Pruebas diagnósticas y pruebas de localización en HPTp

El rango de pruebas diagnósticas solicitadas previas a la paratiroidectomía va desde una a cinco. Esta variabilidad provoca un aumento de la heterogeneidad y de los costes en el manejo del HPTp [¹²].

Varios autores defienden la ecografía cervical con técnica doppler y la gammagrafía paratiroidea con 99mTc-sestaMIBI (2-methoxyisobutylisonitrilo) como las pruebas diagnósticas de imagen iniciales con mayor sensibilidad para el diagnóstico de localización del hiperparatiroidismo primario, aumentando la tasa de éxito cuando se emplean ambas técnicas [¹³,¹⁴]. Se ha comprobado que con el abordaje bimodal recomendado en las guías (ecografía y gammagrafía), existe un mayor porcentaje de alta hospitalaria a las 24 horas de la intervención (67% vs 37%) [⁴,⁵]. Otros autores postulan que la combinación de SPECT o SPECT-TC con la ecografía realizada por un radiólogo experimentado es la mejor opción para definir la localización antes de la cirugía [⁸] y que, aunque no afecta directamente al tipo de técnica quirúrgica (MIP vs BNE), el uso de este abordaje bimodal parece ir a favor de la realización de paratiroidectomía mínimamente invasiva [¹²].

En encuestas a cirujanos españoles y portugueses, se observó que las técnicas de imagen más utilizadas fueron la gammagrafía, la ecografía cervical y la TC [⁶]. Sin embargo, a pesar de su aparente utilidad, sólo el 18% de los hospitales ibéricos utilizan imágenes fusionadas como el SPECT-TC [⁶].

Se ha señalado por algunos autores la utilidad del PET-TC con 18F-fluorocolina o 11C-colina para el diagnóstico de localización, incluidos los casos de hiperplasia y adenomas paratiroideos subcentimétricos, y como segunda línea cuando las pruebas de imagen tradicionales fallan a la hora de localizar el adenoma [¹,¹⁵,¹⁶].

En general parece haber una buena adherencia a las guías [¹²], aunque ciertas recomendaciones, como el estudio de órganos diana mediante densitometrías y ecografías renales a todos los pacientes con HPTp o el estudio protocolario de la vitamina D, aún no están del todo extendidas [⁶].

Pruebas de localización negativas / contradictorias. Causas

Los bocios de gran tamaño, la enfermedad multiglandular, la obesidad, los adenomas de pequeño tamaño, ectópicos o intratiroideos aumentan los falsos negativos y disminuyen la sensibilidad de la ecografía. Walsh et al. sólo identificaron el 29,6% de enfermedad multiglandular en las pruebas de imagen preoperatorias [¹⁷].

En el caso de la gammagrafía, los nódulos tiroideos sólidos múltiples, la tiroiditis y los ganglios de gran tamaño, aumentan falsos positivos [³,⁸,⁹,¹⁰].

Se ha advertido también, que las pruebas de localización discordantes implican una mayor probabilidad de que se deba a un doble adenoma [¹¹]. Ebner et al. en su estudio con 169 pacientes sometidos a ecografía y gammagrafía encontraron 6 pacientes (3,6%) con doble negativo en las pruebas de localización, y todos ellos presentaban glándulas ectópicas [¹⁸]. Del mismo modo, Scott-Coombes et al. en su estudio presentan 111 pacientes doble negativos, y en ellos el calcio y la PTH preoperatoria, y el peso de la glándula eran significativamente menores. Además, la presencia de enfermedad multiglandular era significativamente mayor [¹⁹].

¿Qué hacer cuando las pruebas de localización no son concluyentes?

Dado que estas limitaciones de las pruebas de localización pueden llegar a comprometer el tratamiento quirúrgico adecuado, existen estrategias alternativas que pueden ser utilizadas en caso de pruebas de localización prequirúrgicas contradictorias o negativas. Hasta 2/3 de los cirujanos utilizan la PTH intraoperatoria (ioPTH). Puede resultar de utilidad especialmente en lesiones no localizadas, en pacientes con riesgo de enfermedad multiglandular, para asegurar la correcta disección del adenoma o en cirugías de revisión [²,²⁰].En los casos en los que se opte por una cervicotomía unilateral, la ioPTH permite detectar adenomas múltiples, ya que son la principal causa persistencia de PTH elevada tras exploración unilateral [¹¹,¹²].

En esta línea, Quinn et al. en su estudio hablan de una tasa de curación del 98% en pacientes con MIP + ioPTH frente al 94,8% de solo MIP, disminuyendo el riesgo de reintervención, sin aumentar la morbilidad [²¹]. Nehs et al. en un estudio con pacientes con pruebas discordantes, el 78% de ellos fueron sometidos a exploración cervical bilateral (BNE), y 18% a exploración cervical unilateral (UE) con ioPTH. Esta predijo la correcta exéresis del adenoma único en 71% de los casos, llevando a hacer BNE en el 39% (4 pacientes) restante. De estos 4 pacientes, la ioPTH predijo la localización de adenoma contralateral en 50% (2 pacientes) [¹¹]. Calo et al. por su parte, obtuvieron una sensibilidad del 93,2% y una especificidad del 92,3% con la ioPTH [²²]. Walsh et al. indican que la ioPTH es importante a la hora de obtener una buena tasa de éxito (98,6% en general, 65,3% en pruebas discordantes) [¹⁷].

