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INTRODUCCIÓN
El hiperparatiroidismo (HPT) es una enfermedad endocrina caracterizada por una secreción excesiva de hormona paratiroidea (PTH), la cual regula los niveles de calcio, magnesio y fósforo en la sangre y hueso. El hiperparatiroidismo primario (HPTP) es la principal causa de hipercalcemia en pacientes no hospitalizados y es originado en el 85-90 % de los casos por un adenoma solitario, en el 3-4 % por adenomas múltiples, en el 5-10 % por glándulas hiperplásicas y tan solo en el 1-2 % por carcinomas de paratiroides [1, 2]. Un 10 % de los HPTP tienen un componente hereditario, ya sea como endocrinopatías aisladas o formando parte de los síndromes de neoplasia endocrina múltiple (MEN 1 y 2A) [3, 4]. El hiperparatiroidismo secundario (HPTS) es una respuesta fisiológica a los cambios metabólicos que ocurren en pacientes con enfermedad renal crónica, malabsorción de vitamina D, metabolismo del fosfato, déficit de calcio, tratamiento con litio, etc. [5]. Un número significativo de estos pacientes desarrollan una hiperfunción paratiroidea autónoma patológica denominada hiperparatiroidismo terciario (HPTT) y que persiste incluso eliminada la causa del HPTS [6].
La Asociación Americana de Cirujanos Endocrinos (AAES) publicó en 2016 la Guía para el Manejo Definitivo del HPTP [7] y concluyó que la paratiroidectomía en el HPTP está indicada en todos los pacientes sintomáticos, debe considerarse para la mayoría de los pacientes asintomáticos y es más rentable que la observación o el tratamiento farmacológico. Son criterios quirúrgicos la elevación del calcio sérico de 1 ng/dl por encima del límite superior de la normalidad, una densitometría ósea con un Z-score menor de 2.5 desviaciones estándar, pacientes menores de 50 años, con síntomas óseos o lesiones líticas o con seguimiento difícil de su enfermedad. También señalan que es muy recomendable que el equipo quirúrgico realice al menos 10 paratiroidectomías al año.
Dado que el 85 % de los pacientes con HPTP tienen su origen un adenoma solitario, la paratiroidectomía resulta curativa, por lo que se han diseñado diferentes técnicas quirúrgicas cuyo fin es reducir la morbilidad y el riesgo de complicaciones, denominándose paratiroidectomía mínimamente invasiva (PMI). A este grupo de técnicas pertenecen la exploración unilateral del cuello, la cirugía endoscópica video asistida y robótica y la cirugía radioguiada de paratiroides (CRGP) y todas ellas requieren técnicas de imagen previa para determinar la región a abordar [7 8 9-10].
CIRUGÍA RADIOGUIADA
La Medicina Nuclear es una especialidad médica que emplea medicamentos radiofármacos para la prevención, investigación, diagnóstico y tratamiento de un amplio abanico de enfermedades [11]. Tiene tres vertientes claramente definidas y relacionadas entre sí y que son el diagnóstico por la imagen, el tratamiento metabólico y la cirugía radioguiada (Figura 1).
La cirugía radioguiada (CRG) es una técnica quirúrgica mínimamente invasiva que emplea dichos radiofármacos para facilitar la localización y extirpación de lesiones benignas o malignas. Esta técnica se incluye dentro de las técnicas GOSTT (Guided intraOperative Scintigraphic Tumor Targeting), las cuales constan de dos fases: Una primera fase, preoperatoria, en la que se administra un radiofármaco y se realiza un estudio de imagen (gammagráfico o por tomografía de emisión de positrones). Otra segunda fase, intraoperatoria, en la que mediante un equipamiento específico de CRG, se localiza y extirpa la lesión captante del radiofármaco [12, 13].
En relación con los medicamentos radiofármacos empleados, hay tres factores esenciales que afectan a la CRG, y son:
La vía de administración del radiofármaco, que puede ser intralesional, intersticial o sistémico.
