INTRODUCCIÓN

El mareo y la inestabilidad son síntomas comunes en los ancianos, con una prevalencia que varía entre el 10 y el 20% en pacientes con una edad mayor o igual a 70 años [¹]. Existen diversos factores relacionados, entre ellos están enfermedades neurodegenerativas, déficits visuales y propioceptivos, enfermedades de los ganglios basales, disminución de la actividad motora, enfermedades cardiovasculares, interacciones medicamentosas y deficiencias de vitaminas [²]. Otro aspecto importante para considerar, en los pacientes ancianos, es la polifarmacia ya que esto incrementa el riesgo de inestabilidad [³]. Entre los fármacos que pueden provocar dicho síntoma se encuentran los antihipertensivos, los psicotrópicos y los narcóticos [⁴].

Es necesario destacar que, la Enfermedad de Pequeño Vaso (EPV) ha generado un gran interés en geriatría por su correlación con: deterioro cognitivo, demencia, accidentes cerebrovasculares [⁵, ⁶] y, entre otros síntomas, el mareo y la inestabilidad de los ancianos [⁷]. La EPV engloba procesos patológicos que afectan a pequeñas arteriolas, vénulas y capilares del cerebro. Sus formas más frecuentes son las relacionadas con: edad, hipertensión arterial (HTA) y la angiopatía amiloide. Esto produce lesiones subcorticales tales como infartos lacunares, lesiones de sustancia blanca (SB) o leucoaraiosis y hemorragias [⁸]. Las lesiones de SB se identifican en la Imagen por Resonancia Magnética (MRI) como áreas de hiperintensidad en secuencias T2 y FLAIR (Figura 1). La MRI posee mayor sensibilidad que la TC en la detección de pequeñas lesiones. La escala cualitativa más utilizada para determinar la magnitud de las lesiones de SB en RMI es la de Fazekas [⁹]. La asociación entre la EPV y el mareo ha sido estudiada determinando que la carga de dicha enfermedad constituye un predictor significativo de mareo e inestabilidad de causa desconocida [⁷].

Figura 1. Hiperintensidades en sustancia blanca. Fazekas 2 en corte coronal de RM en T2 Flair FSE. 

Las consecuencias de la elevada incidencia de mareo e inestabilidad en la población anciana no son despreciables y suponen un problema sanitario en aumento, debido su asociación con caídas y lesiones graves [¹⁰]. Las caídas son la principal causa de muerte accidental en mayores de 65 años [¹¹] aunque, frecuentemente, son sus consecuencias (fracturas, estancias hospitalarias largas, sesiones de rehabilitación, necesidad de cuidadores, etc.) las que representan una amenaza significativa en la calidad de vida de las personas ancianas [¹²].

A pesar de que las causas de las caídas en la población senil son multifactoriales, muchos estudios han implicado el envejecimiento vestibular periférico como un factor de riesgo [¹³]. Al igual que en otros sistemas del cuerpo, la edad provoca una degeneración del sistema vestibular que afecta tanto al órgano periférico como a los circuitos centrales [¹⁴].

Se ha comprobado un alto riesgo de caídas en los pacientes con disfunción vestibular, asintomáticos, y este riesgo aumenta aún más cuando refieren mareo o inestabilidad. Por lo tanto, es importante su correcta identificación y tratamiento para disminuir este riesgo de caída y sus consecuencias negativas [¹⁵].

En relación con la patología vestibular periférica, se conoce que, en la población anciana, el vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) es la entidad de consulta más frecuente en la unidad de otoneurología [¹⁶-¹⁸].

La evaluación de los ancianos en la primera visita por un otoneurólogo no es sencilla, ya que la mayor parte de estos pacientes sufren discapacidad motora y múltiples comorbilidades generadoras de síntomas inespecíficos adicionales. Este hecho genera una inestabilidad clínica atípica en un porcentaje considerable de pacientes. Además del tiempo limitado disponible en la consulta, predispone a un diagnóstico y tratamiento inadecuados [¹⁹].

Debido a la alta prevalencia de mareo e inestabilidad en la población anciana, su complejidad de diagnóstico y las repercusiones perjudiciales que dichos síntomas pueden ocasionar, decidimos realizar esta investigación en la que el objetivo principal es determinar si existe relación entre dichos síntomas y la presencia de enfermedad de pequeño vaso. Secundariamente intentaremos describir las causas más frecuentes de mareo e inestabilidad en los pacientes ancianos.

