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INTRODUCCIÓN
La llegada al mercado farmacéutico de agentes antivirales de acción directa pangenotípicos como glecaprevir/pibrentasvir y sofosbuvir/velpatasvir con una eficacia excelente y un buen perfil de tolerabilidad ha representado una nueva era en la farmacoterapia de la hepatitis C.1
Por otro lado, ya existen desde hace años experiencias en Estados Unidos dónde los farmacéuticos gestionan las consultas de atención a los pacientes con hepatitis C crónica.2,3,4
El objetivo del presente estudio es evaluar la efectividad de los tratamientos de la hepatitis C crónica en los pacientes monoinfectados atendidos en la consulta de atención farmacéutica del Servicio de Farmacia del Hospital Casa Maternidad - Hospital Clínic de Barcelona (Barcelona, España).
MATERIAL Y MÉTODOS
A partir del 1 de diciembre de 2017 el Servicio de Hepatología cita a los pacientes monoinfectados con el virus de la hepatitis C (VHC) de forma crónica y candidatos a tratamiento con antivirales de acción directa (AAD) para que realicen una visita de inicio de atención farmacéutica. Esta visita de inicio consiste en acudir al Servicio de Farmacia para que se le dispense el primer envase de medicación antiviral (que cubrirá los primeros 28 días de tratamiento) y para recibir información oral y escrita sobre el tratamiento antiviral. La información que se le proporciona incluye la descripción del medicamento y su conservación, su dosificación y duración, efectividad esperada, cómo actuar frente a dosis olvidadas, perfil de efectos adversos, interacciones farmacológicas con la medicación que ya toma el paciente y recomendaciones generales durante el tratamiento antiviral, ofreciendo siempre la opción de responder todas las dudas que presente el paciente y facilitando un teléfono de contacto.
El prescriptor además decide si son atendidos del modo tradicional (gestión de citas realizada por enfermería, que realiza también una visita de inicio y otra a las 4 semanas con una determinación de la carga viral y programa las restantes visitas de dispensación en farmacia) o bien visitas de atención farmacéutica exclusivamente, dónde es el servicio de farmacia quien gestiona la citación de las visitas consecutivas de seguimiento y dispensación cada 4 semanas, sin determinaciones analíticas durante el tratamiento antiviral ni visitas con otros profesionales sanitarios. En todos los casos se produce la visita con el hepatólogo para valorar la respuesta viral sostenida a las 12 semanas (RVS12) que se define como un nivel indetectable de ARN del VHC a las 12 semanas tras finalizar el tratamiento.
Se realizó un estudio con diseño retrospectivo para valorar la efectividad del tratamiento en los pacientes atendidos únicamente por el Servicio de Farmacia, sobre los que ningún otro profesional sanitario realiza seguimiento farmacoterapéutico de la terapia antiviral.
La población de estudio la constituyeron todos los pacientes que iniciaron tratamiento con AAD entre el 1 de diciembre de 2017 y el 31 de mayo de 2018 y completaron las semanas de tratamiento indicadas.
Las variables de estudio recogidas fueron datos demográficos (sexo y edad), de la enfermedad (genotipo del VHC y grado de fibrosis hepática) y relativos al tratamiento (tratamiento previo para el VHC, tipo de AAD, grado de adherencia y consultas sobre el tratamiento (interacciones, efectos adversos, otras)). La efectividad se determinó mediante la RVS12.
También se registró el Grupo de Morbilidad Ajustada (GMA) al que pertenecía cada paciente. Los GMA5 estratifican la población según su carga de morbilidad en tres apartados: tipos de enfermedad, presencia de multimorbilidad y nivel de complejidad.
La escala va desde el nivel 1 hasta el nivel 4:
GMA 1 o bajo: 50% de la población con nivel de complejidad menor;
GMA 2 o moderado: 30% de la población por encima de la complejidad anterior;
GMA 3 o de riesgo alto: 15% de la población por encima del nivel anterior y,
GMA 4 o riesgo muy alto: 5% de la población.