El Índice lesión/fondo (IL/F), es decir la relación entre la radiación presente en la lesión a extirpar y el resto de los tejidos circundantes, de tal forma que un mayor IL/F facilita significativamente la radiolocalización de la lesión.
El tiempo de permanencia del radiofármaco en la lesión, y que al menos debe ser suficiente para obtener la imagen diagnóstica y realizar la intervención quirúrgica [13].
La evolución de las técnicas de imagen en Medicina Nuclear, desde las imágenes planares (gammagrafía con o sin pinhole), tomográficas (SPECT) o híbridas como el SPECT-CT, PET-CT e incluso PET-MRI han mejorado notablemente el diagnóstico y la localización preoperatoria de las lesiones [13 14 15 - 16].
También hemos asistido al desarrollo de nuevas sondas intraoperatorias de CRG, que incluyen gammacámaras y dispositivos SPECT portátiles, herramientas de navegación, integración con sistemas robóticos laparoscópicos, etc. [13, 17 18 19 - 20].
Por todo ello, desde 1956 en que Harris et al. [21] emplearon por primera vez la CRG para la detección de restos tiroideos hasta nuestros días, las indicaciones e importancia de la técnica no han dejado de crecer, destacando su uso en la patología mamaria, melanoma, cáncer de cabeza y cuello, tumores ginecológicos y urológicos, tumores digestivos y neuroendocrinos, adenomas de paratiroides, osteomas osteoides, etc. [22 23 24 25 26 27 28 29 - 30].
CIRUGÍA RADIOGUIADA DE PARATIROIDES
Como dijimos anteriormente, la CRGP como técnica GOSTT [12, 13] y mínimamente invasiva [7 - 10] precisa de una técnica de imagen que permita localizar anatómicamente la lesión y establecer su comportamiento funcional. Posteriormente, emplearemos la afinidad del radiofármaco por la lesión a extirpar para localizarla en el quirófano.
Por lo tanto, existirán una serie de pasos bien definidos que desarrollaremos a continuación.
GAMMAGRAFÍA DIAGNÓSTICA O PREOPERATORIA
Esta información es aportada por las técnicas de imagen de Medicina Nuclear, a través de los estudios gammagráficos convencionales (gammagrafía o SPECT) o la tomografía de emisión de positrones (PET) y especialmente por las exploraciones híbridas como la SPECT-CT, PET-CT y PET-MRI [13 - 16]. Otros estudios de imagen como los ultrasonidos [31], la tomografía computarizada multifase o en cuatro dimensiones (CT-4D) [32] y la MRI convencional [33] complementan la información, pero no pueden emplearse de forma rutinaria durante la intervención quirúrgica.
Existen diversos procedimientos de Medicina Nuclear (uno o dos radiotrazadores, una o dos fases, con o sin sustracción de imágenes, con o sin imagen hibrida, etc.) pero podemos diferenciar tres periodos diagnósticos bien diferenciados:
Era del cloruro de Talio-201 (Tl-201) y la gammagrafía planar. Los estudios planares con cloruro de Tl-201, tenían una baja calidad de imagen y alta dosimetría para el paciente debido al tipo de energía del isótopo, requerían la administración de pertecnetato de Tc-99m para obtener una imagen de sustracción y obtenían tan solo sensibilidades del 65 % [34].
