INTRODUCCIÓN

El nódulo tiroideo es un hallazgo relativamente frecuente en nuestro medio, detectándose en casi el 50% de los pacientes por encima de los 60 años cuando se emplean técnicas ecográficas y en el 5% mediante palpación [¹, ²]. Representa una gran variedad de condiciones, que van desde una hiperplasia nodular hasta un carcinoma. La incidencia del cáncer tiroideo se ha triplicado en las últimas cuatro décadas en los países desarrollados [³, ⁴], sin embargo, su mortalidad apenas ha variado [⁴], con lo que cada vez se diagnostican y sobretratan una mayor cantidad de lesiones de bajo riesgo, lo que conlleva un sobrecoste y efectos secundarios para los pacientes [¹].

El nódulo tiroideo constituye la principal indicación de la punción aspiración con aguja fina de tiroides (PAAF), un método mínimamente invasivo [⁵, ⁶]. Desde los años 80 en que se extendió su uso, la PAAF ha demostrado ser un método seguro y económico [⁷, ⁸]. En 2010, se publicó la primera guía de consenso para informar la citología tiroidea, el Sistema Bethesda [⁹], que estandarizó el informe citológico de la PAAF de tiroides en seis grupos estratificados por el riesgo de malignidad. Una nueva clasificación de la Organización Mundial de la Salud (O.M.S.) [¹⁰] para los tumores endocrinos y la incorporación paulatina a la rutina hospitalaria de las técnicas moleculares han posibilitado una nueva edición en 2017 [¹¹]. En esta guía se recogen unos criterios que facilitan enormemente la comunicación entre todos los profesionales implicados en el manejo del nódulo tiroideo, permitiendo integrar los datos clínicos, radiológicos y anatomopatológicos en la interpretación de las muestras, y ofreciendo un manejo clínico sensato del paciente [¹¹].

El sistema Bethesda define como muestra adecuada para estudio aquella que contiene al menos 6 grupos de células foliculares bien visualizadas de, al menos, 10 células cada uno. No obstante, marca tres excepciones: i) cualquier atipia citológica significativa adecúa la muestra, ii) la presencia de material coloide abundante en un nódulo clasificado radiológicamente como coloide; finalmente, iii) en un nódulo sólido con un frotis inflamatorio (tiroiditis linfocitaria, material abscesificado o granulomas) no requiere de un mínimo de celularidad folicular. Por el contrario, los casos no diagnósticos serían aquellos con menos de 6 grupos de 10 células foliculares bien preservadas y teñidas, muestras mal preparadas o teñidas, o con abundante hemorragia o coloide que impiden la evaluación de la celularidad epitelial. Y, por último, aquellas que consisten en material quístico, con o sin histiocitos, con menos de la celularidad folicular adecuada. Estos ejemplos definirían la categoría I del sistema Bethesda (no diagnóstico o insatisfactorio).

