INTRODUCCIÓN

La distrofia muscular oculofaríngea (DMOF) es una entidad rara, pero bien documentada que afecta de forma específica a la musculatura elevadora de los párpados y faríngea [¹]. La incidencia y prevalencia de la enfermedad es baja a nivel mundial, siendo superior en la población franco-canadiense e israelí de Uzbekistán, con una prevalencia de 1:1000 y 1:600 respectivamente [¹, ²]. Taylor describió la DMOF por primera vez en 1915 y Víctor en 1962 apuntó hacia el origen miopático de la enfermedad. Se trata de una patología de origen genético con un patrón de herencia dominante y penetrancia incompleta. Se presenta entre la quinta y sexta década de la vida, sin predominio entre sexos [¹, ²]. En 1998 Brais describió la alteración genética producida por una expansión del triplete GCG en el axón 1 del gen PABPN1 del cromosoma 14 [², ³].

Los síntomas que orientarán al diagnóstico son la ptosis palpebral sin oftalmoplejia, que suele ser la primera manifestación, y la disfagia orofaríngea que aparecerán de forma progresiva. Los estudios radiológicos y la manometría esofágica muestran dificultad para el paso del bolo alimenticio hacia el esófago a través del esfínter esofágico superior (EES) e incoordinación en la función esfinteriana con la musculatura faríngea y esofágica, a lo que se suma la debilidad de la musculatura faríngea que hace que sus contracciones sean ineficaces, impidiendo la propulsión del bolo alimenticio hacia el esófago. Las consecuencias son regurgitaciones faringorales y faringonasales, frecuentemente asociadas a aspiraciones laringotraqueales que aumentan conforme la enfermedad sigue su curso [⁴, ⁵].

La disfagia supone el principal factor pronóstico de esta enfermedad [¹-³], comenzando con una dificultad deglutoria para sólidos hasta llegar a impedir también los líquidos, incrementando notablemente el tiempo necesario para deglución [², ⁶] y acompañándose de alteraciones de seguridad y de eficacia [², ⁶], por lo que su tratamiento es fundamental. El objetivo principal en el tratamiento de la disfagia de estos pacientes es facilitar el paso del alimento desde la faringe al esófago cervical, a través del esfínter esofágico superior [⁶, ⁷], ya que debido al carácter genético de la enfermedad no existen tratamientos curativos [³, ⁸]. Se tomarán todas aquellas medidas que permitan reducir el impacto de la disfagia en la desnutrición, en las posibles aspiraciones laringotraqueales y sus complicaciones asociadas. Dada la evolución progresiva de la clínica, es de suma importancia la adaptación del tratamiento a la sintomatología presentada en cada momento [³]. En este artículo pretendemos realizar una revisión sistemática de aquellos estudios publicadas en la literatura en los que se realiza alguno de los tratamientos disponibles en la actualidad para la disfagia en la DMOF.

MATERIAL Y MÉTODO

Revisión sistemática en las bases de datos PubMed, EMBASE, Cochrane Library y Scielo de artículos publicados en el periodo 1990-2020, sin restricción de idioma. Se completó la búsqueda mediante revisión de las citas bibliográficas de los estudios identificados. La estrategia empleada en PubMed fue ((Therapy Oculopharyngeal muscular dystrophy AND (1990:2020[pdat])) OR (Treatment Oculopharyngeal muscular dystrophy AND (1990:2020[pdat]))) OR (Dysphagia Oculopharyngeal muscular dystrophy AND (1990:2020[pdat])). En EMBASE, Scielo y Cochrane se emplearon búsquedas similares.

En la figura 1 se resume la selección de artículos mediante diagrama de flujo PRISMA [⁹]. Se obtuvieron 754 artículos en una selección inicial. Tras eliminar duplicados y aquellos que no cumplen criterios de inclusión se obtuvieron 27 artículos que se revisaron a texto completo y se excluyeron 18 por tratarse de series duplicadas, cartas al editor, tratamientos en distintas patologías productoras de disfagia orofaríngea (incluyendo DMOF) sin hacer distinción entre ellas en los resultados, publicaciones que no aportaban información relevante para el estudio, descripciones de complicaciones quirúrgicas sin informar resultados, casos clínicos aislados o series de casos con pocos pacientes (n <5).