Por lo tanto, la ioPTH puede resultar de utilidad si se quiere realizar MIP en pacientes con solo una prueba positiva, pruebas discordantes, o pruebas negativas [²⁰]. Sin embargo, su utilidad es puesta en duda por algunos autores si existen dos pruebas distintas concordantes y defienden que la ioPTH no es necesaria en estos casos [²¹].

Se pueden emplear también métodos invasivos como punción-aspiración de aguja fina (PAAF), medición de parathormona en sangre venosa yugular bilateral, analítica venosa selectiva mediante angiografía, o arteriografía paratiroidea [³] pero son más complejos en su uso.

Los defensores de la cirugía radioguiada afirman que es una técnica segura y útil durante la paratiroidectomía, reduciendo el tiempo quirúrgico en la mitad aproximadamente, incluso en los casos de MIP, al confirmar la glándula patológica tras la resección [²³]. Sin embargo, otros refieren que no se han podido reproducir en la realidad los supuestos beneficios obtenidos mediante cirugía radioguiada, y que por lo tanto no está clara su verdadera utilidad [¹⁷].

Cirugía del HPTp con pruebas no concluyentes

En cuanto a la técnica quirúrgica de elección, antiguamente la BNE era el standard de la cirugía sin necesidad de pruebas de localización y con un 95% de éxito en manos de un cirujano experimentado [²⁰]. La BNE también se ha demostrado como una excelente técnica de elección cuando existen pruebas de localización discordantes [¹¹]. La paratiroidectomía mínimamente invasiva es equiparable a la BNE si existe concordancia entre la ecografía cervical y la gammagrafía [²⁴].

En relación con el seguimiento de los protocolos de actuación, en un estudio de encuestas realizado a cirujanos españoles y portugueses, en los casos de enfermedad no localizable (ecografía y gammagrafía negativas), el 56% optaba por BNE, mientras que el 44% ampliaba el estudio, generalmente con una RM o una TC [⁶]. Esto contrasta con las recomendaciones de la ESES (European Society of Endocrine Surgeons), que ante esa situación recomiendan una BNE sin más pruebas [⁶].

En la Tabla 1 están reflejados diferentes estudios y las técnicas quirúrgicas elegidas en casos con pruebas localizadoras no concluyentes y las distintas estrategias adoptadas.

En suma, algunos autores defienden que en pacientes no operados con doble negativo se debe realizar BNE ante el riesgo de enfermedad multiglandular, y que esta técnica sigue siendo el standard [¹⁰,¹⁸]. Además, defienden que la BNE sin ioPTH, no es solo igualmente efectiva (tasa de curación equivalente), sino que sería más coste-efectiva, porque disminuye el tiempo quirúrgico frente a MIP y el coste económico de la ioPTH [¹¹,¹⁹]. Otros concluyen que se puede realizar MIP en pacientes con pruebas discordantes o negativas con similares tasas de curación y menor tiempo quirúrgico, pero con necesidad de emplear ioPTH, y precisando mayor seguimiento por el riesgo de enfermedad multiglandular y el riesgo de recurrencia [¹⁹,²²]. Existen también autores que reconocen que puede que no haya diferencias en las tasas de curación entre BNE y MIP [²].

En cuanto al uso de cirugía endoscópica y videoasistida, por el momento se encuentran muy poco extendidas, realizándose sólo en centros muy especializados en la técnica. Requiere un diagnóstico topográfico muy exacto, por lo que no sería la mejor opción en los casos no localizables o con pruebas discordantes [⁶,²⁵].

Otro aspecto que se discute en la literatura consultada es el tipo de centro en el que se debe realizar este tipo de intervenciones. Se han observado resultados superiores (menos riesgo de operación fallida, mayor tasa de curación, menor morbilidad y tasa de reintervención) cuando se realizan en centros con alto volumen de pacientes al año [²⁶]. El umbral para considerar un centro de alto o bajo volumen es variable según la publicación, pero hay cierto consenso en considerar centros de bajo volumen a los que hacen menos de 15 para tiroidectomías al año y de alto volumen a los que hacen más de 40 [²⁶]. Al comparar centros de alto volumen (CAV) con centros de bajo volumen (CVB) se observaron mejores resultados en cuanto a tasa de curación (90-99% CAV vs 70-97% CBV), HPTp persistente (4.2-6% vs 9.6-15%), reintervención por cirugía fallida (1.4% vs 6.5%), reintervención por HPTp persistente (13-22% vs 78-89%) y tiempo de hospitalización. Así mismo, se comprobó que en los CVB había una morbilidad mayor en relación con lesiones del nervio recurrente, hematomas cervicales postquirúrgicos, hipoparatiroidismo postquirúrgico definitivo (2-4% CBV vs 1-3,5% CAV). En esta línea, según la ESES (European Society of Endocrine Surgeons), los casos complejos (hiperparatiroidismo primario sin localización preoperatoria inequívoca, variantes hereditarias, casos pediátricos, reintervenciones) deben derivarse a centros de alto volumen para su tratamiento [²⁶]. Por otro lado, casi todos los estudios también sugieren que la carga anual específica del cirujano es tanto o más relevante que la del centro en cuanto al resultado de la cirugía [²⁶], y que, aunque un centro sea de alto volumen de tiroides, la magnitud del efecto cirujano-volumen es paratiroides-específica.