Era del Isonitrilo-Tecnecio-99m (MIBI-99mTc) y la SPECT-CT. El uso del MIBI-99mTc asociado a la tecnología SPECT-CT, ha supuesto un salto cualitativo muy importante, al emplear un isotopo de alto flujo fotónico (mejor calidad de imagen) y corto periodo de semidesintegración (menor dosimetría del paciente). Además, el radiofármaco tiene un lavado tiroideo más rápido que el paratiroideo (mejor IL/F), lo que asociado a una mejor técnica gammagráfica (SPECT-CT), permite localizar con exactitud las paratiroides patológicas y su correlación con estructuras adyacentes. Todo ello se obtienen sensibilidades superiores al 85 % [35 36 37-38]. El protocolo habitual consiste en la realización de una gammagrafía planar a los 15 minutos de la inyección del radiofármaco, seguida de una SPECT-CT, realizándose una nueva gammagrafía planar a las 2 horas. Mandal et al. [39] sugieren que realizar tan solo una SPECT-CT precoz a los 15 minutos es suficientemente sensible y específico, y que las imágenes de fase tardía podrían ser innecesarias. Además, la administración intravenosa del radiofármaco, su elevado IL/F paratiroideo, el fenómeno de lavado tiroideo y la permanencia de actividad paratiroidea suficiente para realizar una paratiroidectomía hacen que sea el trazador ideal para realizar la CRGP [40, 41].
Era del 18 Fluoruro Colina (18FCH) y la PET-CT. Actualmente, los estudios de PET-CT con Colina_Fluor-18 (18FCH) vienen a sustituir a la Metioniona-Carbono-11 (11C-MET). El uso del Fluor-18 (18F) con un periodo de semidesintegración de 109,8 min (casi 2 horas) frente a los 20,4 minutos del Carbono-11 (11C) hacen viable el uso de esta técnica en centros que no disponen de ciclotrón. Además, la automatización del marcaje de la Colina (CH) con 18F que reducen el coste del radiofármaco. Desde el punto de vista diagnóstico, elevado flujo de fotones de la 18FCH y la gran resolución de los tomógrafos PET que permiten visualizar lesiones más pequeñas. El uso de la PET-CT con 18FCH se indica en pacientes con hiperparatiroidismo y gammagrafía con MIBI-99mTc negativa, obteniéndose sensibilidades superiores al 95 % [42 43-44].
La Tabla 1 resume las ventajas, limitaciones, dosimetría y rentabilidad diagnóstica de las diferentes técnicas de imagen [8].
Tabla 1. Ventajas, limitaciones, dosimetría y rentabilidad diagnóstica de las diferentes técnicas de imagen.
| Modalidad | Ventajas | Limitaciones | Dosimetría | Rentabilidad |
| US | Barata, portátil | Operador dependiente, cuello corto, localización profunda, multinodular o ectópica, pequeño tamaño | Ninguna |
S: 70-96 % E: 50-100 % P: 86-92 % |
| MRI | Paratiroides ectópicas, embarazadas | Cara, difícil disponibilidad, pequeño tamaño | Ninguna |
S: 64-89 % E: 75-89 % P: 64-84 % |
|
Gammagrafía MIBI-99mTc |
Interpretación sencilla | Pequeño tamaño, multiglandular, difícil localización | 7 mSv |
S: 54-88 % E: 88 % P: 88 % |
|
SPECT MIBI-99mTc |
Mejor localización | Pequeño tamaño, multiglandular | 7 mSv |
S: 74-87 % E: 84 % P: 83-94 % |
|
SPECT-CT MIBI-99mTc |
Imagen anatómica y funcional | Pequeño tamaño, multiglandular, dosimetría | 13 mSv |
S: 84-86 % E: 89-90 % P: 78-89 % |
| CT 4D | Paratiroides de 3mm, multi-glandular y ectópicas | Protocolo técnico, falsos positivos en déficit de vitamina D, dosimetría | 12 mSv |
S: 92 % E: 96 % P: 88-95 % |
|
PET-CT 18FCH |
Localiza lesiones US- y MIBI- | Cara, difícil disponibilidad | 6 mSv |
S: 81-89 % E: 78 % P: 80 % |
US: Ultrasonidos, MRI: Resonancia Magnética, S: sensibilidad, E: especificidad, P: precisión.