Figura 1.  Diagrama de flujo de las fases de la revisión sistemática (PRISMA). 

Criterios de inclusión: publicaciones con series de casos, estudios de casos y controles o ensayos clínicos que se realice tratamiento instrumental para la disfagia en la DMOF.

Criterios de exclusión: casos clínicos, revisiones, artículos en los que no se especifica el tratamiento realizado, tratamientos para otras enfermedades miopáticas o genéticas así como para la ptosis palpebral, comparaciones entre enfermedades musculares sin hacer referencia al tratamiento, estudios de diagnóstico y tratamientos genéticos, evaluación de discapacidades, calidad de vida, estudios de imagen (TC, RM), de hallazgos en manometría, videofluoroscopia y anatomía patológica, estudios mitocondriales, moleculares, genéticos, fenotípicos y neurofisiológicos, ensayos en animales y de manejo anestésico.

Se realizó la selección de artículos de forma estandarizada siguiendo los criterios anteriormente descritos. Tras el cribado inicial, dos autores revisaron de forma independiente los textos completos de los artículos, comprobando el cumplimiento de los criterios de selección. Diferencias entre los dos autores se resolvieron por consenso, y en caso de no existir acuerdo, un tercer autor tomaba la decisión. Finalmente, se obtuvieron 9 estudios que cumplían los criterios de inclusión para esta revisión.

De cada documento se extrajeron por duplicado las siguientes variables: autor, año, número de pacientes en cada estudio, tipo de procedimiento, número total de procedimientos realizados, tiempo de seguimiento en meses, edad media, porcentaje de pacientes que presentan mejoría, complicaciones, su incidencia, y longitud de sección del esfínter esofágico superior en las miotomías del EES.

La calidad metodológica de los estudios y la posibilidad de sesgo fue evaluada por los dos autores de forma independiente. Se consideró la posibilidad de sesgo de publicación.

RESULTADOS

Se seleccionaron 9 artículos de la búsqueda bibliográfica que cumplían con los criterios de inclusión cuyos datos se resumen en la Tabla 1. En ella se recoge el número de pacientes tratados en cada serie que ronda entre 6 y 39, con un total de 164 pacientes en el cómputo global de todas ellas. Se detallan los procedimientos realizados en cada una, siendo la miotomía quirúrgica la más frecuente, en 6 series, con un total de 117 pacientes, seguido de la dilatación con balón en 2 con 23 pacientes y una en la que realizó inyección de toxina botulínica con 24 pacientes. El número total de procedimientos realizados coincide con el número de pacientes incluidos en cada estudio, excepto en las inyecciones de toxina botulínica (66 procedimientos) y en una serie en la que se realizaron 65 dilataciones con balón.

El seguimiento de los pacientes medido en meses es variable, oscilando entre 6 y 156, con una media de 32,88 meses, retirados los valores extremos. La edad media de los pacientes en las que se realiza el procedimiento se encuentra en 65 años, oscilando entre 58 y 71,2 años. La mejoría en porcentaje de los pacientes oscila entre un 55,7% y un 100% con una media de 77,3% en el total de las series y de un 84,66% si tomamos únicamente las miotomías quirúrgicas.

En la Tabla 2, se indica la incidencia de complicaciones tras la técnica realizada en cada una de las series, detallándose las mismas. La tasa más alta se estima en un 44% en la única serie tratada con toxina botulínica, siendo un 3,77% de media en las 4 series tratadas mediante miotomía que recogen esta variable e inexistentes en las dos series tratadas mediante dilatación con balón esofágico. No se evidencia mortalidad relacionada de forma directa a ninguno de los procedimientos.

En la Tabla 3 se recoge la longitud de la miotomía quirúrgica realizada en 4 de las 6 series. Se encuentra en torno a 4 y 6 cm, excepto en una de ellas en la que realizan una incisión superior de 8 a 10 cm.

