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Revista Española de Enfermedades Digestivas

versión impresa ISSN 1130-0108

Rev. esp. enferm. dig. v.96 n.1 Madrid ene. 2004

 

TRABAJOS ORIGINALES


Utilidad de la cápsula endoscópica en pacientes con sospecha de
patología de intestino delgado

A. Caunedo, M. Rodríguez-Téllez, J. M. García-Montes, B. J. Gómez-Rodríguez, J. Guerrero1,
J. M. Herrerías Jr., F. Pellicer and J. M. Herrerías

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
1Unidad de Aparato Digestivo. Hospital Civil del INSALUD. Ceuta

 

RESUMEN

Objetivo: estudiar la utilidad y seguridad de la cápsula endoscópica como prueba diagnóstica en distintas patologías de intestino delgado.
Diseño:
análisis retrospectivo de una serie de casos.
Material y métodos:
entre agosto de 2001 y agosto de 2002 se realizaron 92 cápsulo-endoscopias a 88 pacientes (53H/39M, edad: 43,87± 16,78). Las indicaciones fueron: diarrea crónica (n = 33); dolor abdominal no filiado (n = 29); hemorragia digestiva de origen oscuro o anemia ferropénica (n = 13); molestias abdominales en pacientes consumidores de AINE (n = 7); estudio de extensión de tumores gastrointestinales (n = 4); y controles asintomáticos (n = 2). Todos los pacientes fueron sometidos previamente a tránsito intestinal, gastroscopia y colonoscopia, cuyos hallazgos no fueron concluyentes para el diagnóstico.
Resultados:
los hallazgos relevantes más frecuentemente encontrados fueron ulceraciones y aftas yeyunoileales (29 pacientes), malformaciones vasculares (13 pacientes) y neoplasias intestinales (6 pacientes). Los grupos con mayor tasa de hallazgos relacionados con la indicación fueron el de hemorragia digestiva de origen oscuro (76,92%) y el de diarrea crónica (67,85%), mostrando el grupo de pacientes con dolor abdominal el porcentaje más bajo (34,48%). En el 40,90% de casos (36/88) se cambió directamente la estrategia terapéutica del paciente a la luz de los resultados capsuloendoscópicos. La única complicación observada consistió en la falta de excreción de una de las cápsulas por la existencia de una estenosis ulcerada no conocida.
Conclusiones:
la cápsula endoscópica es una técnica segura y capaz de estudiar el intestino delgado en su totalidad, suponiendo una valiosa herramienta para el manejo de pacientes con clínica sugestiva de patología intestinal.

Palabras clave: Cápsula endoscópica. Hemorragia digestiva de origen oscuro. Enteroscopia. Enteroclisis. Diarrea crónica. Dolor abdominal.

 

INTRODUCCIÓN

Desde el comienzo de los exámenes endoscópicos, la ciencia médica ha pretendido obtener una visualización directa de todo el tracto digestivo, si bien el estudio endoscópico del intestino delgado permanecía esquivo debido a su gran longitud y a la compleja configuración de sus múltiples asas. El tránsito intestinal, la exploración más comúnmente utilizada, no puede detectar las lesiones planas, tales como la angiodisplasia, ni las lesiones mucosas pequeñas (1). Algunos artículos han demostrado que la enteroclisis es una técnica más precisa que el tránsito convencional, aunque esta diferencia no parece ser muy relevante a nivel clínico cuando se compara con un tránsito intestinal bien realizado (2,3). Por otra parte, la enteroclisis precisa de un radiólogo experimentado, es incómoda para el paciente y requiere sedación. Además se trata de una técnica que supone mayor irradicación para el paciente y un mayor consumo de tiempo y recursos (1-3).

