Introducción

La seguridad en la atención de los pacientes es un aspecto prioritario en la organización y funcionamiento de todo sistema de salud, teniendo implicancias directas en la calidad de la atención^1,2. En el año 2008 la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió pautas y normas para reducir los errores en la atención de la salud con la campaña "Cirugía segura salva vidas"³, cuyo propósito era mejorar la seguridad de las cirugías en todo el mundo, definiendo un conjunto de normas en una lista de verificación denominada Lista OMS de verificación de la seguridad en cirugía, compuesta por un conjunto de ítems que se deben verificar durante todo el procedimiento quirúrgico, dividido en 3 tiempos: antes, durante y después de la intervención⁴.

En el año 2010 en nuestro Hospital se llevó a cabo el reto de implementar el listado de verificación quirúrgica tras un programa formativo dirigido a los profesionales implicados en los procedimientos⁵. Ya han pasado más de ocho años tras su implementación y ahora se realiza una reevaluación exhaustiva de esta herramienta, más allá de la percepción de la práctica percibida por parte de los profesionales. En esta reevaluación, se detectó que muchos de los errores dentro de la sala de operaciones correspondían al momento de ingreso del paciente, primer momento de evaluación^6,7,8.

La preparación del paciente para el acto quirúrgico y su traslado a quirófano representan el paso previo del ingreso a la sala de operaciones, es ahí donde se deben generar protocolos que garanticen seguridad para los pacientes¹².

El objetivo final de este artículo es analizar la seguridad de los pacientes en el preoperatorio inmediato, identificar y reconocer sus fallas para mejorar la calidad de atención médica, reducir al máximo los errores y cumplir con la premisa dispuesta por la OMS en el año 2008.

Material y Métodos

La División Quirófanos, dependiente del Departamento de Cirugía del Hospital de Clínicas José de San Martín, se encuentra actualmente trabajando para evaluar si persisten errores o existen nuevos luego de la implementación del listado de verificación para cirugía segura.

El diseño observacional exploratorio tiene intención longitudinal prospectiva con análisis retrospectivo de operaciones programadas consecutivas. Como el listado de verificación quirúrgico que se utiliza actualmente dentro de la sala de operaciones es el propuesto por la OMS y que, sin embargo, no contempla el período preoperatorio inmediato, se realizó en forma preliminar durante el mes de mayo de 2018 en forma consecutiva, una observación de los pacientes que ingresaban a quirófano trasladados desde las salas de internación, que se llamó Etapa 1 del listado de verificación preoperatorio de enfermería.

Se confeccionó una planilla de control para el ingreso de pacientes a quirófano (Figura 1) como trabajo exploratorio inicial. No se notificó de esta planilla a enfermería de sala para que el relevamiento fuera fehaciente no sesgado. La planilla era completada por los camilleros de quirófano previo a que el paciente acceda al quirófano en el lugar donde se realiza la transferencia de pacientes.

Figura 1.  Formulario de ingreso a quirófano 

Luego de realizar el análisis de las planillas de ingreso del paciente a quirófano del estudio preliminar, se llevó a cabo una reunión entre la División Quirófanos, el Departamento de Cirugía y la Dirección de Enfermería donde se acordó convocar a todos los enfermeros de sala y a la División Infectología a un ateneo clínico general para explicar cuáles fueron los resultados obtenidos en el análisis de un mes y elaborar en conjunto una planilla para el "checklist" preoperatorio de enfermería como se detalla en la Figura 2, llamada Ficha de consenso.

Figura 2.  Ficha de consenso de verificación preoperatoria 

En una segunda etapa se cotejó el mismo control para los pacientes que ingresaban a quirófanos desde la sala de internación con esa planilla de verificación prequirúrgica de enfermería por un período de un mes (21 de agosto al 21 de septiembre de 2018).

Se utilizó la prueba estadística de x² para expresar significación estadística.

Resultados

En mayo de 2018 (Etapa 1) se operaron 355 pacientes en los quirófanos centrales de los cuales 218 correspondían a cirugías programadas y 137 a cirugías de urgencia. De las 218 cirugías programadas, 61 pacientes fueron ambulatorios y 158 eran pacientes internados, que son los analizados en este estudio.

Con el resultado de estos datos preliminares se confeccionó una tabla detallando los errores detectados al ingreso de los pacientes a quirófano (Tabla 1).

