INTRODUCCIÓN

Las patologías otorrinolaringológicas tienen una alta Incidencia tanto de afecciones agudas como crónicas que representan según Seymour y cols. alrededor del 40 % del total de consultas [¹]. Pese a que son una condición clínica común, no existen datos estadísticos exactos, confiables y estandarizados sobre la incidencia y prevalencia del perfil epidemiológico de las patologías otológicas ambulatorias en nuestro medio, con respecto a esto Castaño destaca la escasa información estadística disponible en países latinoamericanos [²]. La mayoría de la literatura médica se centra en el diagnóstico, el tratamiento y las complicaciones de las patologías otológicas pediátrica, y gran parte de nuestra información sobre estas patologías en adultos se extrapola de estudios en niños.

Considerando que los procesos infecciosos agudos y crónicos de oído siguen siendo una incertidumbre en muchos aspectos, conocer el comportamiento clínico y epidemiológico de las tres principales patologías ambulatorias en adultos a través de su sintomatología, estudios audiológicos, nos abrirá las puertas para aclarar muchos aspectos que envuelven esta afecciones y con ello estimar el impacto socioeconómico que genera al sector salud en nuestro medio.

El objetivo de este estudio fue describir las características clínicas, epidemiológicas, de tratamiento y seguimiento propios de las tres patologías otológicas ambulatorias diagnosticadas frecuentemente en la consulta otorrinolaringológica en nuestra región.

MATERIAL Y MÉTODO

Se efectuó un estudio observacional retrospectivo, durante el periodo comprendido entre el 1 de enero al 31 de diciembre de 2018, el universo estuvo compuesto por 3600 pacientes con patologías ambulatorias del oído que acudieron a consulta externa, la muestra fue de 312 expedientes clínicos, calculada mediante la fórmula estadística para poblaciones finitas [³] y elegida a través de una técnica de muestreo probabilístico sistemático [³]. Se incluyeron expedientes clínicos de pacientes con edades mayores 25 años con diagnostico de patologías otológicas. El procesamiento estadístico de las variables en estudio se realizó con el programa IBM-SPSS® (versión 25.0, 2017), aplicando un análisis descriptivo, expresando en frecuencia y porcentajes los resultados obtenidos.

Esta investigación fue aprobada por el comité de ética de la Universidad Católica Redemptoris Mater (UNICA), el Ministerio Salud de Nicaragua (MINSA)-SILAIS, Managua y dirección médica del Hospital Escuela Antonio Lenín Fonseca donde se llevó a cabo la investigación.

RESULTADOS

Las características sociodemográficas prevalentes de la población estudiada se observan en la Tabla 1 donde se describen en frecuencia y porcentaje los resultados obtenidos, los cuales se calcularon en base a la muestra (n=312) del grupo poblacional sometido a estudio, encontrándose que el 55 % tenía una edad comprendida entre los 51-59 años o ≥ de 60 años. El 64.4 % de la población era femenina, predominando sobre la masculina la cual comprendió el 35.6 %. El 84.1 % procedía de la zona urbana. La mayoría del grupo poblacional en el 34.1 % eran amas de casa que no tenían ninguna formación profesional seguido del 12.2 % que tenía formación universitaria. Un 49.7 % no tenía ningún hábito tóxico (tabaquismo o alcoholismo); Hubo un 7.7 % que si practicaba conjuntamente el consumo del tabaco y alcohol. Las principales comorbilidades identificadas fueron hipertensión arterial en el 19.9 % y diabetes mellitus tipo II con un 11.5 %, las cuales se presentaron de manera asilada o conjunta en los pacientes. El principal factor relacionado a la etiología identificado en las patologías ambulatorias del oído en la población fue en un 85.6 % el antecedente de infección otológica recurrente de oído medio y externo.