INDICACIONES DE LA CIRUGÍA RADIOGUIADA PARATIROIDEA
Entre las indicaciones clínicas se encuentran:
-
Hiperparatiroidismo primario (HPTP), tanto en adenomas eutópicos únicos (Figura 2) o múltiples (Figura 3), adenomas ectópicos (Figura 4), hiperplasia de paratiroides y carcinoma de paratiroides. El adenoma único es la causa más frecuente, pudiéndose detectar gammagráficamente en el 85 % de los casos. Estas cifras disminuyen al 60 % en los adenomas dobles o múltiples y al 50 % en la hiperplasia. El carcinoma de paratiroides se comporta como un adenoma y no se puede diferenciar gammagráficamente la benignidad o malignidad del nódulo[45].
Figura 2. SPECT-CT con MIBI-99mTc. Adenoma paratiroideo en polo inferior del lóbulo tiroideo izquierdo.
Hiperparatiroidismo secundario (HPTS). Es necesaria la cirugía en el 15-20 % de los casos. Al asociarse a glándulas ectópicas o supernumerarias y a la menor sensibilidad de los estudios con MIBI-99mTc hacen que la tasa de persistencia o recurrencia sea elevada, pudiendo llegar hasta el 15 % [46, 47]. La infusión de dobutamina intravenosa a bajas dosis (2 microgramos/kg/min/60 min) previo a la inyección de MIBI, produce una hiperpolarización de las mitocondrias y por lo tanto una mayor acumulación y retención de MIBI, facilitando la visualización gammagráfica y la radiolocalización quirúrgica [48].
Hiperparatiroidismo terciario (HPTT). Ocurre en el 8 % de los trasplantes renales, en los que, a pesar de la restauración de la función renal, el hiperparatiroidismo se hace autónomo, originando en el 50 % de estos pacientes una importante morbilidad (osteoporosis, pancreatitis, cálculos renales…). La cirugía es la única terapia curativa, si bien en el 86 % de los casos hay glándulas hiperplásicas y en el 46 % ectópicas [49, 50]. Utilizando la «regla del 20 %» en la CRG con MIBI-99mTc reduce el tiempo quirúrgico y facilita la localización de glándulas ectópicas, obteniendo normalización de la calcemia hasta en el 90 % de los pacientes [50].
Casos especiales, como el hiperparatiroidismo persistente o recurrente (Figura 5), las neoplasias endocrinas múltiples tipo MEN 1 y 2A, la hiperfunción de la paratiroides autotrasplantada y los adenomas que no captan MIBI-99mTc. Tras la cirugía pueden persistir cifras elevadas de PTH (HPTP persistente) o tras la normalización volver a elevarse en los 6 meses siguientes a la misma (HPTP recurrente). Esto puede ocurrir en el 5-10 % de los pacientes y se asocia a glándulas ectópicas o supernumerarias hiperfuncionantes. En la Figura 6 se presenta el algoritmo propuesto por la AAES 2016 [7] para el manejo de esta situación.
Figura 5. Gammagrafía planar precoz, tardía y SPECT-CT con MIBI-99mTc. Persiste el adenoma de paratiroides en polo inferior del lóbulo tiroideo derecho. No se empleó la CRG en la primera intervención.
Como dijimos anteriormente un 10 % de los HPTP tienen un componente hereditario, ya sea como endocrinopatías aisladas, o bien formando parte de los síndromes MEN 1 y 2A [3, 4]. El síndrome MEN 1 se caracteriza por la presencia de tumores neuro-endocrino pancreáticos, hipofisarios y adenomas de paratiroides en el 90 % de los casos. Esta patología paratiroidea se caracteriza por ser agresiva, con afectación multiglandular en diferente momento temporal y afectación ectópica o supernumeraria hasta en el 30 % de los casos [51]. Según los datos del Registro Español de Neoplasias Endocrinas Múltiples, Feocromocitomas y Paragangliomas (REGMEN), el 50 % de los HPTP MEN 1 intervenidos cursan con HPTP recurrente o persistente[52]. El síndrome MEN 2A se caracteriza por la presencia de carcinoma medular de tiroides (70-100 % de los casos), feocromocitomas (50 %) y adenomas de paratiroides (20-30 %). Al contrario que en el MEN 1, el HPTP MEN 2A es moderado pero su tratamiento viene condicionado por la altísima prevalencia de cáncer medular de tiroides en estos pacientes. Es importante señalar que el tratamiento quirúrgico del feocromocitoma debe ser previo a la paratiroidectomía, pudiéndose realizar ambos en la misma intervención[52]. Las gammagrafías con análogos de la somatostatina o con metayodobencilguanidina (MIBG) y la PET-CT con 18FDG o 18F-DOPA pueden ser útiles en el diagnóstico de este tipo de patologías [53] y en el tratamiento radioguiado de las lesiones.
