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INTRODUCCIÓN
DEPENDENCIA VISUAL. CONCEPTO Y APROXIMACIÓN FISIOPATOLÓGICA
La interacción entre los sistemas visual y vestibular es consecuencia de la convergencia anatómica y funcional de las señales que proceden de ambos. La visión puede incrementar o suprimir (supresión del reflejo vestíbulo-ocular) la respuesta vestibular, pero, además, desarrolla una importante función en el control postural, con una influencia sinérgica sobre los reflejos posturales vestíbulo-propioceptivos, lo que se evidencia, por ejemplo, al observar el incremento del balanceo del cuerpo cuando se cierran los ojos [1]. Sin embargo, en determinadas circunstancias, el sistema visual y el vestibular provocan efectos opuestos sobre la postura. Así, cuando el campo visual se mueve o se proyectan imágenes en movimiento, se produce una oscilación o inclinación corporal hacia donde se dirige el estímulo visual [2]. En el primer siglo de nuestra era, Sorano de Éfeso ya describe el efecto de inestabilidad que se experimenta al fijar la vista en la corriente del agua o en la rueda del torno del alfarero, mientras gira [3]. La intensidad de estas sensaciones varía mucho en la población general.
Todos hemos experimentado la ilusión de creer que nuestro tren es el que se desplaza (vección), cuando lo hace el de al lado o de tener que apretar el freno porque parados en una rampa, el coche de delante se viene hacia nosotros, al suponer que somos nosotros quienes nos abalanzamos sobre él. Esta ambigüedad visual, desde el punto de vista de la orientación espacial, se suma a la información que aportan al sistema nervioso central (SNC) los sistemas sensoriales basados en la inercia (sistema vestibular y propioceptivo), que no confirman lo que el sistema visual malinterpreta como un movimiento del cuerpo. A través de determinados mecanismos neurales se analiza el grado de acuerdo que existe entre las diferentes señales y si no son proporcionales, se genera una reacción de alerta que desencadena un acción automática o voluntaria (por ej., mirar a un punto estacionario para comprobar si somos nosotros o es el tren el que se mueve). En definitiva, en función de las circunstancias, el SNC determina la importancia (el peso relativo) de cada una de estas tres informaciones sensoriales y de la misma manera, en caso de enfermedad, el SNC es quien se responsabiliza de compensar el déficit sensorial (compensación central) [4].
Hay pacientes con déficit vestibular o propioceptivo y algunos con alteraciones del SNC que se sienten más inestables que otros, durante el movimiento de escenas visuales [5,6,7]. Tras un déficit vestibular, la recuperación de la estabilidad postural es más lenta que la de la mirada [8]. Aunque a través de la adaptación, intentaremos mejorar la respuesta vestibular para restablecer el control postural, resultan fundamentales los mecanismos de preferencia visual y somatosensorial (sustitución) [9]. En caso de déficits temporales, se reponen las estrategias posturales normales, pero si la alteración vestibular es crónica son necesarias otras maniobras compensatorias.
La orientación espacial y el control postural dependen de las referencias vestíbulo-espinal y visual y las personas sanas utilizan de forma variable e idiosincrásica cada una de estas entradas; en presencia de un conflicto sensorial, hay sujetos que confían más en la entrada visual y otros que se apoyan principalmente en la vestíbulo-espinal. El término utilizado para describir un aumento de respuesta a la orientación o al movimiento de un estímulo visual, es el de dependencia visual. Es probable que estas preferencias perceptuales observadas en sujetos normales estén también presentes e incluso incrementadas, en pacientes con alteraciones del equilibrio [5]. Pacientes dependientes visuales serían aquellos que se apoyan de forma anormal en la información visual para mantener el equilibrio, persistiendo en su uso, aunque dicha información sea incorrecta y/o entre en conflicto con el resto de la información sensorial. Si la vertical visual no está alineada con la gravedad, el paciente (sobre todo en superficies inestables) desplazará el cuerpo de acuerdo con la inclinación del eje visual y se desestabilizará [10]. De forma similar una escena visual en movimiento puede ser malinterpretada como un movimiento del propio cuerpo e inducir un ajuste postural corrector que cause inestabilidad [11].