Tabla 1.  Etapa 1 con detalle de errores 

Se constataron un total de 183 errores, sobre un total de 158 cirugías programadas. La falla más frecuente fue el ingreso de pacientes con ropa interior o ropa de cama: 59 (32,2%), seguido por falta de gorro o cofia 22 (12%), e ingreso de pacientes con prótesis dental 21 (11,5%). Se analizó también a qué servicio pertenecían los pacientes que eran trasladados desde la sala de internación para posteriormente hacer un relevamiento y corrección de las fallas.

En una segunda etapa analizada (Etapa 2), el ingreso de pacientes a quirófano con la planilla de verificación (Ficha de consenso, Figura 2) fue en 171 cirugías programadas con internación donde 126 pacientes ingresaron a quirófano con la planilla de verificación completada y 45 no lo hicieron. En esos pacientes se constató un total de 83 errores (48,5%). La falla más frecuente fue el ingreso de pacientes con ropa interior o ropa de cama: 30 (36%), seguido por falta de gorro o cofia, uñas pintadas, prótesis dental y falta de firma en consentimiento informado 7 (8,5%) (Tabla 2).

Tabla 2.  Etapa 2 con detalle de errores 

Si se analizan los resultados mediante una prueba estadística del x² , se advierte que las diferencias encontradas en la Etapa 1 (estudio preliminar) y la Etapa 2 (ya implementada la lista de verificación preoperatoria de enfermería), no pueden ser debidas al azar y que la mejoría encontrada (de 183 errores en 158 operaciones programadas en la Etapa 1 a 83 errores de 171 operaciones programadas en la Etapa 2) se corresponden con el hecho de poner en práctica procesos y procedimientos que tienden a asegurar el preoperatorio inmediato cuando los pacientes quirúrgicos van desde la sala de internación a los quirófanos correspondientes (significación estadística p ≤ 0,00001) Tabla 3.

Tabla 3.  Análisis estadístico 

A pesar de que en algunos servicios se detectó que el listado de verificación era insuficientemente completado y eso se correspondía con un mayor número de errores (ver Tabla 4).

Tabla 4.  Errores/fallas a la entrada de quirófano 

Discusión

Para construir un sistema seguro es necesario buscar, analizar y solucionar las causas de los errores en la atención de nuestros pacientes. En el año 2008 la Organización Mundial de la Salud (OMS) lanzó su campaña "Cirugía segura salva vidas"³, con definición de pautas y normas para reducir los errores dentro de las salas de operaciones. El modelo de lista de verificación de la OMS está compuesto por un conjunto de puntos que se deben verificar durante 3 tiempos: antes, durante y después de la intervención quirúrgica⁴.

En nuestro hospital se implementó el listado de verificación para cirugía segura en el año 2010⁵, y actualmente se realiza una reevaluación de esta herramienta, donde se detectaba que muchos de los errores encontrados dentro de la sala de operaciones correspondían al momento de ingreso del paciente, llamado primer momento de evaluación^6,7. Se reveló en ese análisis que muchos de los errores al ingreso del paciente a quirófano correspondían con el período preoperatorio inmediato, es decir al momento de la preparación de los pacientes para ir a quirófano como ser falta de control de signos vitales, control de ayuno, baño prequirúrgico, consentimiento informado para la cirugía, acondicionamiento para el traslado e ingreso a quirófano (gorro, botas, camisolín, no trasladar objetos personales), estudios e historia clínica.

Los pacientes que van a ser operados requieren una adecuada atención preoperatoria, que comienza al ingreso a la sala de internación y continúa hasta el momento de la cirugía^1,16.

La valoración preoperatoria de enfermería en las salas de internación nos permite detectar dificultades o problemas que puedan poner en peligro la vida del paciente o el resultado esperado en la intervención⁸, así como conocer las necesidades del paciente en el momento del ingreso, no solo desde lo físico sino también desde lo emocional^9,10.

La preparación del paciente para el acto quirúrgico y el traslado a quirófano representan el paso previo del ingreso a la sala de operaciones, es ahí donde se deben generar protocolos que garanticen seguridad para los pacientes^11,12.

Los protocolos incrementan la confiabilidad en el cuidado de la salud del paciente, reduciendo el error humano en la ejecución de procesos complejos¹³. Es fundamental detectar amenazas reales o potenciales contra la integridad de los pacientes que serán sometidos a una intervención quirúrgica para anticiparnos o permitir planificar estrategias que mejoren la calidad de atención^14,15-19.