Las patologías ambulatorias diagnosticadas, independientemente si se asociaron o no a otras patologías del oído y si afectaron de manera unilateral o bilateral a la población estudiada, se observan en orden de frecuencia en la Tabla 2, evidenciándose que 60.6 % tenía OMC, afectando el 5.25 % a la población (3600) en el año 2018, 12.8 % presento presbiacusia suponiendo el 1.1 % de las patologías ambulatorias diagnosticadas en 2018, 12.7 % otomicosis, suponiendo un 1 % de las patologías del oído diagnosticadas en el año 2018, las características sociodemográficas de estas patologías ambulatorias, se describen en la Tabla 2.1; los porcentajes expresados en esta Tabla, se calcularon basados en el número de pacientes que presentaron estas patologías (prevalencia puntual) sin tomar en cuenta la afectación bilateral o unilateral del oído y si se asociaron o no a otras patologías. Cabe mencionar que las patologías asociadas a otitis media crónica (OMC) presbiacusia y otomicosis se describen en la Tabla 3, en la que no se muestran totales ya que un mismo paciente además de la patología ambulatoria mas frecuente presento una o más patologías asociadas, por lo que el porcentaje de presentación de cada patología asociada a la patología ambulatoria más frecuente se calculó basado en la muestra de pacientes que presentaron la patología ambulatoria.

En cuanto a las manifestaciones clínicas de las patologías del oído diagnosticadas con mayor frecuencia, se evidencio que del total de pacientes con OMC (n=189), un 31.5 % (n=60) presentó otras patologías asociadas y el 68.2 % (n=129) presento exclusivamente OMC; independientemente de su asociación o no con otras patologías, la hipoacusia en 186 pacientes (98.41 %) fue el principal síntoma referido. La distribución de presentación de las manifestaciones clínicas referidas por los pacientes con OMC se muestra en la Tabla 4. Del total de pacientes diagnosticados con presbiacusia (n=40) asociada o no a otras patologías, el principal síntoma fue en el 100 % de los pacientes hipoacusia, referida como único síntoma o asociada a otros (Tabla 4.2).

Los pacientes con otomicosis asociada o no a otras patologías, refirieron en el 94.7 % (n=36) prurito ótico como principal síntoma ya fuese como síntoma único o asociado o no a otros (Tabla 4.2).Los porcentajes de las manifestaciones clínicas referidas de manera única o asociada a otros síntomas, de las patologías diagnosticadas con mayor frecuencia, se calcularon en base a el número de pacientes diagnosticados con estas patologías, por lo que en las Tablas correspondientes, se muestra la prevalencia puntual de las manifestaciones clínicas de estos pacientes con respecto a la patología ambulatoria diagnosticada.

Se evidenció que la otomicroscopía, impedanciometría y audiometría tonal liminal fueron las principales pruebas otológicas realizadas de manera simultánea en el 44.97 % (n=85) pacientes con OMC, 77.5 % (n=31) Presbiacusia y 36.86 % (n=14) pacientes con otomicosis. La Tomografía Axial Computarizada (TAC) de cráneo y oído simple, fue la principal prueba imagenología realizada en este estudio, el 26.39 % (n=50) en pacientes con OMC, 7.5 % (n=3) con presbiacusia asociada a OMC y un 21.05 % (n=8) en pacientes con otomicosis asociada a OMC, las combinaciones de los prueba complementarias se detallan en la Tabla 5.

Los fármacos prescritos en en las patologías más frecuentes, se muestran en la Tabla 6, estos se prescribieron en cada paciente de manera exclusiva o combinado con otros fármacos, por lo que no se describen totales en esta Tabla, los porcentajes se calcularon tomando en cuenta el número de pacientes a los que se prescribió dicho fármaco y presento una de las tres patologías más frecuentes, ya fuese asilada o asociada a otras patologías. Se evidenció que la ciprofloxacina 500mg vía oral y ótica asociado a corticoide fue el antibiótico de elección en las patologías infecciosas de origen bacteriano, prescribiéndose en el 44.4 % (n=84) pacientes con OMC, 20 % (n=8) en pacientes con presbiacusia y 18.42 % (n=7) en pacientes con otomicosis. El fluconazol 150mg vía oral o asociado antifúngico ótico (clotrimazol ótico o clioquinol asociado a beclometasona) fue la terapia antimicótica de elección en los pacientes con patologías infecciosas de origen micótico, prescribiéndose en el 7.4 % (n=14) en pacientes con OMC y el 60.5 % (n=23) en pacientes con otomicosis, no prescribiéndose en pacientes con presbiacusia. El analgésico de elección fue el ibuprofeno 400mg vía oral, los antihistamínicos de elección fueron loratadina 10mg vía oral prescribiéndose en el 91.5 % OMC, 45 % Presbiacusia y 73.6 % otomicosis, el cual fue prescrito de forma exclusiva o asociada u otros fármacos. En la terapia antivertiginosa se utilizó el dimenhidrinato 50mg vía oral prescribiéndose en el 0,5 % (n=1) paciente con OMC, 7.5 % (n=3) presbiacusia y un 5.2 % (n=2) otomicosis.