La enteroscopia por pulsión (EP) puede diagnosticar lesiones mucosas sutiles, tomar biopsias y realizar procedimientos terapéuticos, sin embargo su alcance se limita a una parte del intestino delgado, habitualmente entre 50 y 120 centímetros del yeyuno proximal (4-6). Por otra parte, la técnica sólo está disponible en centros especializados, es incómoda para el paciente, tiene que ser realizada con sedación profunda, sus resultados dependen en parte de la experiencia del endoscopista, y las complicaciones aparecen más frecuentemente que en la endoscopia digestiva alta (EDA), particularmente cuando se utiliza sobretubo (4-6). Por su parte, la enteroscopia lastrada se ha empleado durante varios años para alcanzar áreas más distales del intestino delgado. Sin embargo, incluso con este método raramente se lograba una completa visualización completa del intestino, y varias zonas de la mucosa no podían explorarse debido al movimiento, en ocasiones incontrolado, de la sonda durante la retirada (7). Esta técnica requiere también de mucho tiempo, es molesta e incapaz de tomar biopsias o realizar terapéutica, razones por las cuales el procedimiento se ha abandonado en la práctica clínica. Por último, la enteroscopia intraoperatoria, aunque con alto porcentaje de eficacia diagnóstica y terapéutica, es una técnica más invasiva, asociada a una mayor tasa de complicaciones (8).

Los recientes avances en la robótica y la miniaturización han permitido el desarrollo de la cápsula endoscópica (CE), un pequeño dispositivo que puede ser deglutido por el paciente y, de manera indolora y no invasiva, es capaz de proporcionar imágenes de todo el intestino delgado (9-11). El propósito de este estudio fue exponer nuestra experiencia de un año con la CE, así como analizar la utilidad de la misma como herramienta diagnóstica en diferentes patologías intestinales.

PACIENTES Y MÉTODO

Pacientes: desde el 30 de agosto de 2001 hasta el 30 de agosto de 2002, se realizaron 92 CE a 88 pacientes con diferentes signos y síntomas digestivos. Treinta y un pacientes eran mujeres y 53 hombres, con una media de edad de 43,87 ± 16,78 (rango: 8-74) años. Las indicaciones para realizar la CE fueron: diarrea crónica (grupo 1, n=33); dolor abdominal no explicado (grupo 2; n=29); hemorragia digestiva de origen oscuro (HDOO) o anemia ferropénica (grupo 3; n=13); molestias abdominales en un grupo de pacientes consumidores de AINE participantes en un estudio prospectivo que evalúa lesiones gastrointestinales (grupo 4; n=7); estudio de extensión de tumores (grupo 5; n=4); y controles asintomáticos (grupo 6; n=2) (Tabla I).

Todos los pacientes fueron sometidos previamente a EDA y colonoscopia, cuyos hallazgos no fueron concluyentes para la confirmación diagnóstica de la sospecha inicial. Con la intención de descartar lesiones inflamatorias o estenóticas se realizó al menos un tránsito intestinal en los sujetos incluidos. Se contraindicó el uso de la cápsula en los pacientes que no pudieran deglutir el dispositivo, en los pacientes con marcapasos o cualquier otro aparato electromédico implantado, las mujeres embarazadas y aquellos pacientes que no eran candidatos quirúrgicos o que rechazaban la idea de intervenirse en caso de obstrucción debida a la cápsula. Todos los sujetos fueron informados de la técnica, verbalmente y por escrito, firmando el consentimiento informado antes de realizar el procedimiento.

Método:se utilizó un cápsula endoscópica de 11 x 26 mm (M2ATM Given Imaging®, Yoqneam, Israel) que contiene el chip de una cámara a color capaz de tomar dos fotografías por segundo, una fuente de luz blanca, una lente de distancia focal corta, un transmisor de radiofrecuencia en la banda UHF, una antena y dos baterías. El desplazamiento del dispositivo a través del tubo digestivo sigue los movimientos peristálticos intestinales fisiológicos y no necesita insuflación de aire. Ocho sensores colocados en la pared abdominal recogen las fotografías transmitidas. Estas imágenes son grabadas en un sistema Holter que porta el paciente en un cinturón alrededor de la cintura durante las 7-8 horas de duración de las baterías que incorpora la cápsula. Una vez terminada la prueba, las imágenes recogidas en el Holter se procesan en un ordenador, que permitirá su análisis y selección utilizando el programa RAPIDTM.