Esta clasificación es de gran utilidad en la gestión de los enfermos crónicos ya que permite adaptar nuestra tarea de atención farmacéutica en función de la morbilidad de los pacientes.
Se realizó un análisis descriptivo de las variables recogidas.
RESULTADOS
Se incluyeron 205 pacientes (42,9% varones, edad media 59 años [rango 19-82], 73,2% naïve). Los genotipos del VHC más frecuentes fueron: 1b (57,6%) y 1a (15,1%). El grado de fibrosis era F0-F1 en el 90,7% de los pacientes, F2 en el 7,3%, y F3 en el 2,0%. Los fármacos utilizados fueron glecaprevir/pibrentasvir (75,1%), sofosbuvir/velpatasvir (22,4%), sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir (1,5%) y grazoprevir/elbasvir (1,0%).
La RVS12 fue del 99,5% (n=204) y el paciente restante no acudió para la determinación analítica.
En 4 pacientes se registró algún problema de adherencia en la historia clínica (uno de ellos no tomó la medicación durante 9 días consecutivos).
Están registradas 88 consultas principalmente sobre interacciones (n=53), seguidas de las relativas a efectos adversos (n=23) y otras (n=12).
Respecto al GMA, 76 pacientes (37,1%) pertenecían al nivel 2, 53 pacientes (25,9%) al nivel 3, 31 pacientes (15,1%) pertenecían al nivel 1, y 6 pacientes (2,9%) al 4. En 39 pacientes (19,0%) no constaba el GMA al que pertenecían.
El detalle de estos datos se puede observar en la Tabla 1.
Tabla 1. Características y variables de estudio de los pacientes incluidos
| Variable | n (%) |
|---|---|
| Sexo Hombre Mujer | 88 (42,9) 117 (57,1) |
| Tratamiento previo para el VHC Naïve Pretratados | 150 (73,2) 55 (26,8) |
| Genotipo del VHC 1a 1b Otros | 31 (15,1) 118 (57,6) 56 (27,3) |
| Grado de fibrosis F0-F1 (< 7,6 Kpa) F2 (7,7 - 9,4 Kpa) F3 (9,5 - 14 Kpa) F4 (> 14 Kpa) | 186 (90,7) 15 (7,3) 4 (2,0) 0 (0,0) |
| AAD recibido Glecaprevir/pibrentasvir Sofosbuvir/velpatasvir Sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir Grazoprevir/elbasvir | 154 (75,1) 46 (22,4) 3 (1,5) 2 (1,0) |
| RVS12 alcanzada | 204 (99,5) |
| Problemas de adherencia al tratamiento | 4 (2,0) |
| Consultas sobre el tratamiento Interacciones Efectos adversos Otros | 53 (25,9) 23 (11,2) 12 (5,9) |
| Nivel de GMA 1 2 3 4 No disponible | 31 (15,1) 76 (37,1) 53 (25,9) 6 (2,9) 39 (19,0) |
DISCUSIÓN
La RVS12 es la variable principal de eficacia de los ensayos clínicos con AAD en el tratamiento de la hepatitis C.
La RVS12 obtenida en la práctica real en los pacientes atendidos en la consulta de atención farmacéutica hospitalaria es similar a la recogida en los diferentes ensayos clínicos de los fármacos de acción directa disponibles en la actualidad1, independientemente del genotipo, grado de fibrosis y grupo de morbilidad ajustada de los pacientes tratados actualmente.
Estos excelentes resultados son similares a los conseguidos en la consultas farmacéuticas americanas2,4.
Este modelo de trabajo permite agilizar la atención al paciente por parte de los diferentes servicios implicados (principalmente las consultas externas de hepatología que tratan pacientes infectados de hepatitis C) y derivar a atención farmacéutica exclusiva a un buen número de pacientes para avanzar en el objetivo de erradicar la hepatitis C en España.