Los principales hallazgos clínicos presentados tras la terminación del tratamiento evidenciadas durante una segunda reevaluación por el grupo poblacional en que se presentó OMC, presbiacusia y otomicosis, fueron: 59.6 % (n=186) disminución de la capacidad auditiva (hipoacusia), 30.1 % (n=94) perforación timpánica, 9.9 % (n=31) fracaso terapéutico debido a infección ótica persistente del oído medio y externo y 4.8 % (n=15) acúfeno persistente Los hallazgos clínicos y las principales complicaciones clínicas se muestran en el Tabla 7.

Estas complicaciones fueron: parálisis facial 1.9 % (n=6), de los cuales un 2.1 % (n=4) de los pacientes con OMC presento esta complicación, cuya severidad según la clasificación de House Brackmann fue Grado IV, la cual se presentó en un paciente intervenido por shwanoma vestibular del oído izquierdo, quien sufrió infección del sitio quirúrgico y fue reintervenido en segunda instancia e ingresado para su manejo. Dos pacientes con OMC presentaron parálisis facial House Brackmann Grado III y uno presento parálisis facial House Brackmann Grado II.

Cabe añadir que estos pacientes presentaron fracaso terapéutico debido a infección ótica persistente del oído medio, perforación timpánica y disminución de la capacidad auditiva (Hipoacusia), así mismo no se evidencio en pacientes con presbiacusia este tipo de complicación; sin en cambio se presentó parálisis facial House Brackmann grado III en un 2.6 % (n=1) de la otomicosis asociada a OMC, cabe recalcar, este paciente se complicó además con infección ótica persistente del oído externo (Otomicosis persistente) y fue tratado con solución de ácido acético 5 gotas vía ótica cada 8 horas por 7 días, sin ningún tratamiento farmacológico antibiótico o antifúngico previo. El colesteatoma adquirido asociado a otomastoiditis crónica fue la segunda complicación clínica presentada en el 0.96 % (n=3) de los pacientes, presentándose exclusivamente en OMC.

DISCUSIÓN

En lo referente al perfil epidemiológico del grupo poblacional valorado, se encontró que la mayor parte de esta se ubica entre la quinta y sexta década de vida, lo cual podría estar explicado por la diferencias en las pirámides poblacionales entre otros países y el nuestro. Se observó que en esta distribución de las edades, las patologías a ambulatorias diagnosticadas con mayor frecuencia fueron OMC, presbiacusia y otomicosis.

Ruz y Cols. [⁴] Describen el predominio de OMC en el 43.9 % de los pacientes, pese a la similitud del predominio de esta patología con nuestro estudio, hay una diferencia marcada en cuanto a la prevalencia puntual la cual fue de 60.5 %, suponiendo una prevalencia del 5.25 % durante el año 2018 discrepando con lo reportado por Browing [⁵] quien menciona una prevalencia en adultos del Reino Unido, del 1.5 % en OMC con proceso infeccioso activo y 2.6 % en OMC sin proceso infeccioso activo. Con respecto a su predomino por sexo, se encontró una prevalencia del 44 % en el sexo femenino en comparación con 17 % del sexo masculino, este hallazgo es similar a lo descrito por Toro y Cols. [⁶] quienes reportan una prevalencia de OMC en mujeres del 63.8 % sometidas a timpanoplastía, discrepando por completo con Rodríguez [⁷] quien reporta una prevalencia del 54.8 % en hombres y asemejándose a lo descrito por Waizel-Haiat y Cols. [⁸] quienes expresan que la OMC afecta con mayor frecuencia al sexo masculino. Así mismo, el sexo femenino se vio afectado a nivel del oído externo debido a otomicosis en un 65.7 %, respecto a esto, Escobar y Cols. [⁹]evidenciaron que la otomicosis fue más frecuente en mujeres, pese a esto, en la literatura médica existe discrepancia con respecto a este hallazgo, algunos autores como Hueso y Cols. [¹⁰] establecen una incidencia en varones del 55.8 % lo que difiere un tanto de la obtenida por Fuentes y García [¹¹]los cuales reportaron una prevalencia del 54 % en hombres. La presbiacusia afecto en 12.8 % al grupo poblacional evaluado y no se encontró distinción del sexo en la afectación de oído interno, lo que discrepa con Sousa y Cols. [¹²] quienes reportan una incidencia en hombres del 85.5 % concordando su predomino del sexo masculino con Toledo y Cols. [¹³] los cuales mencionan una prevalencia de 69.5 % discrepando con lo expresado por Ferre y Cols. [¹⁴] los cuales reportaron una prevalencia del 16.9 % en el sexo femenino.