Técnica: los pacientes deben someterse a ayuno de sólidos y líquidos al menos en las 8 horas anteriores a la CE. El sujeto podrá tomar su medicación habitual pero siempre antes de las 8 horas previas al procedimiento, evitándose el consumo de fármacos que pudieran retrasar el vaciamiento gástrico. En primer lugar se colocan los 8 sensores en el abdomen del paciente, así como el cinturón con el sistema Holter alrededor de su cintura. Tras retirar la cápsula de su envoltorio y comprobar que la luz azul de la grabadora parpadea, la cápsula es ingerida por el paciente con un vaso de agua. La capsuloendoscopia se realiza de forma ambulatoria, debiendo el paciente permanecer en ayunas las dos horas siguientes. Pasado ese tiempo puede beber líquidos y tras 4 horas se le permite tomar un ligero aperitivo sólido y la medicación habitual. A todos los sujetos se les indica que deben contactar con el médico inmediatamente si notan dolor, molestias abdominales, náuseas o vómitos durante el procedimiento. Se les advierte igualmente que no deben acercarse a ninguna fuente de campos electromagnéticos intensa (tales como aparatos de resonancia magnética), hasta que evidencien la expulsión de la cápsula por las heces. Tras 8 horas, los pacientes regresan a la consulta para retirar los sensores y el Holter, el cual es conectado al ordenador para volcar la información que será posteriormente procesada y revisada en el programa RAPIDTM. Dicho programa permite la visualización de las fotografías a varias velocidades, tiene la posibilidad de detener y rebobinar las imágenes, así como de localizar puntualmente el recorrido de la cápsula.

Análisis estadístico: los resultados se muestran en porcentajes o valores medios ± desviación estándar, según cada caso.

RESULTADOS

La CE pudo ser realizada en los 88 pacientes del estudio. En 4 casos se realizó una segunda exploración. En dos pacientes con neoplasia gastrointestinal (linfoma intestinal primario y tumor estromal gastrointestinal) (GIST) fueron revisados mediante una segunda CE tras su tratamiento específico (quimioterapia y cirugía, respectivamente). En un paciente con HDOO y vaciamiento gástrico enlentecido la cápsula permaneció en la cavidad gástrica las 8 horas de duración de la batería, siendo excretada 5 días más tarde, por lo que se le realizó una nueva CE tras la administración de un procinético 8 días más tarde, en la que sí pudo estudiarse el intestino delgado completo. En otro caso la CE no transmitió imágenes una vez alcanzado el estómago, administrándose una nueva cápsula el día siguiente sin problema técnico alguno.

En 11 pacientes la CE no mostró anormalidades. Entre los hallazgos más frecuentes (Tabla II) destacan aquellos sugestivos de enfermedad de Crohn (áreas denudadas con fisuraciones, ulceraciones y aftas; 29 pacientes) (Fig. 1), malformaciones vasculares (angiomas o angiodisplasias; 8 pacientes) (Fig. 2), neoplasias intestinales (pólipos, linfomas, tumor GIST; 6 pacientes) (Fig. 3), lesiones sugestivas de ser secundarias a la toma de AINE (erosiones, úlceras, estenosis; 6 pacientes), hiperplasia nodular linfoide (3 pacientes), linfangiectasias o pequeños quilomas (10 pacientes), y enteropatía de la hipertensión portal (1 paciente). Se observaron erosiones o pequeñas ulceraciones gastroduodenales en 8 pacientes, en 4 casos habían sido ya advertidas en EDA anteriores y en otros 4 casos (los 4 con HDOO como indicación) fueron diagnosticadas mediante la CE. En 4 pacientes se apreciaron lesiones intestinales sutiles, del tipo de edema, discretas denudaciones o eritemas que fueron calificados como enteropatía inespecífica. Otros hallazgos, ya vistos en las EDA previas, fueron lesiones compatibles con esofagitis (25 pacientes), varices esofágicas (1 paciente), gastritis y duodenitis no erosiva (35 pacientes) y gastropatía congestiva (3 pacientes). Los grupos en el que la CE mostró un mayor porcentaje de pacientes con hallazgos potencialmente relacionados con la indicación fueron la HDOO (84,6%) y la diarrea crónica (67,85%) (Tabla III).