Con un listado de verificación tradicional (Etapa 1) para el período pre-quirúrgico que contempló la evaluación de signos vitales y la preparación de los pacientes para el traslado a quirófano se constató un total de 183 errores sobre 158 cirugías programadas. Es decir, hubo más errores que cirugías programadas y la falla más frecuente fue el ingreso de pacientes con ropa interior o ropa de cama no adecuada 59 (32,2%), seguido por falta de gorro o cofia 22 (12%), e ingreso de pacientes con prótesis dental 21 (11,5%). Al aplicar un elaborado y propio listado de verificación para su aplicación por parte de enfermería y transporte hacia quirófano (Etapa 2), la cantidad de errores encontrados si bien fue significativamente menor (83 errores en 171 operaciones, 48,5 %), no era el esperado por ser tan alto y este fue un resultado negativo en esta investigación.

Algunos autores atribuyen a esta elevada frecuencia de errores o fallas de los pacientes que ingresan a quirófanos con ropa interior o ropa de cama no adecuada porque muchos de ellos sienten vergüenza o tienen pudor en el traslado¹³. Eso es cierto, aunque muchas veces es también por falta de control o insuficiente información suministrada por personal de enfermería para hacer efectiva una norma que se debe cumplir siempre tal como se señala en la Tabla 4.

Una de las medidas más importantes para reducir las complicaciones infecciosas relacionadas con la cirugía consiste en realizar el baño previo al ingreso del paciente a la sala de operaciones. En este estudio casi el 10% de los pacientes ingresaron a la sala de operaciones sin el baño pre-quirúrgico. En el año 2016, la OMS publicó una serie de recomendaciones basadas en evidencia, donde sugiere como recomendación fuerte, el baño previo a la intervención, bien con jabón normal o antiséptico^20,21.

También otro hecho a destacar es el retiro de todo tipo de alhajas (anillos, pulseras, aros), lentes, prótesis dentales que, sin embargo, no se cumplen en violación a las normas y requieren controles más estrictos. En este análisis el 11,5% ingresó con prótesis dental y el 6% de los pacientes lo hizo con algún tipo de alhaja^22,23.

El cuidado de los pacientes en el ámbito de la salud, y en nuestro caso en el ámbito quirúrgico no es tarea sencilla, ya que depende de un sistema en el que interaccionan individuos (profesionales y no profesionales de la salud), la tecnología, la infraestructura y el ambiente. Las acciones de cada estamento asistencial van a depender y condicionar las del otro, por lo que es esencial una adecuada coordinación y comunicación entre los integrantes del sistema².

En nuestro medio hospitalario, muchas veces cobra un papel crucial la limitación de recursos materiales por cuanto es difícil desplegar seguridad con recursos materiales inadecuados o escasos (falta de ropa de cama, gorros, barbijos, agua caliente en los baños, etc.). Esto conlleva, si no se hace un correcto análisis y se proponen soluciones, a que se produzcan intervenciones escasamente controladas por los profesionales con el consiguiente aumento de las complicaciones en los pacientes y lógicamente la disminución de la calidad en la atención, aunque muchas veces también se denota una falta de compromiso interno (responsabilidad) y cierta resistencia al cambio por parte de los profesionales de la salud¹².

Se debe generar la cultura de seguridad y comunicación de errores, y es ahí donde se pone de manifiesto la falta de comunicación y cultura de notificación del evento adverso, la dificultad de aceptar el error humano por el temor al castigo si se notifica, la incomprensión de la población por falta de cultura del error, y que no notificar un error puede significar un problema o efecto adverso para el paciente o para otros profesionales¹⁴. Esto hace necesaria la adaptación a una normativa legal y justifica la exigencia de un "checklist" específico para el preoperatorio en unidades de hospitalización quirúrgica para verificar la preparación adecuada del paciente antes de su envío al centro quirúrgico. Trabajar en profundidad la seguridad clínica de las organizaciones sanitarias requiere reconocer errores actuales, lo que exige un cambio de pensamiento y el uso de registros adecuados¹².

La fortaleza de este análisis es haberse comprometido y participado todo el personal involucrado (médicos cirujanos, enfermería, camilleros, administrativos) para asegurar una atención de calidad a todo paciente quirúrgico. La limitación (o debilidad) es que sólo, tal vez, pueda tener valor para la institución donde se desarrolló esta investigación y comprobar además que la literatura mundial sobre este tema no es muy prolífica, por lo tanto, no se sabe si lo encontrado en este análisis es excepcional o la norma.

Para concluir, se deben promover acciones específicas y reforzar las prácticas de seguridad establecidas, fomentando la comunicación y el trabajo en equipo entre disciplinas clínicas y quirúrgicas como así también con todo el personal de enfermería y administrativo de la institución sanitaria para alcanzar de forma sistemática las medidas de seguridad esenciales, con mínimos riesgos para los pacientes quirúrgicos.