En cirugía de paratiroides de casos de HPTS que no son candidatos a trasplante renal y en síndromes MEN y con la finalidad de evitar el hipoparatiroidismo, suele realizarse el autotrasplante de una glándula paratiroides. El implante se realiza en el musculo esternocleidomastoideo o en el antebrazo. Su viabilidad puede evidenciarse con técnicas de imagen como la gammagrafía con MIBI-99mTc y por lo tanto la cirugía radioguiada con dicho trazador puede emplearse en el manejo del HPTP de la glándula autotrasplantada, circunstancia que puede ocurrir hasta en el 14 % de los casos [45, 54].
Por último, tenemos que hacer mención del uso de la CRGP en adenomas que no captan MIBI-99mTc y en los que puede ser útil la PET-CT con 18FCH [42 - 44, 55 56-57]. Hay autores que incluso proponen emplear esta técnica como primera línea diagnóstica, obviando la gammagrafía con MIBI-99mTc y los ultrasonidos [58]. La 18FCH podría emplearse como trazador sistémico en la CRGP, pero supone una compleja coordinación entre los Servicios de Medicina Nuclear y Otorrinolaringología. Por ello, suele emplearse una técnica alternativa, de tal forma que el día previo a la cirugía, y guiado por ecografía, se deposita en la lesión vista en el PET-CT con 18FCH 1 mCi de macrogregados de albumina (MAA-99mTc) en un volumen de 0.1 ml [59].
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
Una vez establecida la indicación quirúrgica y dentro del estudio preoperatorio del paciente es importante realizar una evaluación detallada de las cuerdas vocales, la voz y la deglución, dada la proximidad de las paratiroides al nervio laríngeo recurrente [8], ya que podría lesionarse durante la CRGP.
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
El MIBI-99mTc se inyectará por vía intravenosa previo a la cirugía. Existen diversos protocolos, en los que la dosis del radiofármaco y el momento de la administración de ésta es muy variable. Así, la dosis de MIBI-99mTc puede oscilar entre 1-25 mCi y el momento de la inyección entre 15-120 minutos. Destacan 4 protocolos:
Norman, 1997 [60]. Realiza el mismo día la gammagrafía diagnóstica y la intervención quirúrgica. Inyecta dosis elevadas de MIBi-99mTc (25 mCi), realiza la gammagrafía y posteriormente intervención, transcurridas 2 horas aproximadamente.
Flynn, 2000 [61]. La gammagrafía diagnóstica y la intervención se realizan en días diferentes. En ambos inyecta una dosis elevada de MIBI-99mTc (20 mCi) y la intervención se realiza a los 60-90 min tras la inyección.
Rubello, 2003 [62]. La gammagrafía diagnóstica y la intervención se realizan en días diferentes. La gammagrafía se realiza con dosis elevadas de MIBI-99mTc (20 mCi) y con dosis bajas (1 mCi) unos 15 min antes de la intervención.
Ugur, 2006 [63]. La gammagrafía diagnóstica y la intervención se realizan en días diferentes. En ambos inyecta una dosis elevada de MIBI-99mTc (20 mCi) y la intervención se realiza cuando el índice lesión/fondo (IL/F) es más elevado, por lo tanto, variable.