En el grupo de pacientes con dolor abdominal no filiado (29 pacientes) los hallazgos patológicos más destacables fueron ulceraciones y aftas yeyuno-ileales sugestivas de enfermedad de Crohn (7 pacientes), úlceras duodenales (2 pacientes), enteropatía inespecífica (1 paciente), y angiodisplasia yeyunal no sangrante (1 paciente).

El grupo de pacientes con diarrea crónica no filiada (33 pacientes) presentó un 57,6% (19 pacientes) de casos con imágenes compatibles con enfermedad de Crohn con afectación exclusiva yeyuno-ileal, así como dos casos de enteropatía inespecífica. En un paciente se objetivó la existencia de numerosas lesiones nodulares yeyuno-ileales, con aspecto en diana, blanquecinas en su centro y eritematosas en su periferia, que impresionaban de origen subcutáneo (Fig. 4). Se realizó una enteroscopia, que junto con la revisión histológica de la pieza de colecistectomía del paciente (intervenido meses antes) hicieron pensar en la existencia de una ganglioneuromiomatosis intestinal. Cinco pacientes presentaron una cápsulo-endoscopia dentro de la normalidad, y en 6 casos se encontraron tan sólo hallazgos de menor relevancia clínica (esofagitis, gastritis, duodenitis o linfangiectasias).

Entre los 13 pacientes en los que se indicó la CE por HDOO, 2 presentaban rectorragia, 2 melenas, y 9 anemia ferropénica crónica. En 10 de los 13 pacientes (76,9%) estudiados se identificaron una o varias lesiones potencialmente sangrantes. Las lesiones más frecuentemente encontradas fueron las malformaciones vasculares (angiodisplasias/ angiomas): 4 pacientes; y la enfermedad de Crohn yeyuno-ileal: 3 pacientes; además de un caso de estenosis yeyunal ulcerada probablemente secundaria al consumo de AINE; una úlcera duodenal en un paciente (como único hallazgo) y un enfermo con cirrosis hepática con lesiones sugestivas de enteropatía congestiva.

El estudio de extensión de tumores gastrointestinales ya conocidos fue la indicación en 4 pacientes: uno de ellos con linfoma MALT, uno con poliposis linfomatosa (PL), uno con linfoma primario del intestino delgado (LPID) y una paciente con tumor GIST. La CE evidenció una afectación más extensa de la conocida mediante técnicas convencionales en el paciente con LPID (afectación yeyunal además de la duodeno-ileal observada en el tránsito intestinal), y demostró la persistencia de afectación yeyunal en dicho paciente tras la quimioterapia. En la paciente con el tumor GIST, la técnica mostró una mucosa de aspecto normal tras la resección quirúrgica de la neoplasia. En el caso de los pacientes con PL y linfoma MALT, la CE descartó la existencia de afectación intestinal más extensa.

En el grupo de pacientes con consumo crónico de AINE y dispepsia, el estudio mediante CE demostró lesiones erosivas más allá del alcance del gastroscopio en 5 de 7 casos (71,43%). Los dos primeros casos de la serie lo constituyeron dos voluntarios sanos, con la intención de comprobar el perfecto funcionamiento del sistema.

Los hallazgos en la CE decidieron o apoyaron una actitud terapéutica concreta en 36 de los 88 pacientes (40,90%): 29 pacientes con diagnóstico cápsulo-endoscópico de enfermedad de Crohn en los que se inició la terapia convencional, 6 pacientes en los que se identificó una lesión sangrante potencialmente tratable (en el paciente con enteropatía de la hipertensión portal se adoptó una actitud conservadora), y 1 paciente con linfoma intestinal tratado mediante quimioterapia y en la que la CE evidenció la falta de respuesta a dicho tratamiento, lo que apoyó la indicación de una nueva terapia citostática.

