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INTRODUCCIÓN
El paladar blando y las paredes faríngeas laterales están compuestos por varios músculos: palatofaríngeo, palatogloso, elevador del velo palatino, tensor del velo palatino, musculo ácigos de la úvula y músculo constrictor faríngeo superior. Las técnicas quirúrgicas actuales de faringoplastia están diseñadas para entablillar las paredes faríngeas laterales actuando selectivamente sobre un músculo: la mayoría de las técnicas tienen como objetivo mover anterior y lateralmente el músculo palatofaríngeo (Tabla 1) [1].
Tabla 1. Evolución temporal de las principales técnicas de cirugía del paladar en apnea obstructiva del sueño.
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EVOLUCIÓN DE LAS FARINGOPLASTIAS |
|---|---|---|
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Autor |
Años |
Procedimiento |
|
Fujita |
1980 |
UPPP |
|
Cahali |
2003 |
Paredes faríngeas laterales (PFL) + Úvula intacta |
|
Pang & Woodson |
2007 |
Faringoplastia / Esfinteroplastia de expansión (ESP) |
|
McKay |
2008 |
UPPP australiana con resección de grasa supratonsilar |
|
Li |
2009 |
Recolocación arco palatofaríngeo |
|
Mantovani |
2013 |
Teoría del Tubo Coaxial + Persianas Romanas |
|
Vicini |
2015 |
BRP Reposición con suturas barbadas |
|
Mantovani et al. |
2018 |
Alianza |
|
Agrawal |
2019 |
Bridge Suspensión Pharyngoplasty |
A comienzos de la década de 1980, la UPPP fue popularizada por Fujita et al. [2] y, todavía hoy, es quizá la técnica quirúrgica palatal más usada para tratar la AOS en combinación con la amigdalectomía. Sin embargo, no está exenta de complicaciones como la insuficiencia velofaríngea, o las estenosis velofaríngeas, relacionadas con resecciones muy agresivas [3]. Estos problemas, junto con los malos resultados provocados por la presencia de colapsos laterales provocados por la medialización del musculo palatofaríngeo [1], han hecho que numerosos autores no realicen actualmente esta cirugía. En los años 90, junto con la introducción del láser (LAUPP) para realizar la UPPP para el ronquido primario y AOS leve, se incorporó como variante de la UPPP el colgajo uvulopalatal, para el tratamiento del flutter palatino.
Michel Cahali, en 2003, fue el pionero en abordar el problema del colapso lateral y crear el concepto de faringoplastia lateral siendo reconocido como el padre de la nueva cirugía faríngea. Ideó una técnica original, protocolizó el abordaje quirúrgico del espacio faríngeo lateral y lo presentó en un ensayo clínico aleatorio [4]. La técnica quirúrgica comienza con una amigdalectomía bilateral. Tras la identificación, disección y sección del músculo palatofaríngeo, se expone el musculo constrictor superior dentro de la fosa amigdalina, del que se separa y se secciona en sentido cráneo caudal hasta exponer la fascia cervical posterior. Se procede, por primera vez, a realizar técnicas de debilitamiento sin exéresis de la musculatura faríngea basándose, únicamente, en criterios funcionales y no de compromiso espacial como se estaba realizando hasta esta fecha. Todos los demás procedimientos, que aparecerán posteriormente, presentan la idea de Cahali de realizar procedimientos que debiliten al músculo palatofaríngeo y estabilicen la pared faríngea aprovechando un lugar de sostén, bien sea el hamulus pterigoidep o el rafe pterigomandibular [5-8] (Figura 1).
ESTUDIOS COMPARATIVOS ENTRE LOS DISTINTOS TIPOS DE FARINGOPLASTIAS
El análisis de revisiones sistemáticas de la literatura científica sobre la eficacia de la cirugía en la AOS, publicado en 2013 [5], concluye que la mayoría de estas revisiones presentan una deficiente calidad de evidencia, un número reducido de pacientes y con resultados a corto-medio plazo. Los criterios de eficacia quirúrgica aplicados son los de Sher (reducción de > 50% del IAH preoperatorio y un IAH postoperatorio < 20/h). Dentro de ellas se incluyen la faringoplastia lateral (LP), la faringoplastia de expansión del esfínter (ESP), (Figura 2) y sus modificaciones, la faringoplastia de recolocación de Li (RP) (Figura 3) y las faringoplastias con suturas barbadas (BP).
Figura 2. Técnica quirúrgica que tiene como objetivo movilizar el musculo palatofaringeo hacia arriba y hacia afuera.
Figura 3. Técnica quirúrgica que tiene como objetivo movilizar el musculo palatofaringeo hacia adelante y unirlo al palatogloso.
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UVULOPALATOFARINGOPLASTIA (UPPP) versus FARINGOPLASTIA LATERAL (LP)
En el reciente metaanálisis de Maniaci A. et al. [6], se incluyeron 9 artículos para un total de 312 pacientes con AOS tratados quirúrgicamente. Se utilizaron técnicas de LP para 186 sujetos, mientras que 126 pacientes fueron tratados con UPPP. Aunque se demostraron mejores resultados con la LP, las diferencias no fueron significativas en comparación con los resultados postoperatorios de UPPP.
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FARINGOPLASTIA/ESFINTEROPLASTIA DE EXPANSIÓN (ESP) Y SUS MODIFICACIONES versus FARINGOPLASTIA LATERAL (LP)
En 2007, para evitar la teórica gran morbilidad que suponía cortar el músculo constrictor superior de la faringe, Pang & Woodson, buscaron una técnica alternativa. Una vez hecha la amigdalectomía, se identifica el musculo palatofaríngeo, se secciona horizontalmente en su extremo inferior y se libera para poder movilizarlo. Se rota entonces antero lateralmente en forma de 8 y se sutura al músculo palatogloso. A continuación, se hace una uvulectomía parcial y se suturan los pilares anterior y posterior.