La principal comorbilidad identificada en pacientes con presbiacusia fue hipertensión arterial en el 30 % de los casos, pese esto, se observó que el principal factor relacionado al desarrollo de esta entidad clínica fue en el 90 % la edad ≥ de 51 años y no la presencia de esta comorbilidad, esto podría explicarse por el aumento en la sobrevida de la población o por una mejor cobertura y acceso a los servicios sanitarios, respecto a esto, Gutiérrez y Cols. [¹⁵] Demostraron que la hipertensión arterial se comporta tanto como causa de hipoacusia perceptiva o como factor contribuyente de presbiacusia, concluyendo que la hipertensión arterial es un factor que duplica la frecuencia e intensidad de esta, no obstante, Toledo y Cols [¹³] encontraron una asociación entre la presbiacusia y afecciones crónicas como las enfermedades cardiovasculares así mismo Ferre y Cols. [¹⁴] comprobaron una asociación estadística significativamente negativa en relación a la hipertensión arterial como factor etiológico asociado al riesgo de presbiacusia.

Encontramos que la otomicosis asociada a otitis media crónica prevaleció en 22 pacientes, los cuales recibieron tratamiento antibiótico por vía ótica por más de 10 días, el fluconazol junto con ciprofloxacino vía oral asociado a antifúngico tópico más corticoide, fue el tratamiento efectuado en estos pacientes, el uso de antimicóticos en la práctica clínica se alinea a lo expresado por la SEORL- CCC [¹⁶] la cual describe que el tratamiento de la otomicosis consiste en microaspiraciones y curas locales, junto con la aplicación de gotas anti-micóticas (Clotrimazol) 2-3 gotas cada 8 horas por 10-15 días. Así mismo Escobar y Cols. [⁹] mencionan que los azoles son los fármacos más eficaces contra la otomicosis y no suponen ningún tipo de ototoxicidad, esta descrito en la literatura, el hecho de que el tratamiento prolongado de gotas óticas tópicas con antibióticos, es una de las causas más frecuentes de otomicosis, por lo que basándonos en lo encontrado en nuestro estudio, expresamos que la prevalencia de la otomicosis en los pacientes con OMC, está en relación al uso prolongado de antibióticos por vía ótica u oral, cuya prescripción es respaldada por la reagudización del cuadro clínico, lo cual ocasiona, la salida de secreción a través del conducto auditivo externo produciendo un desequilibrio en la flora natural del mismo, favoreciendo el crecimiento de hongos, así mismo expresamos que la elección empírica del tratamiento antibiótico prescrito en los pacientes con patologías infecciosas concuerda con lo descrito por Mera y Cols. [¹⁷] Junto con Sabater y Cols. [¹⁸] Quienes mencionan que el ciprofloxacino es el fármaco sistémico y tópico elegido con mayor frecuencia en el tratamiento de afectaciones otológicas, debido a su acción frente a los gérmenes causantes de OMC reagudizada lo que justifica su uso en este grupo poblacional, ya que al revisar el expediente no se corroboró la toma, ni el reporte microbiológico confirmatorio del cultivo de secreción en estos pacientes. Ramos y Cols. [¹⁹] mencionan que la administración de ciprofloxacino por vía oral asociado a la administración por vía tópica no aportó beneficio alguno frente a las vías de administración exclusivamente tópicas, con respecto a esto Brennan y Cols. [²⁰] expresan que existe mucha incertidumbre acerca de si los antibióticos tópicos mejoran o no la resolución de la secreción del oído en los pacientes con otitis media supurativa crónica. Pensamos que desde el punto de vista clínico, el abordaje terapéutico de las patologías ambulatorias del oído, no solo debe enfocarse al tratamiento sintomatológico sino que debe orientarse a obtener la curación completa del proceso causal, ya que como se observó en nuestro estudio la antibioterapia prolongada no es del todo eficaz para evitar las frecuentes recidivas y complicaciones, por lo que expresamos que el uso significativo de antibióticos orales, más allá de la terapia tópica, podría tener implicaciones en términos de costo, aparición de resistencia microbiana, riesgo de efectos secundarios y mayor probabilidad de incumplimiento terapéutico por parte del paciente, con respecto a esto Migirov y cols. [²¹] concluyen que el tratamiento con antibióticos no previene absolutamente el desarrollo de complicaciones intracraneales otogénicas, reportando una incidencia relativamente baja (0.36 %) concordando con nuestra investigación, en la cual pese al tratamiento antibiótico hubo un 0.96 % que presento colesteatoma adquirido asociado a otomastoiditis crónica.