En nuestro medio empleamos, con buenos resultados, un protocolo mixto entre los anteriormente descritos: La gammagrafía diagnóstica y la intervención se realizan en días diferentes. La gammagrafía se realiza con dosis elevadas de MIBI-99mTc (20 mCi) y la intervención con dosis bajas (4 mCi) realizándose la intervención cuando el IL/F es más elevado. El análisis previo de las imágenes, la programación quirúrgica y la coordinación entre los especialistas facilita la optimización del tiempo quirúrgico. La localización del adenoma o la cinética de captación del MIBI-99mTc establecen el momento de la administración del trazador previo a la cirugía.
Las imágenes gammagráficas planares y la SPECT-CT son revisadas por el equipo quirúrgico. Se procede a la determinación de PTH preoperatoria.
La intervención se realiza bajo anestesia general con intubación oro o nasotraqueal y ventilación asistida. Con el paciente en decúbito supino se favorece la exposición del cuello mediante la colocación de un rodillo almohadillado debajo de los hombros [64]. El médico nuclear localiza la máxima captación de MIBI-99mTc en cuello y realiza con un rotulador indeleble el marcaje cutáneo de la misma.
Tras la preparación del campo quirúrgico se procede a la incisión, disección y localización de la paratiroides patológica, guiado tanto por la experiencia quirúrgica del otorrinolaringólogo como por la información suministrada por la sonda de cirugía radioguiada (Figura 7).
Las medidas obtenidas con la sonda en paratiroides, tiroides y fondo, establecen diferentes índices de captación (paratiroides/tiroides o paratiroides/fondo) que permiten tomar decisiones quirúrgicas. Así, Norman [60] emplea la regla del 20 % con el índice paratiroides/fondo (IPT/F) y establece que captaciones mayores del 20 % se asocian a adenomas de paratiroides (solo un 3.5 % de los adenomas no cumplen este criterio), del 10-16 % a hiperplasias y <10 % con paratiroides normales. Por el contrario, Rubello [62] establece un índice paratiroides/fondo (IPT/F) entre 2.5-4.5 y paratiroides/tiroides (IPT/T) superior a 1.5 para las glándulas patológicas. En nuestra opinión, los índices de captación van a estar enormemente influenciados por el momento de la administración del radiofármaco y la cinética de la paratiroides por lo que pensamos que las imágenes gammagráficas aportan una información esencial para interpretar los focos de captación que detectaremos en el quirófano. Existen casos de enfermedad multiglandular como el hiperparatiroidismo inducido por litio, el síndrome MEN 1, el HPTS en los que se recomienda la evaluación intraoperatoria de todas las glándulas [51].
A los 10 minutos de la escisión del adenoma, se extraen muestras sanguíneas para la determinación de la PTH intraoperatoria. Un descenso del 50 % de los valores de PTH en comparación con sus cifras preoperatorias constituye una prueba del éxito de la paratiroidectomía por HPTP [64, 65]. La combinación de las gammagrafías, la sonda de CRG y la determinación intraoperatoria de PTH, aumenta en gran medida la precisión de la intervención y reduce considerablemente el tiempo quirúrgico.
Para Desiato et al [66] las ventajas de la CRGP son una elevada efectividad, con menor morbilidad, mejores resultados estéticos y hasta un 50 % en la reducción de costes hospitalarios.
CONCLUSIONES
Como conclusiones podemos establecer que el MIBI-99mTc es el trazador de elección en el diagnóstico por imagen de la patología paratiroidea, debiendo siempre incluir estudios tomográficos, especialmente SPECT-CT. Dicho trazador puede emplearse durante la CRGP que, mediante sondas intraoperatorias, gammacámaras y dispositivos SPECT portátiles, herramientas de navegación y sistemas robóticos laparoscópicos, dirigen en tiempo real la búsqueda de la lesión y permiten comprobar la captación de la lesión extirpada. Por último, la CRGP disminuye el tiempo quirúrgico, costes hospitalarios y morbilidad, ofreciendo una elevada efectividad y eficiencia.