El conflicto sensorial es similar al que Brandt et al, 1980 [12] describen en el vértigo fisiológico de las alturas, como consecuencia de la disparidad visuovestibular que se produce por la excesiva distancia entre el observador y el contraste visible estacionario. En condiciones normales, a medida que aumenta la distancia entre el sujeto y la diana, se necesita incrementar la amplitud del balanceo para percibir visualmente el movimiento. El vértigo de altura se desencadena como resultado de esta incongruencia. El sistema vestibular y el somatosensorial distinguen el balanceo corporal, pero el visual no capta el movimiento del objeto lejano, lo que acrecienta a su vez el balanceo, la posibilidad de desequilibrio y la sensación vertiginosa que puede incrementarse por factores psicológicos, responsables de la ansiedad y de la aparición de síntomas vegetativos [7].
Cuando un individuo es visualmente dependiente, una escena en movimiento (paso de coches en una calle o escenas de persecución en una película, desplazamiento de gente, de cortinajes, de hojarasca con el viento, de nubes al mirar hacia el cielo, de luces en la discoteca o de los árboles de la carretera conduciendo en un día soleado) o muy sobrecargada visualmente (al caminar por los pasillos de un supermercado mirando los múltiples objetos situados en los anaqueles (síndrome del supermercado [13])), e incluso, en algunos pacientes, el simple movimiento de los ojos, la lectura o el parpadeo de un fluorescente, pueden causarles una sensación de seudoebriedad o ser malinterpretado como movimiento del propio cuerpo, induciendo ajustes posturales que produzcan desequilibrio [7] y requieran de tratamiento [9, 14,15,16].
Aunque el término de vértigo visual fue originariamente utilizado por Erasmus Darwin en 1797 [13], Bronstein lo reintroduce en 1995 [17], describiéndolo como un síndrome que puede aparecer en aquellos pacientes con alteración vestibular que desarrollan dependencia visual. En lengua anglosajona también se conoce como visual vestibular mismatch (desajuste visuovestibular) [13] y el Comité Internacional de Alteraciones Vestibulares de la Sociedad Bárány lo denomina, vértigo/mareo inducido visualmente y lo define como el síntoma que se desencadena por un estímulo visual complejo, distorsionado, de amplio campo o en movimiento, incluyendo el movimiento relativo del entorno visual respecto al propio cuerpo. También comprende aquellos casos en los que el input visual que causa el vértigo se origina en una alteración de la motilidad ocular primaria (por ejemplo, en una mioquimia de un músculo ocular o en un nistagmo no vestibular) [18]. Este síntoma no se debe confundir con la oscilopsia, en el que se produce una falsa sensación de oscilación del entorno visual. Es pues un síntoma visual, mientras que, en el vértigo/mareo inducido visualmente, el desencadenante es visual, pero el síntoma es vestibular: mareo, vértigo o desequilibrio [19].
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El vértigo visual que aparece tras una alteración vestibular (por ej., una neuritis vestibular o más infrecuentemente tras un vértigo posicional paroxístico benigno o la inyección intratimpánica de gentamicina [13]) suele manifestarse clínicamente porque el paciente, después de un periodo de recuperación de unas semanas, nota que el mareo no sólo no desaparece, sino que empieza a agravarse en entornos visuales conflictivos (caminar por el pasillo de un supermercado, contemplar la pantalla de un cine, etc.). Con frecuencia se produce, además, ansiedad o frustración, porque persisten los síntomas o porque el médico les resta importancia 4].