Las comorbilidades identificadas en el grupo poblacional que presento OMC, presbiacusia y otomicosis, fueron diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial, cabe recalcar que en estos pacientes, hubo un porcentaje del 7.05 % que presento simultáneamente la combinación de estas dos comorbilidades. Lo que podría asociarse al hecho que el aumento de la prevalencia de estas, se deba al aumento de la población, su envejecimiento y a factores de riesgo relacionados con una dieta malsana, inactividad física, sobrepeso, entre otros. En lo que respecta a los hallazgos clínicos encontrados tras una segunda reevaluación, se evidencio que la hipoacusia fue el principal síntoma referido post tratamiento, por lo que expresamos que esto quizá este en relación con la resolución del cuadro clínico, así mismo destacamos que el 82.5 % de los pacientes con presbiacusia refirió este síntoma, cabe mencionar que pese a que en estos pacientes hubo una resolución satisfactoria del cuadro infeccioso asociado, se les indico además, el uso de auxiliar auditivo en la consulta previa y ninguno de estos pacientes refirió haber consultado un audiólogo protésico, esto podría explicarse por el hecho que en nuestro medio existe una limitada accesibilidad a este tipo de servicio profesional. La principal complicación clínica evidenciada fue parálisis facial en el 1.5 % de los pacientes con OMC, los cuales presentaron una o más reagudizaciones, datos similares expresan Bordure y Cols. [²²] Quienes estiman su frecuencia en el 1-2 % en pacientes con OMC asociada a colesteatoma.

Las manifestaciones clínicas referidas al momento de la consulta en pacientes con OMC fueron: hipoacusia, otalgia, otorrea, los últimos dos síntomas concuerdan con la distribución de síntomas expresados por Cremé-Aguirre y Cols. [²³] los cuales mencionan que la otalgia es un síntoma muy raro en otitis media crónica y su presentación clínica debe sugerir una reagudización, hecho que fundamenta en nuestro estudio la presencia de este síntoma con mayor predomino en pacientes con procesos infecciosos activos, por su parte Rodríguez [⁷] detalla que la otorrea es el síntoma fundamental en la OMC, esta descrito que la hipoacusia de tipo conductiva es la más frecuente en OMC y usualmente su persistencia se asocia a ocupación de la caja timpánica por fluidos que no se eliminan. Cabe mencionar que estas manifestaciones clínicas no fueron referidas de manera exclusiva por la población, sino que se presentaron de manera combinada concordando con Mera y Cols. [¹⁷] y Guranga y Arguello [²⁴] Los cuales describen que estos síntomas pueden asociarse a procesos agudos o crónicos. En cuanto a la presencia de prurito ótico en otomicosis Ruz y Cols. [⁴] lo consideran como un síntoma patognomónico que puede ser referido de manera exclusiva o asociado a otros síntomas, tal como se evidenció en esta investigación.