DISCUSIÓN

Se identificaron 9 series de pacientes en los que se realice tratamiento instrumental de la disfagia en la DMOF. No se han encontrado estudios con medidas rehabilitadoras o farmacoterapia vía oral. El tratamiento debe iniciarse con medidas conservadoras, entre ellas destacan los cambios posturales o las pruebas con diferentes texturas de alimentos. En casos en los que se demuestre mediante manometría la existencia de hipertonía del EES, se pueden utilizar fármacos del grupo antagonistas del calcio tipo nifedipino (20-40 mg sublingual) o vasodilatadores como el dinitrato de isosorbide (5 mg antes de las comidas) [³]. Generalmente no se realizan estudios acerca de la efectividad de la rehabilitación en el tratamiento de la DMOF, pero sí que existen casos publicados en los que evolucionan favorablemente con el mismo [³, ⁸, ¹⁰]. En caso de que estas primeras medidas fracasen, se recurrirá a técnicas invasivas. Dentro de este grupo existen distintas opciones como la miotomía extramucosa del esfínter esofágico superior observada en 6 series se nuestra revisión [¹, ¹¹-¹⁵], dilatación endoscópica con balón identificada en 2 de ellas [¹⁴, ¹⁶], inyección con toxina botulínica del músculo cricofaríngeo en una serie [⁴], miotomía transmucosa endoscópica con láser CO2 o KTP, que utilizan Coiffier et al [¹] en 4 pacientes tras recurrencia o fracaso de la cirugía y la gastrostomía percutánea. La indicación de gastrostomía percutánea se reserva para aquellos casos en los que fracasan las medidas mencionadas con anterioridad o para casos en los que el riesgo de aspiración laringotraqueal sea muy elevado [³], aunque no previene completamente las mismas [¹, ¹¹].

La miotomía extramucosa del esfínter esofágico superior es el más común y efectivo tratamiento para la disfagia en la DMOF. Esta intervención permite eliminar el obstáculo generado por la incoordinación muscular del proceso deglutorio [¹], proporcionando una mejoría inmediata en la mayor parte de los casos. En 6 de los 9 estudios [¹, ¹¹-¹⁵] se utiliza y describe esta técnica, prefiriendo en 5 de ellas [¹, ¹²-¹⁵] el acceso mediante cervicotomía izquierda, ya que el nervio recurrente en esta localización se encuentra en el ángulo traqueoesofágico, lejos de la zona de abordaje. Tras acceder a la faringe en su línea media, se procede a realizar la sección extramucosa que debe ser vertical, mediante un único corte para prevenir fibrosis cicatricial secundaria, de unos cuatro-seis centímetros que incluya al músculo cricofaríngeo, la porción inferior del constrictor inferior y los primeros centímetros del esófago. Todos ellos [¹, ¹¹-¹⁵] coinciden en que la sección debe incluir los 3 músculos. En un estudio que se comparaba las mediciones de presión esfinteriana tras la sección única del cricofaríngeo, y del cricofaríngeo junto con el constrictor inferior, mostraron que la sección conjunta de ambos músculos produce mayor reducción en la presión con resultados estadísticamente significativos (p<0,005) [¹⁷]. En la Tabla 3 se recoge la longitud de las secciones que se realiza en las distintas series, destacando el grupo de Fradet [¹²] en que realizan una sección de mayor longitud que el resto, de 8 a 10 cm, para asegurar la inclusión de estos 3 componentes musculares, sin observar complicaciones postquirúrgicas como vemos en la Tabla 2 y con un 81% de pacientes con mejoría clínica. De manera contraria, Gómez-Torres [¹¹] publicó sus resultados llevando a cabo un abordaje mediante cervicotormía derecha en seis pacientes. Dos tercios de los pacientes presentaron importante mejoría clínica, con una recuperación parcial el tercio restante. No realizaron estudios manométricos ni videofluoroscopia que objetivaran los resultados. Uno de ellos presentó una parálisis unilateral cordal izquierda en paramediana, sin afectación de luz glótica, que no se justifica por el abordaje derecho, ya que la lesión es contralateral. En todas ellas se prefiere colocar una sonda nasogástrica e iniciar tolerancia oral a las veinticuatro horas de la intervención.