Esta hiperreactividad visuopostural también se puede experimentar, en casos de alteración vestibular central, en la migraña, en la ansiedad y en pacientes que combinan una alteración vestibular con un estrabismo congénito o una cirugía del estrabismo [17].
VALORACIÓN DIAGNÓSTICA
Se desconoce por qué un paciente concreto, tras una alteración vestibular, desarrolla esta dependencia visual [17] y no está claro si se trata de un fenómeno que afectaría únicamente a pacientes susceptibles [20]. Tampoco se sabe si la ansiedad/depresión que suele acompañarla, es un fenómeno primario o secundario, aunque hasta el momento no hay evidencias de que los niveles de ansiedad/depresión sean diferentes a los que manifiestan otros pacientes con vértigo [5, 21]. En cualquier caso, este componente psicológico que invariablemente se añade a cualquier patología vestibular y donde resulta muy difícil reconocer si es previo o posterior, quizá debiera recibir un tratamiento específico, antes incluso de iniciar la rehabilitación [22]. De acuerdo con Bronstein AM, 2013 [4, 19], la dependencia visual, las alteraciones vestibulares asociadas y el vértigo visual son tres conceptos tan relacionados, que resulta difícil saber cuál fue antes «si el huevo o la gallina» [4].
El diagnóstico diferencial más complejo se genera con los ataques de pánico [23]. No se dispone de un conjunto de criterios que permitan establecer la diferencia; pero un paciente sin una clara historia de enfermedad vestibular, sin hallazgos exploratorios de alteración vestibular y con desencadenantes visuales restringidos a un determinado ambiente (por ej., sólo le ocurre en supermercados), es más probable que tenga una alteración psicológica. Por el contrario, un individuo sin antecedentes de trastorno psíquico, que después de una disfunción vestibular desarrolla una dependencia visual, es posible que tenga un síndrome de vértigo/mareo inducido visualmente [19].
Los niños son más susceptibles que los adultos al mareo inducido visualmente, al ser más dependientes de las entradas visuales y disponer de un sistema encargado de resolver el conflicto sensorial más inmaduro, que no alcanza su pleno desarrollo hasta la adolescencia [24]. Es importante que los profesionales reconozcan estos síntomas en un niño con migraña o tras una contusión cerebral y/o alteración vestibular, para poder aplicar un tratamiento [24].
Desde el punto de vista práctico el problema consiste en identificar la presencia de dependencia visual en un paciente con mareo crónico. Para ello podemos valernos de la información clínica, de la exploración [25] y de determinados cuestionarios, como la Escala Analógica para el Vértigo Visual (conocida en la literatura anglosajona como VVAS —Visual Vertigo Analogue Scale— [26-27]), Tabla 1.
Tabla 1. Escala visual analógica de vértigo. Escala traducida y modificada para valorar el vértigo visual. (Dannenbaum et al. 2011) [28].
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Indique el mareo/vértigo o desequilibrio que Vd. podría experimentar en las siguientes situaciones, puntuándolas de «0» (nada de mareo/vértigo o desequilibrio) a «10» puntos (máximo mareo/vértigo o desequilibrio): |
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1. Yendo de pasajero en un coche: |
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2. Estando bajo tubos fluorescentes: |
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3. Mirando el tráfico en un cruce: |
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4. Caminando por un supermercado: |
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5. Estando en un centro comercial: |
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6. En una escalera mecánica: |
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7. Viendo una película en el cine: |
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8. Caminando sobre un suelo con dibujos: |
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9. Mirando la televisión: |
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El paciente mostrará positividad al vértigo visual si 2 o más items se puntúan por encima de 0. El grado de severidad se expresa en porcentaje respecto al máximo posible. |
El diagnóstico permite, como veremos a continuación, la aplicación de un tratamiento específico y adaptado a la situación del paciente.
TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA VISUAL
Mediante la rehabilitación vestibular (RV) el paciente aprende a potenciar las referencias visuales y la información somatosensorial, como sistemas primarios de información sensorial. Pero resulta fundamental de cara al pronóstico, conocer si la afectación vestibular es uni o bilateral, completa o no y si hay otras alteraciones sensoriales [11].
Se ha demostrado que la terapia física reduce el vértigo/mareo inducido visualmente [28-31]. Los ejercicios preferidos en estos casos son los de habituación [32], que consisten en aplicar de forma gradual y repetitiva, movimientos o situaciones que provoquen síntomas, con la finalidad de desensibilizar al paciente e incrementar su tolerancia al estímulo visual y al conflicto visuovestibular.
Se propondrán ejercicios de equilibrio con una entrada visual reducida (ojos cerrados) o distorsionada (semipenumbra, gafas de sol) y con un buen input somatosensorial (por ej., con los pies descalzos sobre una superficie estable) [11] y se prevendrá al paciente de que los realice con la vista al frente, pues se tiende a mirar al suelo para evitar el mareo [19].
Pero también se pueden utilizar la realidad virtual u otros procedimientos de inmersión [28, 33-34] y el estímulo optocinético (OKN) [29-30] (ver capítulo referido a nuevas tecnologías en rehabilitación vestibular, Álvarez-Otero, R). La realidad virtual introduce al paciente en un ambiente visual conflictivo, mientras que el estímulo OKN consiste en el uso repetitivo de patrones en movimiento que pueden generase de forma muy diversa: a través de video proyecciones (DVD) [35], sistemas planetarios o de rotación OKN [36].
El desarrollo de la industria del juego ha conseguido una realidad virtual de bajo precio, con equipos como la Nintendo Wii Fit Plus que incluye una plataforma que permite establecer un feedback con la pantalla, durante los juegos de equilibrio [37]. No hay diferencias en los resultados obtenidos con la Wii Fit y los ejercicios convencionales de equilibrio [29], pero en general, a los pacientes les resulta más divertido el entrenamiento virtual [38]. Otros métodos más económicos de estimulación consisten en el uso de discos rotatorios con círculos de diferentes tamaños y colores, giro de paraguas, movimiento de grandes cartulinas con líneas o un simple mantel de cuadros colocado en la pared, donde hay que ir buscando diferentes números [4, 8]. Los vídeos de acción se pueden conseguir de forma directa en YouTube [8] y el uso de estímulos OKN obtenidos a través de un DVD [35], resulta un procedimiento económico y de fácil aplicación en un programa de RV.
Se ha demostrado que la supervisión facilita el cumplimiento, la mejora de la estabilidad postural y del estado psicológico, frente a una práctica no supervisada [29].
El tratamiento de habituación para la dependencia visual requiere breves dosis de estímulo visual, que provoquen síntomas de leves a moderados (por ej., ver un vídeo de acción durante 1 minuto), seguido por un periodo de descanso, antes de introducir la siguiente estimulación [8]. También la progresión se puede realizar pasando de una pantalla pequeña a otra más grande. El paciente comienza mirando estos estímulos sentado, luego de pie, caminando hacia adelante o hacia atrás; inicialmente sin y posteriormente con movimientos de cabeza, de una forma progresiva [8, 11], mejorando a través de este programa de entrenamiento tanto el mareo como los síntomas psicológicos asociados [19].
Los pacientes que sufren de migraña pueden ser sensibles a su propio movimiento y al del ambiente y en estos casos la terapia debe ser muy lenta para no desencadenar dolor de cabeza o nausea y los ejercicios de habituación nunca se deben realizar durante la cefalea [8]. Hay quienes consideran que, en la migraña vestibular, las crisis de jaqueca podrían disminuir o controlarse mejor con rehabilitación visuovestibular [39-40].