Es importante destacar que en nuestro estudio pese a que la hipoacusia fue el principal signo y síntoma clínico evidenciado en la anamnesis y reporte audiométrico, no se recogió la información sobre el perfil audiológico presentado por el paciente, sin embargo se registró la presencia de estas pruebas en el expediente clínico, por lo que constatamos que en el 100 % (n=312) de los pacientes se les realizó un estudio otorrinolaringológico que incluía una exploración otomicroscópica, audiométrica, timpanometríca Desde el punto de vista imagenológico, la TAC cráneo y oído simple (con cortes a 1 mm), se utilizó en pacientes con OMC con antecedentes de más de dos o tres reagudizaciones, con el objetivo de descartar ocupación de celdillas mastoideas, lesiones osteolíticas en oído medio o colestomatosas. La resonancia magnética fue realizada a un paciente que presento diagnóstico de shwanoma vestibular de oído izquierdo el cual tuvo que ser reintervenido por infección de sitio quirúrgico, así mismo fue el único paciente al que se realizó cultivo de secreción reportándose infección por Acinetobacter baumannii. Expresamos que estas técnicas de imagen diagnósticas, fueron utilizadas en nuestro estudio con el objetivo de excluir o delimitar las lesiones estructurales del oído en pacientes con antecedentes infecciosos a repetición; Cabe mencionar que no a todos los pacientes con OMC se realizó estas técnicas, ya que su utilización, esta mediada por el cumplimiento de ciertos criterios clínicos asociados con la gravedad del proceso, el estado general del paciente, comorbilidades coexistentes, respuesta clínica ante la terapia farmacológica entre otros, los cuales suponen factores que pesan en contra de la indicación de estas estas técnicas diagnósticas, ya que en la medida de lo posible en la práctica clínica, se pretende minimizar no solo la exposición de estos pacientes a altas dosis de radiación, sino también el costo que genera la indicación innecesaria de estas técnicas.

El fármaco prescrito con mayor frecuencia en OMC, presbiacusia y otomicosis, fue loratadina, sin en cambio, llama la atención su prescripción en la mayoría de los pacientes diagnosticados con OMC sin proceso infeccioso activo, agregando a esto el hecho que no se encontró descrito en el expediente clínico alguna afecciones de órganos adyacentes: estados alérgicos nasales, infecciones rinosinusales y faríngeas; que pudieran influir en el curso de la enfermedad y que justificará la prescripción de este fármaco en estos estos pacientes, añadiendo que no se encontró en la literatura médica estudios que avalaran esta práctica clínica; con respecto a esto Griffin y Flynn [²⁵] expresan que no hay ningún beneficio o algún daño por el uso de antihistamínicos o descongestionantes, solos o en combinación en el manejo de la otitis media crónica, por lo tanto, recomiendan no usarlos, lo que establece la duda del porqué de su prescripción, evidenciando una insuficiente fundamentación diagnóstica y terapéutica, por lo que su indicación en estos pacientes es cuestionable. En base a lo anterior, expresamos que el prescriptor quizá sea vulnerable a influencias que puedan causar una prescripción irracional como lo es la presión de los familiares o el mismo paciente, que en su desesperación de cambiar el curso natural de la enfermedad, orilla al profesional de la salud a tomar la decisión de prescribir este fármaco como efecto placebo.

CONCLUSIONES

En base a los resultados obtenidos, bajo las condiciones del estudio, se puede concluir que según el diagnóstico, las enfermedades más frecuentes que motivaron la consulta correspondieron a otitis media crónica, presbiacusia y otomicosis las cuales tuvieron una mayor prevalencia en el sexo femenino, Discrepando con lo reportado en otras investigaciones, se manifestaron con hipoacusia otalgia, otorrea y prurito ótico El diagnóstico se alineó a lo descrito por la literatura el cual se realizó mediante pruebas audiológicas (Otoscopia, audiometría y timpanometría) e imagenológicas (TAC de cráneo y oído simple), estas últimas se reservó en pacientes con OMC reagudizada, con el fin de descartar o delimitar el daño estructural del oído. Desde el punto de vista terapéutico todos los casos se trataron de manera empírica, encontrándose que la prescripción de antihistamínicos (Loratadina) en estos pacientes fue común en la práctica clínica pese a la escasa fundamentación terapéutica. Así mismo se identificó que el uso significativo de antibióticos orales, más allá de la terapia tópica, no es del todo eficaz para evitar recidivas, lo que podría tener implicaciones en términos de costo, aparición de resistencia microbiana, riesgo de efectos secundarios y mayor probabilidad de incumplimiento terapéutico por parte del paciente.