MATERIAL Y MÉTODO

Población. El grupo de estudio se compuso de ancianos de 70 años o más que visitaron la unidad de otoneurología del servicio de otorrinolaringología del Hospital Clínico de Salamanca durante dos años consecutivos (2014-2015). El grupo control estuvo conformado por pacientes sometidos a MRI realizada por hipoacusia asimétrica, sin ningún signo o síntoma relacionado con el equilibrio.

Se valoraron además los siguientes factores de riesgo cardiovascular (FRCV): hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus, dislipemia, enfermedad cardiaca.

Criterios de exclusión: discapacidad cognitiva severa, incapacidad de andar o mantenerse de pie (no se puede realizar una exploración otoneurológica completa), ictus severo, enfermedad de Parkinson o Alzheimer, discapacidad visual o auditiva severa, enfermedades terminales y otras causas de leucoencefalopatía (p.ej. inmune, desmielinizante, metabólica, tóxica, infecciosa, genética); patologías neurológicas severas relacionadas (por ejemplo, neuropatía severa, espasticidad, síndromes extrapiramidales).

Metodología de estudio. Se utiliza la escala cualitativa de Fazekas para determinar la magnitud de las lesiones de la SB en MRI, que clasifica como grado 0, a la ausencia de lesión; grado 1, a la existencia de lesiones focales; grado 2, al comienzo de la confluencia de lesiones y, como grado 3, las lesiones difusas que comprenden regiones enteras [⁹] (Tabla 1). Dado que en la literatura previa se ha demostrado que Fazekas 3 fue significativa en pacientes con inestabilidad [⁷], sin embargo, en nuestro estudio decidimos incluir a los pacientes con lesiones de SB Fazekas 2 debido a que, Fazekas 2 y 3 representan EPV de carga elevada de EPV la cual tiene mayor asociación con el mareo [²⁶].

Todos fueron examinados por un experto en otoneurología, el cual realizó una evaluación exhaustiva: motilidad ocular, presencia de nistagmo con y sin fijación, seguimiento, sacadas, Cover Test, maniobra de impulso oculocefálico (MOC), maniobra de agitación cefálica, pruebas posicionales de Dix-Hallpike y una audiometría tonal pura. Asimismo, se realizaron pruebas de videonistagmografía, silla rotatoria, Video Head Impulse Test (vHIT) y RMI. Una vez valorados los enfermos, en aquellos casos en los que no se llegó a un diagnóstico de vértigo periférico, los pacientes fueron valorados y explorados por un neurólogo experto para descartar patología de origen central.

Consideramos como signos de implicación vestibular periférica los siguientes: nistagmo espontáneo unidireccional en el contexto de una crisis vertiginosa y head impulse test positivo, nistagmo de VPPB, paresia de canal en el test calórico y disminución de la ganancia del reflejo vestíbulo ocular (VOR) en el vHIT en el contexto de un síndrome armónico.

Igualmente destacamos que se etiqueta con diagnóstico de vestibulopatía recurrente a aquellos pacientes que, teniendo crisis repetidas de vértigo, no cumplen criterios diagnósticos de enfermedad de Ménière ni de migraña vestibular.

Tras la correcta valoración y diagnóstico, clasificamos a los pacientes en los siguientes grupos para su posterior comparación: 1) patología vestibular periférica demostrada, 2) mareo o inestabilidad de causa desconocida y 3) grupo control.

Análisis estadístico. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS Statistical Package versión 22 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA).

Variables. Las variables cuantitativas se presentan como media y desviación estándar (DE). Las variables cualitativas categóricas se expresan como frecuencia y porcentaje. Debido a que el tamaño muestral es pequeño, se usaron pruebas estadísticas no paramétricas; las variables dicotómicas se relacionan entre sí mediante el test exacto de Fisher y las cuantitativas mediante la U Mann-Whitney. En caso de variables con más de dos categorías, se utilizó la prueba de Kruskal-Wallis para las cuantitativas y la regresión logística para relacionarlas con las dicotómicas. Las cuantitativas se relacionan entre sí mediante regresión lineal. El nivel de significación α se estableció en el 5%.

Ética. Este estudio se realizó de acuerdo con los protocolos hospitalarios. Todos los sujetos firmaron el consentimiento informado en concordancia con la Declaración de Helsinki.

RESULTADOS

Fueron incluidos en el estudio 214 pacientes con edad media de 76.04 años (SD=5.21) de los cuales 124 eran mujeres y 90 hombres (p>0,05). En el grupo control, se incluyeron un total de 54 pacientes. Los síntomas clínicos que se encontraron con más frecuencia fueron: vértigo (62,6%), inestabilidad (27,1%) y mareo (10,1%).