En cuanto a la categoría III del Sistema Bethesda (atipia o lesión folicular de significado incierto), comprende un grupo heterogéneo de lesiones. Se reserva para aquellas muestras que tienen ciertas irregularidades arquitecturales o citológicas mayores a lo que se espera de una muestra benigna o reactiva, pero que al mismo tiempo son insuficientes para ser clasificadas como lesiones sospechosas o malignas [¹¹]. Incluye 6 subapartados que tratan de cubrir todo el espectro de hallazgos citológicos y su interpretación en el contexto clínico radiológico del paciente. El primero clasifica la atipia citológica en la que no podríamos descartar la presencia de un carcinoma papilar. Comprende cuatro supuestos, el primero sería encontrar cambios focales en un aspirado benigno en su mayoría. El segundo, tener en la mayoría de las células de la muestra núcleos levemente alargados, con cromatina pálida e irregularidades focales de la membrana nuclear. En tercer lugar, encontrar células que tapizan quistes de aspecto atípico (núcleo y citoplasma aumentados de tamaño, hendiduras nucleares, nucléolo prominente, y de forma excepcional pseudoinclusiones intranucleares) en una muestra predominantemente benigna. En cuarto lugar, identificar las células «histiocitoides», características del carcinoma papilar quístico. Suelen ser difíciles de reconocer y se acompañan de histiocitos y células foliculares benignas, lo cual, dificulta aún más su identificación. Con frecuencia tienen un núcleo redondeado, con alta relación núcleo/citoplasma y un citoplasma denso, sin vacuolas o hemosiderina intracitoplasmática, más típico de los histiocitos. En el siguiente subapartado se describe la atipia arquitectural definida por la presencia de superposición celular significativa o microfolículos con escaso coloide. Se considera microfolículo a un grupo tridimensional circular (o dos tercios de la esfera) de no más de 15 células foliculares. Pueden darse en dos situaciones, siendo predominantes en un frotis escasamente celular, o bien, focalmente prominentes con atipia mínima, en una muestra moderada o marcadamente celular, en la que dominan las células o los grupos foliculares benignos. Estos hallazgos plantearían el diagnóstico diferencial con la categoría IV, neoplasia folicular o sospecha de neoplasia folicular. Además, es posible encontrar en un aspirado atipias arquitectural y citológica leves juntas, que se podrían corresponder con la neoplasia folicular tiroidea no invasiva con características nucleares de carcinoma papilar o NIFTP por sus siglas en inglés. Aunque este tercer subapartado aún está en revisión, dada la reciente incorporación de NIFTP a la última clasificación de la OMS [¹⁰].

El cuarto subapartado corresponde con la presencia de las células de Hürthle en el aspirado, encontrándose escasas células oncocíticas en el frotis, o bien, en un aspirado moderado o marcadamente celular en un contexto clínico radiológico que sugiera benignidad (tiroiditis linfocitaria autoinmune o bocio multinodular).

La presencia aislada de células foliculares con núcleos agrandados, generalmente con nucléolo prominente, se suelen ver en pacientes con historia de tratamientos con yodo radioactivo u otros fármacos; los cuerpos de psamoma sin células de carcinoma papilar que los acompañen; o simplemente células atípicas que no podemos clasificar en ninguno de los apartados anteriores ni cumplen criterios de otra categoría, compondrían el quinto subapartado.

Por último, en sexto lugar, la presencia de células linfoides atípicas, cuando el grado de atipia no es suficiente para alcanzar la categoría V, nos obligaría a descartar un linfoma.

El riesgo de malignidad para la categoría I es bajo, (entre el 5 y el 10% de los casos, dependiendo de los hallazgos radiológicos) [¹², ¹³], mientras que para la categoría III es ligeramente más elevado, 1030% [¹¹], no obstante éste varía dependiendo de las subcategorías, dado que es una categoría muy heterogénea desde el punto de vista citológico [¹⁴-¹⁷]. Estas categorías, en especial la III, plantean un desafío en cuanto al manejo clínico, pues algunos de los pacientes son sometidos a una cirugía diagnóstica, generalmente lobectomía, previa punción o no, cuando realmente no la necesitan [⁵, ¹⁸-²⁰]. Este planteamiento subóptimo nos lleva a buscar nuevas estrategias que guíen la actitud terapéutica, evitando un trauma para el paciente y reduciendo el gasto sanitario que esto supone [¹].