Informaremos al paciente que durante la primera semana va a experimentar más síntomas, pues está realizando movimientos que en condiciones normales intenta evitar. Smith-Wheelock et al. [41] sugieren que estos ejercicios de habituación se hagan al principio sólo 2 veces al día, para evitar la sobrecarga del sistema compensatorio. Realizaremos la reevaluación al mes de iniciada la terapia, pues se ha comprobado que la mejoría se produce entre las 4 y las 6 semanas [8].
Finalmente, hay que mencionar que se ha especulado con el uso de la acetazolamida (inhibidor de la anhidrasa carbónica) en el vértigo visual, con una dosis media de 250 mg/día, que con escasos efectos secundarios podría aliviar la sintomatología. Se desconoce si su efecto diana es sobre el vestíbulo, disminuyendo la presión hidrostática o en el centro cerebeloso responsable de procesar la información visual [42-43].
DEPENDENCIA SOMATOSENSORIAL
CONCEPTO
Suele aparecer durante la recuperación vestibular, especialmente en caso de déficits bilaterales, pero también puede ocurrir en patología otolítica o en alteraciones del equilibrio de origen central [44]. En contraste con quienes sufren una hipofunción unilateral, el paciente con déficit bilateral confía sobre todo en la entrada visual en el estadio agudo y en la somatosensorial en la fase crónica [45-46]. Puede ocurrir que, en esta situación, la entrada propioceptiva se erija en la más importante para ofrecer las señales de error requeridas por los núcleos vestibulares para conseguir mantener el equilibrio estático [47]. Este fenómeno se conoce como dependencia somatosensorial [11].
TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA SOMATOSENSORIAL
Como en el supuesto de la dependencia visual, se trata de que el paciente aprenda a utilizar de forma coordinada las informaciones sensoriales, interpretando y calibrando de manera apropiada sus señales y estableciendo respuestas adecuadas a las mismas.
Para superarlo, el paciente realizará ejercicios, sentado o de pie, sobre superficies inestables, tales como alfombras, gomaespuma, plataformas móviles (por ej. un balancín) o planos inclinados (rampas). Se le puede entrenar también, con juegos de pelota mientras se encuentra con los pies sobre una alfombra u otra superficie irregular [11].
Adaptaremos el medio a la seguridad, sin que tenga que ser necesaria la continua supervisión del terapeuta [11]. Y así, a los pacientes inestables o con miedo a caerse, les colocaremos un arnés, indicaremos que los ejercicios de equilibrio estático se realicen cerca de una pared o frente a una mesa o silla para poderse sujetar y los ejercicios dinámicos pueden desarrollarse entre barras paralelas para sentirse más seguros [11].
Los pacientes con dependencia sensorial que no responden a los ejercicios de habituación suelen ser, los que describen síntomas vagos de mareo que no se modifican con el movimiento ambiental, los que no siguen las pautas prescritas y aquellos donde la causa es de origen psíquico. Cuando no mejora la sintomatología o incluso empeora a pesar de adaptar la terapia, se debe replantear el diagnóstico [8].
CONCLUSIONES
Los estímulos sensoriales que hacen posible la orientación espacial y el equilibrio provienen del sistema visual, vestibular y somatosensorial. En condiciones normales los tres se solapan y actúan de forma sinérgica y congruente, coordinados por el SNC que reparte la relevancia de cada uno en función de las circunstancias del medio, de la experiencia adquirida y del estado emocional. De la misma manera, en presencia de una lesión vestibular, los mecanismos de compensación central reequilibran el peso de cada input. Pero en ocasiones, circunstancias fisiológicas (vértigo de las alturas, cinetosis [48], dependencia visual, etc.) o patológicas, favorecen el que estos sistemas entren en conflicto. La presencia de ambientes sensoriales complejos (no familiares o ambiguos), pueden afectar al sistema vestibular en función de la susceptibilidad individual y de factores de tipo psicológico. Si el sistema vestibular está alterado, estos síntomas (vértigo, desequilibrio y cuadro vegetativo) pueden aparecer incluso en situaciones cotidianas.