En la literatura, no hay estudios aleatorizados que comparen los resultados de LP y ESP ni con la faringoplastia de relocación de Li. Un metaanálisis de Pang et al. [8] sobre la cirugía palatina para el tratamiento de la AOS en el que compara la UPPP, la palatoplastia anterior (PA), la LP y la ESP, con 59 artículos y un total de 2715 pacientes, demostró una tasa de éxito global del 67,5% (rango de 25% a 94,1%), con una reducción postoperatoria del IAH mayor para la PA, seguida de la LP y de la ESP.
Carrasco-Llatas et al. [9] publicaron en 2015 un estudio retrospectivo donde evaluaron la eficacia de cinco técnicas quirúrgicas (PPR, UPPP, ZP, LP, ESP) para tratar el colapso orofaríngeo en la AOS. Incluyeron a 53 pacientes con AOS moderada-severa. Demostraron un éxito quirúrgico mayor para la ESP que para la LP sin que las diferencias fueran significativas.
Los estudios revisados concluyen que la ESP es una técnica segura como tratamiento de la AOS en pacientes con grados de Friedman I-II y colapso de paredes laterales en ausencia de colapso multinivel, mientras que la LP se reserva para casos de AOS más severos en los que el colapso lateral afecte a oro e hipofaringe.
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REPOSICIÓN CON SUTURAS BARBADAS (BRP) versus FARINGOPLASTIA DE EXPANSIÓN (ESP)
La técnica de la BRP de Vicini en 2015, combinando las técnicas de recolocación de Li y las suturas barbadas de Mantovani, consiste en realizar, primeramente, una amigdalectomía bilateral para poder debilitar el palatofaríngeo. A continuación, se extraen dos triángulos de mucosa-submucosa-musculo del arco palatino anterior. Se introduce la sutura barbada (bidireccional, tamaño 0) comenzando por el punto central del paladar y dirigiéndonos hacia el rafe pterigomandibular de un lado. Desde el rafe, e introduciendo la aguja por el mismo punto de salida, nos dirigimos a la fosa amigdalina para abrazar al musculo palatofaríngeo y regresar al rafe. Realizamos hasta tres pases al músculo palatofaríngeo y regresamos siempre al rafe.
En la revisión de Camarotto et al. [10], la BRP no fue más efectiva que la ESP. La única diferencia significativa entre ellas fue el tiempo quirúrgico, más corto para la BRP. Tampoco en la revisión de Babademez et al. [11], en 129 pacientes se encontraron diferencias significativas entre ESP+PA y BRP (tasa éxito 84.9% para ESP+PA y 86,5% para BRP).
En 2021, Neruntarat et al. [12] han publicado un metaanálisis comparando la ESP y la BRP con un total de 208 participantes. Observaron una tasa de reducción media del IAH de 74,03% tras BRP y de 60,17% tras ESP, y una tasa de éxito quirúrgico de 84,96% tras BRP y de 79,87% tras ESP, si bien no había diferencias significativas entre la mejoría en IAH, ESS y otros parámetros, a excepción del dolor postoperatorio y el tiempo quirúrgico, que fueron menores en la BRP.
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TÉCNICAS CON SUTURAS BARBADA versus UPPP PARA EL COLAPSO ANTEROPOSTERIOR DEL PALADAR
La revisión sistemática realizada por Moffa et al. [13] compara diferentes tipos de faringoplastias barbadas (BRP, barbed expansion sphincter pharyngoplasty BESP, barbed suture suspension, and barbed soft palate posterior webbing flap pharyngoplasty) y no hay datos suficientes para definir cuál es la técnica barbada más efectiva. Incluye 12 estudios, analiza diferentes técnicas de faringoplastias barbadas para el colapso retropalatal y no demuestran superioridad de una técnica respecto a las otras. Por otra parte, solo 4 estudios de esta revisión valoran la faringoplastia barbada como única técnica quirúrgica para el tratamiento del colapso retropalatal, el resto lo hacen siempre como parte de una cirugía multinivel en pacientes con múltiples colapsos. Con los estudios de la literatura reciente concluimos que, en el colapso anteroposterior del paladar, la UPPP ha perdido vigencia para la mayoría de los autores, habiendo sido sustituida por estas técnicas más conservadoras.
ESTUDIOS COMPARATIVOS ENTRE LA CIRUGÍA DEL PALADAR Y CPAP
Los estudios siguen recomendando la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) como el estándar de oro y el tratamiento de primera línea para los pacientes con AOS. En los pacientes con fallo de CPAP, la cirugía es un tratamiento alternativo y de rescate que incluye cirugía de tejidos blandos, cirugía esquelética y cirugía bariátrica. De las técnicas quirúrgicas, solo la UPPP, en el clásico estudio de Weaver et al. [14], sobre la supervivencia de vida en pacientes con AOS, es más favorable el grupo operado de UPPP que el tratado con CPAP. Wang et al. [15] han observado que la ESP consigue reducir la presión arterial y mejorar la calidad de vida de pacientes con AOS e hipertensión, y que dicha mejoría se mantiene 24 meses, pero no hay estudios comparados con CPAP.
CONCLUSIONES
Las nuevas faringoplastias abandonan el concepto resectivo de las técnicas clásicas atendiendo a la función de la musculatura faríngea buscando las cirugías un equilibrio entre la diferentes fuerzas que se encargan de la apertura y el cierre de la faringe.Los cirujanos de sueño deben conocer estos nuevos procedimientos ya que los resultados están avalados por la literatura mundial.