En la actualidad, las opciones que tenemos para evitar cirugías innecesarias serían en primer lugar valorar los hallazgos anatomopatológicos en el contexto clínicoradiológico del paciente, información de la que, por lo general, no suele disponer el patólogo en el momento de realizar el informe. En este sentido, el valor clínico de un frotis constituido exclusivamente por células oncocíticas no es igual en un paciente con una tiroiditis autoinmune que en un paciente con una orientación radiológica de TIRADS 5. De ahí la importancia de los comités multidisciplinares [⁵, ¹¹]. Otra alternativa interesante podría ser la repetición de la punción tal y como recomienda el propio Sistema Bethesda [⁵], tanto para la categoría I [²¹-²³], salvo que la imagen radiológica sea completamente quística, como para la categoría III. Dado el riesgo de malignidad de la categoría III [²⁴], la guía de la American Thyroid Association (ATA) [⁵, ²⁵] recomienda un manejo conservador de estas lesiones, bien repitiendo la PAAF o con test moleculares. Entre el 10 y el 30% de los nódulos son clasificados nuevamente como categoría III tras una segunda punción [²⁶, ²⁷], pacientes en los que se puede evitar una lobectomía diagnóstica. Teniendo siempre la opción de seguimiento radiológico en ambas categorías, y en el caso de un cambio significativo en las características del nódulo debemos realizar una nueva PAAF [⁵, ¹¹].

La inmunohistoquímica (IHQ) ha resultado ser una técnica útil y relativamente barata para el diagnóstico y tratamiento de multitud de patologías, incluidas las lesiones endocrinas. No obstante, hoy en día aún no hemos encontrado ningún marcador inmunohistoquímico que nos permita discriminar por sí solo entre lesiones benignas y malignas. No obstante, la literatura muestra que la expresión de la ciclina D1 y BRAF podría ayudar en la orientación clínica de las muestras citológicas equívocas o indeterminadas, en pacientes clasificados dentro de la categoría III. Ciclina D1 es un regulador del ciclo celular, actúa promoviendo el paso de la célula de la fase G1 a S, y está sobrexpresado en distintos tipos de neoplasias, entre ellos el carcinoma papilar de tiroides [²⁸-³²]. En este sentido, se considera positiva la tinción nuclear como marcador subrogado de su acúmulo en el núcleo. Más aún, autores como Teshima et al. [³³] han propuesto un algoritmo en el que la positividad inmunocitoquímica para ciclina D1 en extendidos citológicos seleccionaría pacientes sobre los que realizar un estudio mutacional de un panel de genes específicos, discriminando adenomas y subtipos malignos de lesiones foliculares, del tejido tiroideo benigno y de la hiperplasia nodular, en las cuales la expresión es negativa.

La mutación de BRAF está presente en el 80% de los carcinomas papilares de tiroides esporádicos (¹⁰, ³⁴), consistiendo en un 98% [¹⁰] en una sustitución de una adenina por una timina en la posición 1799 (c.T1799>A), lo que conlleva un cambio de una valina por ácido glutámico en el codón 600 (p.V600E). Esta mutación puede ser detectada por el anticuerpo monoclonal anti-BRAF V600E (clon VE1) con una sensibilidad y especificidad superiores al 95% en muestras histológicas de carcinoma papilar primario y metastásico [³⁵-³⁸]. También se ha demostrado el alto valor predictivo de la presencia de la mutación V600E de BRAF en distintos tipos de muestras citológicas tanto en bloques celulares [³⁹], como en citología en medio líquido [⁴⁰, ⁴¹]. Sin embargo, otros autores han observado que este clon tiene una alta tasa de falsos positivos en muestras clasificadas como benignas e indeterminadas [⁴¹].