La media del tiempo total de transmisión fue de 7,08 ± 0,99 horas en nuestra serie, alcanzándose el cardias en 1,11 ± 1,36 minutos, el píloro en 59,86 minutos y la válvula ileocecal en 285,79 ± 87,16 minutos, lo que supuso un tiempo de tránsito en intestino delgado de 226,95 ± 83,32 minutos. Ningún paciente presentó problemas en la deglución de la cápsula. En todos los casos la cápsula fue excretada espontáneamente, a excepción de una paciente consumidora de AINE y con anemia ferropénica severa en la que la CE demostró la existencia de una estenosis ulcerada en íleon (Fig. 5), y que no había sido evidenciada en dos tránsitos intestinales baritados realizados con anterioridad. La cápsula no pudo pasar la citada estenosis, si bien la paciente no presentó clínica obstructiva. La paciente fue intervenida regladamente a las pocas semanas para filiar y tratar su estenosis, realizándose resección del segmento estenótico. El estudio histológico confirmó el diagnóstico de estenosis ileal ulcerada probablemente secundaria a la toma de AINE, emitido tras la capsuloendoscopia, permaneciendo la paciente asintomática tras 6 meses de seguimiento. No se observaron otros efectos adversos o complicaciones relacionados con la técnica. En todos los casos el tiempo de emisión permitió el estudio de la válvula ileocecal, excepto en los dos casos ya señalados de vaciamiento gástrico enlentecido y estenosis ileal ulcerada.

DISCUSIÓN

A pesar de los avances radiológicos y sobre todo endoscópicos de las últimos décadas, el estudio del intestino delgado continúa siendo en muchos casos un difícil problema en la práctica clínica. En lo referente a la HDOO, las técnicas radiológicas y nucleares habituales, incluyendo la arteriografía, logran la identificación de la lesión sangrante entre el 20-51% de los casos, según las series (12-14). La enteroscopia por pulsión puede llegar a un diagnóstico en un 30-50% de esos casos no aclarados tras las técnicas de estudio habituales (14-16). Sin embargo, queda aún un porcentaje de pacientes en los que tan sólo una técnica agresiva como la enteroscopia intraoperatoria parece ser la única solución. En este contexto es donde se plantea la utilidad de una nueva técnica no agresiva e indolora como es la CE.

Aunque existen numerosos estudios comunicados a congresos, hasta la fecha tan sólo se han publicado dos estudios (17,18) diseñados para comparar la eficacia de la CE frente a la EP en la HDOO. En ambos, la CE identificó más lesiones sangrantes que la EP, fundamentalmente a expensas de lesiones ileales, si bien sólo en el trabajo de Ell y cols. (17) dicha diferencia alcanzó la significación estadística. En nuestra serie la CE logró también una alta eficacia diagnóstica (76,92%) y aunque no fue comparada con enteroscopia, al menos en 5 de los 10 pacientes en los que se identificaron lesiones potencialmente sangrantes, estas se encontraban muy probablemente fuera del alcance de la enteroscopia por pulsión. Estos datos, aunque pendientes de confirmación por series controladas y randomizadas de mayor tamaño parecen avalar el papel de la CE en la HDOO (19). Dicho papel, aunque está aún por precisar, no puede pasar por sustituir en absoluto a la enteroscopia, sino más bien por complementarla, permitiendo en ocasiones seleccionar los pacientes susceptibles de biopsia o tratamiento enteroscópico, o bien descartando la existencia de lesiones multicéntricas más allá del alcance del enteroscopio.

