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Introducción
En el paciente oncológico en cuidados paliativos, el dolor es un síntoma muy frecuente1. El dolor neuropático (DNP) es en numerosas ocasiones de difícil control y precisa la combinación de diferentes grupos terapéuticos. Los pacientes oncológicos pueden desarrollar DNP por distintas causas: compresión o infiltración directa de estructuras nerviosas, traumatismos directos nerviosos, como consecuencia de procedimientos diagnósticos o quirúrgicos, y lesiones nerviosas secundarias a tratamientos como la radioterapia o la quimioterapia (neuropatía inducida por quimioterapia). Su presencia interfiere en la calidad de vida de los pacientes2.
La correcta aplicación de la escala analgésica de la OMS hasta su tercer escalón permite controlar el dolor en numerosos casos, pero no en todos. Entre los diferentes tratamientos precisos para el control del DNP, desde hace años y tras su experiencia en el control del dolor postoperatorio3, se usa la lidocaína endovenosa.
La lidocaína, un anestésico local tipo amida actúa bloqueando los canales de sodio dependientes de voltaje en tejidos neuronales, interrumpiendo la transmisión nerviosa4. Su uso endovenoso lo hace casi exclusivo hospitalario, aunque no existe limitación para uso extrahospitalario siempre que se realice en condiciones de seguridad. Presentamos la experiencia de nuestra unidad de Hospitalización a Domicilio (HaD) de lidocaína endovenosa en el domicilio de dos pacientes a tratamiento paliativo con DNP.
Desarrollo de la experiencia
Nuestra unidad pertenece a un Hospital Comarcal para un área sanitaria de 75000 pacientes. Durante los meses de agosto a diciembre de 2020, tratamos a 2 pacientes de 57 y 58 años con lidocaína endovenosa en domicilio para control de DNP.
De acuerdo con la unidad de dolor del servicio de Anestesia y Reanimación, protocolizamos la infusión de lidocaína endovenosa domiciliaria. Los pacientes ya habían recibido previamente lidocaína endovenosa sin incidencias en el ámbito hospitalario. Ambos pacientes disponían de reservorio endovenoso. Su ECG basal no presentaba patología. Se disponía durante el procedimiento, de expansores de volumen y del equipo estándar de reanimación avanzada disponible en HaD. Se realiza monitorización continua de TA, saturación y frecuencia cardíaca con equipo médico de facultativo y enfermería. Los pacientes firmaron un consentimiento informado para la administración de la medicación.
Se utilizaron viales de 50 mg/ml de lidocaína en 250 cc de glucosado 5%, pasando en 40 minutos a dosis estimadas de 3 mg/kg.
Paciente 1
Varón de 58 años con diagnóstico 5 años antes de adenocarcinoma moderadamente diferenciado de pulmón estadio IV con masa lobulada, basal posterior lóbulo inferior izquierdo, que contacta con la pleura a nivel posterior, y afección del músculo escaleno anterior izquierdo. Presenta impotencia funcional (antiálgica) e hiperestesia de características neuropáticas en la extremidad superior izquierda.
Recibe analgesia con 125 µg de fentanilo transdérmico, rescates transmucosos de 200 µg, pregabalina 75 mg/12 horas. así como dexametasona 2mg/24 horas, dexketoprofeno 25 mg/12 horas y ocasionalmente metamizol (550 mg). Su situación basal: Escala Visual Analógica (EVA) 5 con picos de 8-9.
Se planifican perfusiones de lidocaína intravenosa (IV), 10 sesiones con el siguiente esquema en dosis ascendentes: 1º día: 100 mg lidocaína; 2º día: 100 mg; 3º día: 150 mg, 4º día: 150 mg; 5º día: 150 mg; 6º día: 200 mg; 7º día: 200 mg; 8ª día 250 mg; 9º día: 300 mg; 10º día: 300 mg; dosis final de 3 mg/kg.
Se realiza la administración sin incidencias en ninguna de las sesiones de tratamiento. Durante el tratamiento, presenta una mejoría clínica evidente pasando a un EVA basal 2-3 con picos mucho menos frecuentes y considerados 5-7 por el paciente. En el final de tratamiento EVA basal 2-3, picos de 5-6 y destaca mejoría en la respuesta a rescates con fentanilo transmucoso.