En los últimos años, se han publicado multitud de artículos que han propuesto como alternativa la configuración de distintos paneles de anticuerpos que ayuden a discriminar entre lesiones de alto y bajo riesgo ante una muestra citológica ambigua. Saggiorato et al. [⁴²] sugirieron que la mejor combinación podría ser Galectina-3 (Gal-3), HBME1 y CK19, los tres anticuerpos con expresión citoplasmática. Gal-3 es un polipéptido con un papel importante en la interacción de la célula con otras células y con la matriz extracelular, la organización de esta, el crecimiento celular y la apoptosis, la transformación neoplásica y la capacidad metastásica [⁴³]. Utilizado conjuntamente a HMBE-1, tienen una alta especificidad. Sin embargo, Gal-3 también puede ser positivo en la tiroiditis y en la hiperplasia [⁴², ⁴⁴]. HBME-1 es un anticuerpo monoclonal contra un antígeno de los microvillis de la superficie de las células mesoteliales, que ha resultado positivo en las neoplasias malignas del tiroides, mientras que es negativo en las lesiones benignas [⁴², ⁴⁵]. Finalmente, la CK19 es una citoqueratina de bajo peso molecular expresada intensa y ampliamente en el carcinoma papilar de tiroides, mientras que lo hace de forma heterogénea en el carcinoma folicular, y en los adenomas no se expresa o lo hace de forma focal [⁴⁶-⁴⁸]. Saggiorato et al. [⁴²] utilizaron bloques celulares de punción y un algoritmo en el que se realizaría inicialmente la determinación de Gal-3 seguida de HBME1 para muestras no oncocíticas o CK19 en el caso de celularidad oncocítica. Saleh et al. [⁴⁹] también propone que la mejor combinación para complementar el diagnóstico de la PAAF es Gal-3 y HBME-1, sobre todo en lesiones con patrón folicular.

Otro de los paneles incluye estos mismos marcadores (Gal-3, HBME1 y CK19) a los que se añade CD56. CD56 es una glicoproteína de superficie expresada de forma constitucional en las células foliculares del tiroides, que mantiene su expresión en la mayoría de las lesiones benignas, pero disminuye/desaparece en los tumores tiroideos malignos, especialmente en el carcinoma papilar [⁵⁰, ⁵¹]. Esta propuesta de Song et al. [⁵²] compara muestras pareadas de PAAF y biopsia cilindro con aguja gruesa (BAG) obteniendo buenos resultados. No obstante, este estudio muestra algunas limitaciones importantes como el número desproporcionado de BAG, 80, frente a 21 muestras de PAAF. Además, dada la escasez de material de la PAAF no se realizaron todos los anticuerpos en todas las muestras de punción. La inclusión de CD56 en los paneles de anticuerpos para discriminar benignidad y malignidad en los nódulos tiroides fue propuesta también por Bizarro et al. [⁵³]. En este caso se combina CD56 con HBME-1 y Gal-3 y en los que se utilizan muestras de extensión y bloque celular. Otros autores, proponen HBME-1 o CK19, en combinación con Ki67 en 61 muestras procesadas en medio líquido. Ki67 es un antígeno nuclear expresado en las células que se encuentran proliferando y MIB-1 es el anticuerpo monoclonal frente algunas partes recombinantes de Ki67 [⁵⁴]. Los estudios publicados que exploran el valor de MIB-1 en muestras de PAAF de distintas lesiones tiroideas han demostrado resultados contradictorios y poco comparables y sin llegar a un consenso ni en los puntos de corte para la positividad ni para el número mínimo de células requeridas para contabilizarlo [⁵⁵, ⁵⁶].

Si bien es cierto que el uso de algunos de estos anticuerpos en muestras histológicas dudosas ha ayudado al patólogo a identificar criterios morfológicos para el correcto diagnóstico, esto no ocurre en muestras de punción. En este sentido, es difícil elegir cuales de estos marcadores debemos priorizar, dado que la mayoría de los trabajos publicados analizan muestras de PAAF pequeñas, subdivididas en multitud de patologías tiroideas, con pocos casos en cada uno de los grupos, difícilmente comparables. Además, es habitual que en la rutina clínica el material de punción sea escaso y no permita realizar si quiera, un marcador de confirmación y otro de exclusión.