En cuanto a FRCV, 98 pacientes sufrían HTA, 36 Diabetes Mellitus, 55 dislipemia y 37 enfermedad cardiaca.

De los 214 pacientes, un 76,6% fueron diagnosticados de patología vestibular periférica (n=164), un 3,7% (n=8) tenían patología de origen central (6 atrofia cerebelosa, 1 meningioma de fosa posterior y 1 Schwannoma vestibular con compresión de tronco) y el 19,6% (n=42) no se llegó a un diagnóstico o bien se consideró que no existía patología vestibular periférica o que se debía a un problema de origen multifactorial (Tabla 2).

Para las comparaciones entre pacientes en relación con los hallazgos en la MRI, se consideraron tres grupos: 1) Pacientes con vértigo periférico (46/164); 2) Pacientes con mareo de causa desconocida (n=38/42) y, 3) Grupo control de pacientes sin síntomas de mareo ni de vértigo a los que se les había realizado una MRI por hipoacusia asimétrica (n=54).

En cuanto a esta, cabe mencionar que algunos de los sujetos, no fueron sometidos a la realización de MRI debido a que la mayoría de los pacientes diagnosticados de patología periférica no son subsidiarios de realización de MRI salvo que presenten otros hallazgos concomitantes, como una hipoacusia asimétrica. Otra de las razones por las que no se realizó la prueba fue por portar prótesis que contraindicaban la realización de una MRI.

Dentro de los resultados en MRI fueron: EPV en 52 pacientes, 6 con atrofia cerebelosa, 3 con loop o rulo de la arteria cerebelosa inferior anterior (AICA), 1 con Schwannoma vestibular y 1 con meningioma.

No se encontraron diferencias en cuanto a la edad (p=0,12) y el sexo (p=0,08) entre los grupos. Sin embargo, la EPV se encontró con mayor frecuencia en el grupo con mareo de causas desconocidas que en los otros dos grupos (p=0,034) (Figura 2). Las diferencias entre el grupo de control y el grupo de pacientes con vértigo periférico no fueron estadísticamente significativas (p<0.05).

Figura 2. Prevalencia de EPV por grupos de pacientes. 1.- Vértigo de origen periférico, 2.- mareo de causa desconocida y 3.- Grupo de control. En negro: pacientes con EPV en cada grupo. En gris pacientes sin EPV en cada grupo. 

DISCUSIÓN

Resulta conveniente aclarar, la terminología utilizada en el artículo para describir el síntoma: mareo. El problema radica en que, en inglés, la palabra dizziness es un término inespecífico que engloba alteraciones como el vértigo, mareo indefinido, desequilibrio o presíncope [²⁰]; mientras que en castellano, propuesto por Dachman y Hart, mareo no comprende dichas variantes, sino que todas son entidades diferenciadas [²¹]. Por ende, resulta complicado establecer a qué acepción de la palabra dizziness recurren los artículos citados en la investigación.

Es importante destacar que, en ocasiones, los pacientes más ancianos refieren mareo en vez de vértigo (falsa ilusión de que uno se mueve -subjetivo- o se mueve el medio alrededor del paciente -objetivo-, acompañado de grados variables de cortejo vegetativo) [²¹] cuando sufren, por ejemplo, un VPPB [¹⁶]. Por ello, se considera absolutamente obligatorio realizar maniobras posicionales en pacientes mayores de 70 años con síntoma de mareo [¹⁶].

En la población anciana aumenta el riesgo de inestabilidad y mareo debido a la presencia de comorbilidades y polifarmacia [³, ²²]. En nuestro estudio se aprecia la variabilidad de los tratamientos designados para tratar causas específicas de mareo y su ausencia de prescripción en 104 pacientes. Asimismo, se decidió cambiar el tratamiento de 45 pacientes tratadas con sedantes vestibulares, en los que se valoró el beneficio de su suspensión, por ser el posible origen de los síntomas de mareo o inestabilidad.

Todos los pacientes fueron derivados a la unidad de otoneurología con el diagnóstico de vértigo periférico; sin embargo, el 23% de ellos no poseía los criterios diagnósticos; siendo clasificado el síntoma, como de origen central o de causa desconocida. Por lo tanto, el mareo de origen periférico se encuentra frecuentemente sobre diagnosticado.