Las series que encontramos en la literatura no son muy extensas debido a la rareza de la entidad. En 2006 se publicó un estudio con 53 pacientes, que tras excluir fallecidos y pérdidas de seguimiento, obtuvo 39 pacientes en los que midieron y compararon resultados al mes de la intervención y tardíos, con una media en seguimiento de 51,2 meses. Al mes obtuvieron un éxito de un 90% con un fracaso limitado a cuatro pacientes. A largo plazo, el 57% de los casos continuaban con buenos resultados, el 34% presentaron progreso de la enfermedad y el 9% restante fallecieron. Observaron que el resultado postoperatorio inmediato puede ser un factor predictivo de los resultados a largo plazo en términos de recurrencia y duración [¹]. En 3 pacientes en los que se observó progresión de la enfermedad y en uno de los que fracasaron inicialmente se realizó una miotomía transmucosa con láser CO2 con mejoría en 3 de ellos a largo plazo. Kocdor [¹⁸] publicó una revisión sistemática donde comparó los resultados de 15 estudios en los que se realizaba miotomía vía endoscópica o miotomía quirúrgica. Mediante regresión logística, observaron un aumento en la tasa de éxito mediante técnica endoscópica (p=0,0025; OR: 2,24). Sin embargo, no se trataba de estudios que comparen pacientes con DMOF y la miotomía en ambos casos se limitaba al músculo cricofaríngeo. En la bibliografía encontramos escasa literatura en la utilización de la miotomía endoscópica en esta enfermedad, no así para otras patologías, y su uso se limita a pequeños grupos de pacientes [¹, ¹², ¹⁴], informándose una baja tasa de complicaciones [¹].

La serie de Fradet [¹²] con 37 pacientes, es la que presenta una edad media en la intervención más elevada, siendo de 71,2 años. En ella, con un seguimiento de 74,4 meses (6,2 años) los síntomas mejoraron por completo en un 49% y parcialmente en un 32%. Por tanto, un 81% de los pacientes mejoraron, persistiendo disfagia severa en un 19%. Périé et al [¹³] publicaron una serie con veintidós casos de DMOF en los que se realizó miotomía en pacientes seleccionados, descartando los que rechazaron la intervención y aquellos con resultados manométricos de aperistalsis faríngea, excepto un único caso que se introdujo en el estudio. Finalmente, se intervinieron 12 pacientes, 10 de los cuales presentaron mejoría completa de los síntomas, mejoría parcial en uno y fracaso en otro. Los resultados manométricos de estos pacientes mostraron una actividad propulsiva faríngea residual disminuida en todos ellos a excepción de aquel que no mejoró y que presentaba aperistalsis. Este paciente falleció a los 2 meses tras la cirugía de una neumonía aspirativa. A los 24 meses, se observó recurrencia en un paciente de los que previamente habían mejorado, clínicamente se había deteriorado con afectación de extremidades y pérdida de peso y manométricamente también, presentando aperistalsis faríngea. Encontraron, como factores predictivos de una buena evolución, la adecuada propulsión faríngea residual y un estado nutricional adecuado. En este trabajo identificaron las posibles causas de fracaso de una miotomía: progresión de la enfermedad, generalmente después de un periodo de mejoría tras la cirugía; la realización de una miotomía incompleta, es decir, no incluir el complejo esfinteriano superior completo; y por una insuficiente actividad propulsiva faríngea. Hay autores que contraindican la intervención en casos de aperistalsis faríngea [¹, ¹³, ¹⁴], por lo que es importante realizar una correcta historia clínica, videofluoroscopia, manometría y una fibroscopia durante la deglución para indicar aquellos casos que se beneficiarán de la intervención [¹⁴].

En 1994 [¹⁴], se publicó un estudio con 34 pacientes que padecían distintas enfermedades musculares productoras de disfagia orofaríngea. En 11 se realizó una miotomía quirúrgica, presentando 8 diagnóstico de DMOF, con una media de 59 años y un 87% de mejoría tras un seguimiento de 20 meses. Munitiz [¹⁹] documentó 3 casos de DMOF en la misma familia en la que en dos de ellos se llevó a cabo una miotomía quirúrgica con resolución de la disfagia a los 16 meses y 3 años respectivamente, sin evidenciar complicaciones.

En 1980 Duranceau [¹⁵] comparó clínica, manométricamente y radiológicamente 15 pacientes con DMOF con un grupo control previa y posteriormente a la realización de una miotomía. Evidenciaron a nivel del esfínter esofágico superior una clara disminución en la presión de reposo y durante la contracción del esfínter, sin alteraciones en la función faríngea.