En los últimos años se han producido importantes avances en el conocimiento de las alteraciones genéticas presentes en los diferentes subtipos de neoplasias malignas tiroideas [⁵⁷], permitiendo el desarrollo de paneles dirigidos a la patología tiroidea [², ⁵⁸, ⁵⁹]. Además, el progreso de las técnicas de biología molecular en la última década ha permitido analizar un número importante de alteraciones genéticas de forma simultánea en muestras con escaso material, o con una proporción relativamente baja de células tumorales, como ocurre en la categoría III del Sistema Bethesda. Así, se han diseñado distintos paneles comerciales y la American Thyroid Association (ATA) en su guía de 2015 propone utilizar las determinaciones moleculares en las citologías con resultado indeterminado [²⁵]. Algunas de estas determinaciones (Tabla 1) analizan la expresión de ciertos marcadores mediante el estudio del mARN, como es el caso de Afirma (Veracyte, South San Francisco, Ca, USA) [⁶⁰-⁶²]. Para ello, utilizan microarrays de RNA en dos pasos secuenciales, inicialmente estudian 25 genes para seleccionar los nódulos que puedan ser analizados con éxito en un segundo panel de más amplio (142 alteraciones genéticas). Este es un análisis de exclusión o «ruleout» [⁵⁹]. La mayoría de los paneles del mercado son de inclusión o rulein como RosettaGX Reveal (Rosetta Genomics Company, Philadelphia, PA, USA), ThyraMIR Test y ThyGeNEXT (Interpace Diagnostic Group Inc., Parsippany, NJ, USA) [², ⁵⁹] o ThyroSeq v.3 (CBLPath Inc, Ry Brook, NY, Usa) [⁵⁹, ⁶³, ⁶⁴]. Además de discriminar entre lesiones foliculares de bajo y alto riesgo, ThyGeNEXT y ThyroSeq permiten detectar alteraciones moleculares secundarias relacionadas con la agresividad y progresión del tumor [¹, ², ⁵⁸, ⁵⁹, ⁶⁴]. Todos estos tests comerciales [³³, ⁶⁵] son una herramienta poderosa que permiten individualizar el riesgo, evitar el sobretratamiento de los pacientes y manejar correctamente a los pacientes desde el punto de vista quirúrgico. No obstante, tienen un coste elevado que hace difícil su consolidación como herramienta de uso hospitalario en la práctica habitual dentro de un sistema sanitario público.

Por último, tenemos la opción de la biopsia con aguja gruesa (BAG) para resolver algunas de las dudas planteadas por una PAAF con categoría I y una alta sospecha clínico radiológica, y en algunos subapartados de la categoría III. Actualmente, tiene muy bajo riesgo de sangrado, su principal complicación y es bien tolerada [⁶⁶, ⁶⁷], su coste es menor que el de realizar una intervención quirúrgica [⁶⁶, ⁶⁸], y la ATA reconoce que la BAG es una estrategia válida tras una punción no concluyente [²⁵]. Al aportar un cilindro de tejido, las BAG ofrecen más información sobre la arquitectura o detalles nucleares o citoplasmáticos que pueden no estar bien representados en la PAAF como ya se ha comentado anteriormente. Además, se pueden realizar, por lo general, múltiples estudios inmunohistoquímicos para orientar o complementar los diagnósticos más complejos. Se obtiene la mayor rentabilidad en los diagnósticos de carcinomas papilar, medular, indiferenciados y desdiferenciados, así como en los linfomas y ganglios metastásicos, aportando información diagnóstica y pronóstica que puede influenciar el manejo del paciente [²⁵, ⁶⁹, ⁷⁰]. Dado la dificultad de diferenciar entre hiperplasia nodular y lesiones foliculares, y entre carcinoma y adenoma folicular, hasta un 36% de las BAG pueden no ser diagnósticos tras una PAAF indeterminada [²⁶, ⁶⁸, ⁷¹].

CONCLUSIONES

La PAAF es el procedimiento de elección en el diagnóstico del nódulo tiroideo, discriminando entre lesiones benignas y malignas en un alto porcentaje de los casos. No obstante, actualmente disponemos de varias estrategias para incrementar su rentabilidad diagnóstica en los casos indeterminados. Mientras que, en los casos insuficientes o no satisfactorios, se recomienda una actitud de vigilancia, dependiendo de los datos radiológicos.