad de los tratamientos antiepilépticos deberá verificar la ausencia de efectos adversos, contraindicaciones e interacciones, revisando además posibles duplicidades, y precauciones a tener en cuenta en la toma del fármaco.
Se considerará que un medicamento es inseguro cuando produzca algún problema de salud diferente al que tiene indicado, es decir, cualquiera distinto a la epilepsia. La guía incluye pautas de administración, interacciones, contraindicaciones, efectos adversos y nociones de farmacogenética para evaluar los FAE.
Para evaluar tanto la efectividad como la seguridad de los FAE, se utilizan además criterios clínicos como la monitorización de los niveles plasmáticos de fármaco o la determinación de los niveles de enzimas hepáticas.
Fase de intervención
Una vez evaluado el caso es necesario estructurar las diferentes intervenciones a realizar según su prioridad. En la guía se incluyen 10 intervenciones posibles centrándose en la educación para la salud en el paciente con epilepsia, la cual incluye: factores desencadenantes, estilos de vida y actividades, mejora de la adherencia, medidas no farmacológicas, cómo reaccionar ante una crisis, o recomendaciones para mujeres en edad fértil con diagnóstico de epilepsia.
DISCUSIÓN
La guía realizada es una herramienta práctica para la realización del SFT en el paciente diagnosticado de epilepsia, para todos los profesionales sanitarios involucrados en la atención del paciente, centrado principalmente en el farmacéutico comunitario.
Diferentes autores han indicado que los pacientes con epilepsia presentan un bajo nivel de conocimientos respecto a su enfermedad (causas, manifestaciones, desencadenantes, precauciones en el embarazo y protocolo de actuación frente a una crisis) y el manejo de los tratamientos empleados (indicación, mecanismo de acción, posología y pauta de administración)10-16.
Según Fogg et al., la falta de información es uno de los factores que promueve el incumplimiento terapéutico, provocando un mal control de las crisis y haciendo que disminuya la calidad de vida de los pacientes con epilepsia15. Stanaway et al. estimaron que entre el 31-33% de las visitas a urgencias debidas a crisis no controladas estaban relacionadas con bajos niveles de FAE como consecuencia de dicho incumplimiento17. La falta de adherencia en estos pacientes parece estar asociada con la complejidad del régimen, la aparición de efectos secundarios y la falta de información necesaria18. Según lo descrito por diversos autores, la educación sanitaria incrementa el cumplimiento terapéutico, contribuyendo a un mayor control de las crisis14,18, Fogg et. al reportaron un cambio significativo en la adherencia (p<0,03) tras la intervención del farmacéutico15. En esa línea, los pacientes reclamaban un profesional de la salud cercano que le proporcionase la información necesaria sobre su enfermedad y tratamientos utilizados19,20. De acuerdo con lo establecido por Koshy, el farmacéutico es el profesional sanitario experto en medicamentos, que se encarga de optimizar los tratamientos mediante el servicio de SFT, fomentando la adherencia terapéutica y contribuyendo a mejorar la calidad de vida de los pacientes21.
Un estudio llevado a cabo por Miranda et al., en Colombia, el 50% de los pacientes con epilepsia estudiados presentaron un bajo nivel de calidad de vida de acuerdo con la escala QOLIE-31, lo cual coincide con lo expuesto en otros trabajos11,15,16,22,23. En concreto, estos bajos niveles de calidad de vida parecen ser especialmente bajos en mujeres y suelen presentar más efectos adversos y un mayor número de crisis23. Losada-Camacho et al. documentaron un aumento en la calidad de vida relacionada con la salud (HRQOL) de las mujeres con epilepsia tras la realización de SFT(22). Otros autores también demostraron un incremento significativo de los niveles de calidad de vida después de la intervención farmacéutica15,24.
Todos los trabajos publicados hasta ahora en el ámbito de la epilepsia se centran en el aspecto clínico1,25-29, por ello esta guía tiene como objetivo la realización del SFT en los pacientes con epilepsia, abarcando al paciente de manera más amplia y contribuyendo a mejorar su calidad de vida. Sería necesario, como paso posterior, la puesta en práctica de esta guía y la evaluación del posible impacto que pueda tener en el manejo del paciente con epilepsia.
La principal limitación de este trabajo la constituye el hecho de que no sea una revisión sistemática de la bibliografía, siendo una mejora que podría realizarse en el futuro.
CONCLUSIÓN
La epilepsia es una enfermedad con buen pronóstico. Sin embargo, un mal control de la misma puede desencadenar consecuencias que deterioren la calidad de vida del paciente.
El farmacéutico, por su formación y accesibilidad, es el profesional idóneo para realizar el servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico, contribuyendo así a mejorar los resultados en salud del paciente. Así pues, esta guía constituye una herramienta útil para el farmacéutico a la hora de realizar SFT en el paciente con epilepsia puesto que proporciona la información necesaria acerca de la enfermedad y los tratamientos empleados. No obstante, es importante destacar que con esta guía no se pretende realizar SFT por patologías, ya que el paciente debe ser considerado como una unidad y no fraccionado en función de sus problemas de salud.