La dilatación con balón puede utilizarse como una alternativa en aquellos pacientes en los que no se puede realizar una miotomía por vía transcervical debido al elevado riesgo quirúrgico, ya que permite su realización bajo sedación y es menos invasivo [⁶, ⁸, ¹⁸]. En nuestro estudio se recogen dos series de 14 [⁶] y 9 [¹⁶] pacientes. Los resultados de Mathieu et al indican que aquellos pacientes con una disfagia moderada presentan una mejoría mayor que aquellos con una disfagia severa [⁶]. En esta serie se realizó una dilatación a cada paciente observando los resultados a los 18 meses con una tasa de mejoría de 55,7%. Sin embargo, en el caso de Manjaly [¹⁶] se realizaron 65 dilataciones en 9 pacientes (media 7,2 por paciente con un rango de 1 a 16) en 156 meses que duró el seguimiento (media de 18,8 meses entre cada dilatación por persona) con una mejoría del 73%. Esta técnica presenta una baja tasa de complicaciones, no observando ninguna en las dos series, siendo las principales y más relevantes la perforación esofágica y la hemorragia [⁶].

La utilidad de la toxina botulínica en la disfagia se basa en su capacidad para producir parálisis y la consecuente relajación del músculo cricofaríngeo que permite la deglución en pocos días. La indicación actual es la inyección de toxina en el músculo mediante endoscopia de unas 50 a 100 Unidades por sesión [¹¹]. Pero también se puede recurrir al acceso cervical con anestesia general o de forma percutánea con anestesia local guiada por electromiografía [⁸, ¹⁸]. En nuestra revisión únicamente tenemos una serie en la que se infiltraron en 66 ocasiones a 24 pacientes, con una media de procedimientos por individuo de 3 (rango de 1 a 13), la media de tiempo entre ellos fue de 6 meses (rango 2 a 39 meses) con una media de seguimiento de 132 meses. En él utilizaron 20 U de media con una infiltración bilateral en el 68%.

Schneider et al fueron los primeros investigadores en utilizar la toxina botulínica en el músculo cricofaríngeo para el tratamiento de la disfagia relacionada con disfunciones del EES. En su serie de siete casos las inyecciones fueron realizadas vía endoscópica con 80-100U obteniendo un resultado satisfactorio en cinco de los siete casos [²⁰]. Poco tiempo después, Blitzer y Brin [¹⁴] llevaron a cabo la inyección por vía transcutánea en seis pacientes logrando un resultado satisfactorio en todos ellos. Algunos autores [⁸, ¹⁸, ²¹] utilizan esta técnica como screening previo a una miotomía. El efecto es reversible y se va resolviendo de forma gradual, pero pueden repetirse las sesiones [¹¹]. En la actualidad, se utiliza en pacientes con elevado riesgo quirúrgico descartados para cirugía [¹¹]. El grupo de Restivo considera de gran importancia valorar la dilución de la toxina botulínica al infiltrar [²²]. Utilizan una dilución de 1 o 2 ml para evitar efectos adversos a dosis superiores. Concluyen en utilizar diluciones de 1 ml cuando se va a inyectar de forma bilateral y de 2 ml cuando se va a tratar un único lado, no superando en ningún caso esta cantidad. Por otro lado, Coiffier et al [¹] no creen que sea útil la inyección de una sustancia que produce parálisis en una musculatura que presenta degeneración y fibrosis. Como complicaciones de esta técnica, puede aparecer un empeoramiento de la disfagia, así como, parálisis unilateral o bilateral de las cuerdas vocales causando disfonía o disnea [¹⁸, ²²] por lo que es importante utilizar dosis bajas de toxina botulínica [²²].

CONCLUSIONES

La DMOF es una entidad poco frecuente que cursa con disfagia y que debe incluirse en el diagnóstico diferencial de dificultad deglutoria orofaríngea. Se trata de una patología grave que condiciona un severo deterioro de la calidad de vida del paciente, en gran parte por la disfagia que provoca, siendo ésta el principal factor pronóstico.

En esta revisión sistemática se evalúan los distintos tratamientos disponibles en la actualidad para la disfagia en adultos con DMOF, de los que el tratamiento más efectivo y más comúnmente utilizado es la miotomía del complejo esfinteriano superior para aquellos pacientes con un compromiso deglutorio moderado-severo. Esta técnica cuenta con tasas de éxito elevadas y un bajo índice de complicaciones. Aun así, debemos conocer el resto de terapias disponibles en la actualidad ya que no siempre se podrá recurrir a este procedimiento.