Paciente 2
Mujer de 57 a con diagnóstico 9 años antes de timoma mediastínico con progresión tras varias cirugías y líneas de citostático, en este momento irresecable. Presenta polineuropatía paraneoplásica de características neuropáticas en extremidades inferiores por la que recibe 2 ciclos de inmunoglobulinas endovenosas con mejoría limitada, se encuentra a tratamiento con fentanilo transdérmico a dosis de 150 µg, rescates transmucosos de 200 µg, gabapentina 300 mg/8 horas y dexametasona 2 mg/24 horas. Persisten las molestias en relación con polineuropatía sensitiva dolorosa subaguda paraneoplásica.
Se realiza tratamiento endovenoso de 10 ciclos a dosis completas con lidocaína 300 mg (3mg/kg).
La situación basal con respecto al dolor era un EVA 2-3 con picos de EVA 9. Durante la infusión se consigue control absoluto de molestias. La situación basal tras el ciclo de 10 días de lidocaína pasa a EVA 2 picos aislados de 5-6. Presenta así mismo una mejoría notable de la percepción de calidad de vida (aunque no medida con instrumento-escala) al mejorar la deambulación, afectada por el dolor previo.
Conclusiones
El dolor refractario al uso de opiáceos, especialmente el DNP, es un desafío para los sanitarios a cargo de estos pacientes. El efecto analgésico de la lidocaína por vía endovenosa está comprobado desde hace años y se consigue al interrumpir la transmisión nerviosa de las descargas ectópicas provocadas en un neuroma5. Podría tener así mismo un efecto central, a nivel espinal a través del enlace con el receptor del N-metil-D aspartato6. Hay evidencia de seguridad en su uso controlado con algún reciente meta-análisis que resume los escasos ensayos clínicos disponibles7 y confirma su idoneidad en casos como los que presentamos en nuestro trabajo. El uso del fármaco es seguro y los efectos adversos infrecuentes en perfusiones controladas8, pero la práctica habitual hace que su manejo sea hospitalario, siendo en algunos casos como en nuestro centro, su uso supervisado por el Servicio de Anestesia y Reanimación.
La lidocaína por vía endovenosa presenta efectos adversos a nivel del Sistema Nervioso Central como convulsiones, efectos cardiovasculares (hipotensión severa, bradicardia y arritmias), mareo, somnolencia, agitación y llanto9. Otros efectos adversos descritos con su infusión son: fotofobia, somnolencia, parestesia perioral, nausea, cefalea, disartria, xerostomía y sabor metálico. Nuestros pacientes únicamente presentaron somnolencia, que experimentaron previamente en su infusión hospitalaria; en ninguno de los casos interfirió posteriormente en el sueño nocturno ni en las actividades en el resto del día.
Se ha demostrado que las infusiones endovenosas de lidocaína administradas a dosis bajas de 1.5 mg/kg a 2-3 mg/min disminuye significativamente el dolor neuropático7. La dosis correcta de lidocaína endovenosa para la resolución del dolor permanece en discusión7. Algunos estudios recogen control de dolor con dosis de 1 mg/kg, y otros ensayos comparativos de 3 dosis de lidocaína endovenosa (1,3 y 5 mg/kg)7, concluyen que la infusión de lidocaína a dosis de 1 y 3 mg/kg/h no era mejor que placebo para resolver el dolor neuropático. Nuestros pacientes recibieron dosis de 3 mg/kg con mejoría de las molestias como hemos indicado.
Desde hace años algunos sistemas de salud como el francés, tiene protocolizado el uso endovenoso de anestésicos locales en uso parenteral para uso paliativo10, una iniciativa que bien podríamos plantear en nuestro sistema. Consideramos la administración domiciliaria de lidocaína endovenosa paliativa como una alternativa eficaz y segura. Creemos que el uso del fármaco es seguro y supone una mejora asistencial para pacientes y familiares, por lo que debería considerarse su administración domiciliaria en condiciones de seguridad como como las descritas en este trabajo.