Si bien la HDOO ha sido la primera y más estudiada indicación de la CE, se han propuesto otras en las cuales la eficacia de la nueva técnica está aún por determinar. En nuestra serie, el grupo de pacientes con dolor crónico no filiado obtuvo un bajo rendimiento diagnóstico (inferior al 35%), por lo que es cuestionable dicha indicación en ausencia de otros signos o síntomas. Por el contrario, obtuvimos hallazgos potencialmente relacionados con la indicación en el 67,85% de los pacientes con diarrea crónica no filiada. Obviamente, la eficacia diagnóstica en esta indicación dependerá de las características concretas clínico-biológicas del grupo de pacientes en cuestión, si bien estos datos preliminares parecen justificar la realización de estudios más amplios que analicen el papel de la CE en determinados subgrupos de pacientes con diarrea crónica. En nuestra serie, los hallazgos más encontrados en el grupo de diarrea crónica fueron ulceraciones y aftas sugestivas de enfermedad de Crohn (19 de 33 casos). En este sentido, resulta interesante plantear la utilidad que la CE puede tener en los casos de enfermedad de Crohn con afectación yeyuno-ileal y que no pueden ser diagnosticados mediante ileocolonoscopia, tránsito intestinal o enteroclisis (1). En los pacientes con afectación exclusiva de yeyuno distal y/o íleon proximal, la demostración de hallazgos radiológicos y la existencia de datos clínico-biológicos compatibles son los pilares del diagnóstico de enfermedad de Crohn, llevando a instaurar la terapia específica en la mayoría de los casos, a pesar de no poder contar con el estudio histológico de una porción poco accesible del tracto digestivo (20-25). Sin embargo, cuando por la naturaleza o precocidad de las lesiones estas no son detectadas por la radiología, el diagnóstico y adecuado tratamiento se ve demorado entre 2 y 4 años por la falta de una técnica de imagen adecuada y no invasiva que permita estudiar dicha porción del intestino (1,25-27). La CE, si bien no puede confirmar con certeza la sospecha de enfermedad de Crohn, ya que no permite el estudio anátomo-patológico, sí puede apoyar o descartar el diagnóstico, suponiendo un valioso dato adicional en el contexto clínico y analítico de estos pacientes en los que la toma de biopsias requeriría un acto quirúrgico (28-31).

El estudio de la patología tumoral de intestino delgado ha sido también propuesta como una de las posibles indicaciones de esta nueva técnica (32,33), si bien sólo existen hasta la fecha algunos casos aislados publicados sobre el estudio mediante CE de estos enfermos. En nuestra serie, la técnica permitió determinar la extensión del tumor así como la ausencia de respuesta tras quimioterapia en uno de los casos, con las implicaciones de manejo que ello supuso. El papel de la CE en los tumores infiltrativos del intestino delgado iría pues desde el apoyo de una sospecha diagnóstica que llevaría a la realización de la técnica más oportuna para la toma de biopsias (34) hasta el estudio de extensión (35), o el control de la respuesta a la terapia instaurada (36,37). En esta misma línea, algunos autores (33) han planteado la utilización de la CE en el cribado de tumores intestinales en pacientes de alto riesgo, como sucede en la celiaquía de larga evolución que se hace refractaria al tratamiento. Sin embargo, la incapacidad de tomar biopsias, así como la ausencia de un aspecto macroscópico inequívoco del linfoma intestinal que pueden llegar a desarrollar estos pacientes (38), limitan por el momento esta indicación. En cualquier caso, parece claro que se precisan estudios amplios, controlados y bien diseñados que nos permitan sentar las verdaderas indicaciones de una de las técnicas más atractivas desarrolladas en los últimos años.

La ausencia de excreción de la CE es la complicación más destacable de la técnica, aproximadamente un 0,5% de las exploraciones según el fabricante (39), y suele darse en zonas estenóticas no detectadas mediante radiología, si bien la superficie y forma de la cápsula hacen que habitualmente no se produzca cuadro obstructivo (32,40). De este modo sucedió en una paciente de nuestra serie, consumidora de AINE, y en la que dos tránsitos intestinales previos no evidenciaron una estenosis ileal ulcerada, que fue resecada regladamente semanas después. Parece pues que la realización previa a la CE de un tránsito intestinal es necesaria pero no suficiente para descartar una estenosis intestinal, lo que obliga a recalcar esta eventual complicación al paciente antes de la técnica, así como a excluir como candidatos a la misma a aquellos enfermos que no quieran o no puedan someterse a una intervención en el caso de una impactación (32,40).

A la luz de los datos de nuestra serie, podemos concluir que la cápsula endoscópica es una técnica segura y capaz de estudiar el intestino delgado en su totalidad. A pesar de su incapacidad para tomar biopsias, lo que supone su principal limitación, se trata de un procedimiento que puede aportar una valiosa información para el manejo de pacientes con patología de intestino delgado que no han podido ser diagnosticados por métodos convencionales.

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