En nuestro estudio, la etiología más frecuente de mareo en ancianos es la disfunción vestibular periférica, siendo el más común el VPPB [¹⁶-¹⁸]. Este hecho podría explicarse por los cambios morfológicos de las otoconias con la edad, como su reducción y fragmentación. Aun así, se ha observado que el deterioro funcional asociado a la edad de los canales semicirculares tiene una prevalencia y gravedad mayor que el deterioro asociado al de las otoconias [²³]. En cuanto al tratamiento de los pacientes con VPPB, debemos señalar que, por problemas de movilidad de algunos ancianos, no se pudieron realizar maniobras de reposición en todos los pacientes que las precisaban, por lo que el número de dichas maniobras no coincide con los casos de VPPB.

La enfermedad de Ménière, fue la segunda causa más frecuente de alteración periférica. Aunque la mayor incidencia de la enfermedad se encuentra entre los 20 y 60 años [²⁴], Ballester et al. determinaron que el 15% de los pacientes con enfermedad de Ménière tenían más de 65 años, bien por una reactivación de la enfermedad crónica (40%) o por un nuevo diagnóstico de ésta (60%) [²⁵]. De forma discordante, Roeland et al. situó la enfermedad de Ménière, por detrás de causas como la ansiedad e hiperventilación, el diagnóstico desconocido, la hipotensión ortostática y la vestibulopatía recurrente [¹⁷]. Esto podría estar relacionada con los numerosos pacientes que se encuentran en seguimiento por dicha enfermedad en nuestra unidad de otoneurología. Sin embargo, en cuanto a otras variables, la muestra es notablemente homogénea en comparación con otros estudios.

En cuanto a los hallazgos de la comparación de RMI, se aprecia una mayor prevalencia de la EPV en los pacientes con mareo de causa desconocida. Cerchiai et al. proponen que este síntoma pudiera deberse a que existe un síndrome de desconexión cortical-subcortical de los tractos de SB encargados del equilibrio y la marcha (7). Nuestro estudio además añade un grupo de control en quienes se demostró que presentan con menor frecuencia EPV en comparación con los otros dos grupos de estudio.

En nuestro estudio, al tener en cuenta solo los casos de Carga Elevada de EPV (Fazekas 2 y 3) no se ha valorado la prevalencia del síntoma mareo en pacientes con Carga Leve de EPV (Fazekas 1). En estudios previos han comparado ambas prevalencias, observando que en los pacientes con Carga Leve de EPV tienen mayor asociación con alteraciones vestibulares periféricas y en aquellos con Carga Elevada de EPV tiene mayor asociación con el mareo [²⁶].

Un estudio de Okrologic et al. evaluó la asociación entre la topografía de las lesiones de la EPV con ciertos síntomas clínicos, incluido el vértigo de origen no central. Encontraron relación entre lesiones de los ganglios basales y la aparición de apraxia de la marcha, incontinencia y vértigo. Por consiguiente, futuras investigaciones tendrán como objetivo conocer la posible correlación entre la localización de las lesiones de EPV y los síntomas de mareo o inestabilidad.

Debemos aclarar que los cambios en el parénquima cerebral consecuentes de EPV son detectados con facilidad en MRI y que los pequeños vasos cerebrales no son distinguibles, lo que definiría realmente a la EPV [⁸]. Este hecho implica que la utilización de la escala de Fazekas para EPV no sea del todo correcta por ser una subclasificación visual de las lesiones hiperintensas de SB [²⁷]. Por lo que sería más apropiado decir que existe asociación significativa entre el mareo de causa desconocida y las lesiones de SB, consecuentes de EPV.

En cuanto a los FRCV, existen publicaciones que confirman la edad y la HTA como factores de riesgo de padecer la EPV, incluso, han establecido que existe una ventana de acción en estos factores hasta los 65 años en la que se podría limitar la progresión de las lesiones de SB [²⁸]. A pesar de que se aprecia una alta prevalencia de FRCV en la muestra, nuestro estudio no valora la asociación entre dichos factores y la mayor prevalencia de EPV. Su conocimiento podría facilitar la adquisición de una conducta preventiva y terapéutica.

CONCLUSIONES

Ratificamos la asociación entre las lesiones de SB en MRI, sugerentes de EPV, y los casos mareo o inestabilidad en los que no se encuentra un diagnóstico. Esto permite comprender la importancia del control de los FRCV en ancianos con el objetivo de frenar la EPV y, por consiguiente, disminuir dichos síntomas.

La superficie de la corteza cerebral que participa de forma activa en el equilibrio está repartida por varias áreas o zonas del cerebro. Una afectación difusa como la acontecida en la EPV podría justificar que estos pacientes presentaran un cierto grado de inestabilidad.

La etiología más frecuente de mareo e inestabilidad en el anciano mayor de 70 años es de origen periférico, siendo el VPPB la causa más prevalente, seguido de la enfermedad de Ménière.