Sr. Editor:

Presentamos el caso de un varón de 62 años que acude a urgencias con signos de síndrome neurológico agudo. Permanece bajo observación por la presencia de paraparesia espástica. Su historia clínica también incluye dislipemia, tabaquismo activo, abuso de alcohol en el pasado y psoriasis. Su medicación habitual es ácido acetilsalicílico 150 mg y simvastatina 20 mg. Ante el agravamiento de su estado neurológico, ingresa para una exploración más detallada. Tras una cuidadosa valoración clínica, se diagnostica síndrome cerebeloso y piramidal en un contexto de neurosífilis. Se inicia tratamiento con penicilina. Durante la hospitalización, la resonancia magnética cerebral reveló la presencia de una hernia masiva en C4-C5 que comprimía significativamente la médula espinal. Se recomendó cirugía descompresiva. Durante la hospitalización, el paciente se quejaba de dolor en el pecho. El ECG mostraba ritmo sinEEUUl con depresión difEEUU del segmento ST y elevación del segmento ST en aVR y V1. La ecocardiografía transtorácica mostró una fracción de eyección del ventrículo izquierdo gravemente deteriorada con hipocinesia grave del ápex y de las paredes anterior, posterior y lateral. Aunque la raíz aórtica estaba ligeramente dilatada, no se observaba disección. Ante la presencia de dolor torácico refractario y progresiva hipotensión, se administró heparina no fraccionada (5.000 UI) y se realizó una coronariografía de urgencia que reveló la presencia de una estenosis crítica del tronco común izquierdo a nivel del ostium (videos 1 y 2 del material adicional). No se identificó ninguna otra lesión. Debido a la complejidad de la lesión, se recomendó angioplastia percutánea bajo cobertura con dispositivo de asistencia del ventrículo izquierdo. Ante el estado del paciente, fue necesario tomar una decisión multidisciplinaria.

A consecuencia del inestable estado hemodinámico y empeoramiento del paciente, se optó por realizar, con éxito, una angioplastia coronaria empleando un stent farmacoactivo (figura 1 y figura 2). Previo a la angioplastia, se le administró una dosis de carga de ticagrelor 180 mg. La intervención contó con el respaldo de ecografía intravascular (IVUS) que confirmó la ubicación correcta del stent y su expansión al final de la intervención (área mínima intrastent de 16 mm²) (vídeos 3 y 4 del material adicional). No se informaron signos de disección coronaria. Tras la intervención, desaparecieron los dolores y sus niveles de presión arterial volvieron a la normalidad.

Figura 1. Imágenes de la coronariografía. A: guía de protección en descendente anterior. B: guía de protección en circunfleja izquierda. C: predilatación del tronco común izquierdo con balón no distensible (Emerge PTCA, Boston Scientific, Estados Unidos; 3,5 × 8 mm; 16 atm); D: implante de stent recubierto de everolimus (XIENCE Sierra, Abbott, Estados Unidos; 4,0 mm × 8 mm; 22 atm) en el ostium coronario del tronco común izquierdo. E: sobredilatación del stent previamente implantado empleando otro balón no distensible (Emerge PTCA, Boston Scientific, Estados Unidos; 5,0 × 8 mm; 24 atm); F: buenos resultados angiográficos finales. 

Figura 2. Ecografía intravascular (IVUS). A: El examen con IVUS realizado tras la predilatación muestra la presencia de una lesión heterogénea a nivel del ostium coronario del tronco común izquierdo debida, probablemente, a fenómenos de aortitis. B: El examen con IVUS realizado tras el implante del stent muestra la expansión correcta del stent. 

La nueva ecocardiografía transtorácica que se realizó vino a confirmar la presencia de una raíz aórtica ligeramente dilatada (de 40 a 41 mm) con aparente engrosamiento de la pared posterior. El ventrículo izquierdo no estaba dilatado. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo era del 30-35% con una región apical acinética y paredes anterior, lateral y posterior. La función del ventrículo derecho era normal. No se apreciaron valvulopatías significativas, derrame pericárdico ni masas intracardiacas.

La tomografía computarizada torácica mostró una serie de calcificaciones aórticas ateromatosas acompañadas de engrosamiento significativo de la pared que se asoció a un fenómenos de aortitis de etiología sifilítica. El paciente siguió con el tratamiento antiagregante plaquetario doble, completó su ciclo de antibióticos con penicilina, tuvo una progresión cardiovascular favorable con mejora paulatina de la función del ventrículo izquierdo y fue dado de alta a la unidad de neurocirugía trascurridos 7 días. Al cabo 1 mes, se suspendió el ticagrelor y el paciente fue tratado en neurocirugía. Su recuperación neurológica se desarrolló sin complicaciones y la función del ventrículo izquierdo fue normal a los 6 meses.

Aunque los signos cardiovasculares ya están descritos en la literatura médica como complicaciones bien conocidas de la sífilis, este caso viene a ilustrar una complicación cardiaca particularmente rara en la era moderna¹-³. Un posible signo de la aortitis sifilítica es el estrechamiento de los ostium coronarios capaz de provocar infartos agudos de miocardio. Muchos de estos casos se ha identificado post mortem¹. El mecanismo subyacente pueden ser las placas ateroscleróticas, los fenómenos inflamatorios o la protrusión del calcio hacia el interior de las coronarias¹-³. Para llegar al diagnóstico e instaurar el posterior tratamiento fue de capital importancia mantener un nivel alto de sospecha en un contexto clínico adecuado¹. Otros diagnósticos diferenciales pueden ser la espondilitis anquilosante, la arteritis temporal y la arteriris de Takayasu, todas ellas patologías capaces de provocar aortitis ascendente²,³.

Este caso pone de manifiesto lo difícil que es tratar lesiones ostiales del tronco común izquierdo, sobre todo en situaciones donde la obstrucción coronaria parece deberse a calcificaciones localizadas en la aorta ascendente, en la raíz aórtica o a la presencia de aortitis. La presencia de calcificación extensa puede provocar obstrucciones críticas que, en un contexto de urgencia, pueden complicar la revascularización percutánea o hacerla directamente inviable. La falta de dispositivos de asistencia del ventrículo izquierdo y la disponibilidad para realizar cirugías cardíacas en nuestro hospital hicieron que este fuese un escenario aterrador difícil de manejar en la fase aguda. Anteriores estudios ya han informado de angioplastias realizadas en pacientes con estenosis ostiales del tronco común izquierdo, la mayoría de las cuales requieren dispositivos de asistencia del ventrículo izquierdo para apoyar la angioplastia del tronco común izquierdo⁴-⁶. Afortunadamente para el paciente, se pudo realizar una angioplastia de urgencia con resultados cardiovasculares favorables. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente.