Actitud a seguir ante una disfagia orofaríngea

P. Clavé^1,2, R. Terré¹, M. de Kraa² y M. Serra²

¹Unidad de Neurofisiología Digestiva. Institut Guttmann. Badalona. Barcelona. ²Unidad de Exploraciones Funcionales
Digestivas. Hospital de Mataró. Barcelona

 

INTRODUCCIÓN

La disfagia es un síntoma que se refiere a la dificultad o disconfort para mover el bolo alimentario desde la boca al estómago. Desde un punto de vista anatómico la disfagia puede deberse a disfunciones orofaríngeas o esofágicas y desde un punto de vista fisiopatológico a causas estructurales o funcionales. La prevalencia de la disfagia orofaríngea funcional en pacientes con enfermedades neurológicas es muy elevada: afecta a más del 30% de pacientes que han sufrido un AVC, su prevalencia en la enfermedad de Parkinson es del 52-82%; es el síntoma inicial del 60% de pacientes con esclerosis lateral amiotrófica (ELA); afecta al 40% de pacientes con miastenia gravis, al 44% de pacientes con esclerosis múltiple, hasta el 84% de pacientes con Alzheimer, o a más del 60% de pacientes ancianos institucionalizados (1-5). La severidad de la disfagia orofaríngea puede variar desde una dificultad moderada hasta la total imposibilidad para la deglución.
La disfagia orofaríngea puede originar dos grupos de complicaciones de gran trascendencia clínica:
1. Si se produce una disminución de la eficacia de la deglución el paciente va a presentar malnutrición y/o deshidratación.
2. Si se produce una disminución de la seguridad de la deglución se va a producir o un atragantamiento con obstrucción de la vía aérea, o más frecuentemente una aspiración traqueobronquial que puede ocasionar una neumonía en el 50% de los casos con una mortalidad asociada de hasta el 50% (1).

OBJETIVO

Establecer un conjunto de recomendaciones clínicas con el objetivo de facilitar el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes con disfagia orofaríngea de tipo funcional.

MÉTODO

Esta revisión acerca de la actitud a seguir ante una disfagia orofaríngea funcional se fundamenta en la discusión de las recomendaciones formuladas en documentos de consenso basados "mejor evidencia y práctica médica posible" por los siguientes grupos de expertos:

-AGA Technical Review on Management of Oropharyngeal Dysphagia (1).

-www.dysphagiaonline.com (2).

-Evidence Report/Technology Assessment. Agency for Health Care Policy and Research. EE.UU. (3).

-Interventions for dysphagia in acute stroke. Cochrane Review (4).

-Disfagia Neurógena: Evaluación y Tratamiento. Fundació Institut Guttmann. Hospital de Neurorehabilitación (5).

LA DEGLUCIÓN NORMAL

La deglución normal se divide en cuatro grandes fases, cualquiera de ellas (con frecuencia más de una) puede estar afectada y originar disfagia:

1. La fase oral preparatoria está bajo control voluntario y su objetivo es la masticación y la formación del bolo.

2. La fase oral es también voluntaria y se caracteriza por la propulsión del bolo por acción de la lengua.

3. La fase faríngea es involuntaria, y se inicia por la estimulación de mecanorreceptores faríngeos que envían información al SNC y causan el disparo del denominado patrón motor deglutorio faríngeo (reflejo deglutorio) caracterizado por una secuencia fija y ordenada de acontecimientos motores que ocasionan el cierre de la nasofaringe (elevación del paladar blando) y de la vía respiratoria (elevación y desplazamiento anterior del hioides, descenso de la epiglotis y cierre de cuerdas vocales), apertura del esfínter esofágico superior (EES) y la contracción de los músculos constrictores faríngeos. La lengua es la principal responsable de la propulsión del bolo y la principal misión de los constrictores faríngeos es aclarar los residuos del bolo que quedan en la hipofaringe.

4. La fase esofágica se inicia con la apertura del EES seguido de la peristalsis esofágica.

FISIOPATOLOGÍA DE LA DISFAGIA

La disfagia puede producirse por una amplia variedad de alteraciones estructurales que dificulten o impidan la reconfiguración de la orofaringe durante la deglución desde una vía respiratoria a una vía digestiva o que obstaculicen el paso del bolo, y/o alteraciones funcionales que alteren la propulsión del bolo o la configuración faríngea. Entre las anormalidades estructurales más frecuentes se incluyen los tumores esofágicos y del área ORL, osteofitos cervicales, estenosis esofágicas -frecuentemente postquirúrgicas-, las alteraciones de apertura del esfínter superior (barra del cricofaríngeo, acalasia del cricofaríngeo) y el diverículo de Zenker. Sin embargo, con frecuencia la disfagia orofaríngea es una manifestación clínica de una enfermedad sistémica, una enfermedad neurológica, o está asociada al envejecimiento. Muy frecuentemente la disfagia precede a otros síntomas neurológicos (6). Las enfermedades neurológicas pueden causar también la alteración de la función del músculo liso o estriado del esófago, o de las motoneuronas del plexo mientérico que controlan la amplitud y peristalsis esofágica, y la relajación del esfínter esofágico inferior. Además, la disfagia esofágica puede ser un frecuente síntoma de enfermedad por reflujo gastroesofágico cuya prevalencia está también aumentada en muchos colectivos de pacientes con disfagia neurógena.

DIAGNÓSTICO DE LA DISFAGIA

El equipo multidisciplinar de disfagia. Unidades de disfagia

El diagnóstico y el tratamiento de la disfagia orofaríngea requiere un abordaje multidisciplinar. El equipo multidisciplinar de disfagia debe incluir conocimientos de diferentes dominios profesionales: enfermeras, logopedas, gastroenterólogos, ORL, neurólogos, médicos rehabilitadores, cirujanos, dietistas, radiólogos, geriatras, etc. El ejemplo de operatividad de diversos de estos equipos ha puesto de manifiesto lo poco importante que es la formación de origen de sus miembros y lo importante que resulta el desarrollo de habilidades como grupo para cubrir el espectro de las necesidades diagnósticas y terapéuticas de los pacientes con disfagia de acuerdo a criterios comunes. Los objetivos del equipo multidisciplinar de disfagia son: a) la identificación de los pacientes con disfagia; b) el diagnóstico de cualquier etiología médica o quirúrgica de disfagia que tenga posibilidades de un tratamiento específico, la exclusión de los tumores del área ORL y esofágicos, y la enfermedad por reflujo gastroesofágico y sus complicaciones; c) la caracterización de las alteraciones biomecánicas orofaríngeas responsables de la disfagia en cada paciente; y d) el diseño de un conjunto de estrategias terapéuticas destinadas a proporcionar una deglución eficaz y segura al paciente, o proporcionar una vía alternativa a la alimentación oral en base a datos objetivos y reproducibles. Es muy importante involucrar a la familia del paciente en el proceso diagnóstico y terapéutico. Es frecuente que los recursos diagnósticos y terapéuticos se concentren en las denominados "unidades o centros de disfagia" (swallowing centers), que actúan como centros de referencia en los que es posible ofrecer a los pacientes con disfagia orofaríngea, procedentes de diferentes centros hospitalarios, todos los recursos diagnósticos y todos los tratamientos u orientaciones terapéuticas que necesiten.

Programa de diagnóstico de disfagia orofaríngea

El algoritmo diagnóstico de la figura 1 resume la estrategia diagnóstica de los pacientes con disfagia orofaríngea. Una vez descartadas las causas estructurales (en especial los tumores ORL y esofágicos), y establecido el diagnóstico de disfagia orofaríngea de origen funcional, el objetivo del programa de diagnóstico es evaluar las 2 características que definen la deglución: a) eficacia, capacidad de que el paciente ingiera la totalidad de las calorías y el agua que necesita para estar bien nutrido e hidratado; y b) seguridad, capacidad de que la ingesta del agua y las calorías necesarias sin que se produzcan complicaciones respiratorias. Para evaluar estas dos características de la deglución disponemos de dos grupos de métodos de diagnóstico: a) los métodos clínicos como la historia clínica específica y la exploración clínica de la deglución; y b) la exploración de la deglución mediante exploraciones complementarias específicas: videofluoroscopia y manometría faringoesofágica.

Métodos clínicos: historia clínica y exploración clínica de la deglución

El programa de diagnóstico de la disfagia orofaríngea se inicia con los métodos clínicos (Fig. 1). El objetivo es determinar si los síntomas del paciente corresponden a una disfagia orfaríngea, decidir si el paciente va a requerir exploraciones complementarias, e identificar las posibles complicaciones nutricionales y respiratorias. La exploración debe incluir la valoración de aspectos conductuales, cognitivos, y de lenguaje -necesarios para evaluar los mecanismos de disfagia y las posibilidades de tratamiento-, y es imprescindible descartar cualquier focalidad neurológica. Los dos métodos clínicos principales son la historia clínica específica y la exploración clínica de la deglución en la cabecera del paciente.

1. La historia clínica. La disfagia a sólidos sugiere la existencia de un problema obstructivo mientras que la disfagia a líquidos sugiere una disfagia neurógena. La regurgitación nasal, la necesidad de múltiples degluciones para un bolo pequeño (fraccionamiento) y una historia de infecciones respiratorias repetitivas también orienta a una disfagia neurógena. La presencia de atragantamientos, tos o voz húmeda sugieren una aspiración, aunque en pacientes neurológicos, hasta el 40% de aspiraciones son silentes y no se acompañan de tos (1-5). La sensación de residuo en la faringe orienta a una hipomotilidad faríngea frecuente en enfermedades neurodegenerativas. La regurgitación de alimentos puede corresponder a un divertículo de Zenker. Es importante recordar que la localización cervical de los síntomas del paciente no permite distinguir entre disfagia de causa faríngea o esofágica. La odinofagia sugiere un proceso inflamatorio faríngeo o esofágico o un trastorno motor esofágico. Es posible que fármacos neurolépticos, sedantes o antidepresivos participen en la disfagia del paciente, especialmente en ancianos. Si los síntomas son inespecíficos y se manifiestan de forma continua e independiente de la ingesta pueden corresponder a un globo faríngeo. El aumento del tiempo en cada ingesta y la pérdida de peso reciente indican una disminución de la eficacia de la deglución y la posibilidad de malnutrición. El estado nutricional puede evaluarse clínicamente de forma precisa mediante una adecuada historia clínica y un mínima exploración física (7). La severidad clínica de la disfagia puede cuantificarse mediante la aplicación de escalas analógico-visuales a una batería de síntomas clínicos (8).

2. La exploración clínica de la deglución. La exploración de la deglución en la cabecera del paciente se realiza administrando al paciente bolos de viscosidad y volumen diferente, y observando sus reacciones. Diversos autores han desarrollado métodos basados en administrar al paciente diversos sorbos de agua y observar si presenta signos de aspiración para seleccionar los pacientes que recurrirán exploraciones complementarias (9). Nuestro grupo ha desarrollado un método de exploración clínica mediante bolos en un rango de volumen de 3 a 20 ml y viscosidad líquida, néctar y pudding (10). Esta técnica nos permite evaluar las dos primeras fases (oral preparatoria, oral) de la deglución y también la utilizamos como método de screening junto con la historia clínica, una exploración neurológica general y la evaluación del estado nutricional para seleccionar a los pacientes que deben ser estudiados mediante videofluoroscopia. Aunque el método de exploración clínica ofrezca datos acerca del tipo de bolo (volumen y viscosidad) más adecuado para el paciente, es importante recalcar que un paciente en el que se sospeche una alteración de la eficacia o seguridad de la deglución debería ser estudiado mediante videofluoroscopia (11).

Exploraciones complementarias: videofluoroscopia y manometría faringoesofágica

La videofluoroscopia (VFS) es una técnica radiológica dinámica que consiste en la obtención de una secuencia en perfil lateral y anteroposterior de la ingesta de diferentes volúmenes (3-20 ml) de 3 viscosidades diferentes (líquido, néctar y pudding) de un contraste hidrosoluble (11-13). Actualmente se considera esta técnica como el patrón de oro del estudio de la disfagia orofaríngea, aunque en ocasiones los estudios deben complementarse con la información proporcionada por la manometría faringoesofágica (1,14,15). Los objetivos de la videofluoroscopia son evaluar la seguridad y la eficacia de la deglución, caracterizar las alteraciones de la deglución en términos de signos videofluoroscópicos, evaluar la eficacia de los tratamientos y obtener datos cuantitativos de la biomecánica orofaríngea (11).

Signos videofluoroscópicos de la fase oral

Los principales signos de alteraciones de la eficacia de la fase oral son la apraxia y la disminución del control y de la propulsión lingual del bolo. Muchos pacientes presentan apraxia deglutoria (dificultad, retraso o imposibilidad en iniciar la fase oral) después de un AVC. Este síntoma también se observa en pacientes con Alzheimer y en pacientes con una disminución de la sensibilidad oral. Las alteraciones del control lingual (imposibilidad de formar el bolo) o de su propulsión van a causar un residuo oral o en la vallécula cuando la alteración es de la base de la lengua. El principal signo acerca de la seguridad de la fase oral es la insuficiencia del sello palatogloso (lengua-paladar blando), disfunción muy grave que va a originar la caída del bolo a la hipofaringe antes del disparo del patrón motor deglutorio faríngeo y mientras la vía respiratoria está todavía abierta, provocando una aspiracion predeglutoria.

Signos videofluoroscópicos de la fase faríngea

Los principales signos videofluoroscópicos de la eficacia de la fase faríngea son el residuo hipofaríngeo y las alteraciones de apertura del esfínter esofágico superior (EES), que se estudian de forma combinada con la manometría faringoesofágica. Un residuo hipofaríngeo simétrico en ambos senos piriformes es debido a una contracción faríngea débil, muy frecuente en los pacientes con enfermedades neurodegenerativas. Los pacientes con AVC pueden presentar un residuo unilateral como consecuencia de una parálisis faríngea unilateral.

Los signos videofluoroscópicos de la seguridad de la fase faríngea son la lentitud o la incoordinación del patrón motor deglutorio faríngeo y las penetraciones y/o aspiraciones. Se denomina penetración a la entrada de contraste en el vestíbulo laríngeo sin rebasar las cuerdas vocales. Si se produce una aspiración el contraste atraviesa las cuerdas y pasa al árbol traqueobronquial (Fig. 2). La posibilidad de digitalización y análisis cuantitativo de la imágenes de la videofluoroscopia permite en la actualidad una medida precisa del patrón motor en los pacientes con disfagia (Fig. 3). La lentitud en el cierre del vestíbulo laríngeo y la lentitud en la apertura del esfínter esofágico superior (como la que se observa en la figura 3) son los parámetros más relacionados con la posibilidad de una aspiración (16). Se ha determinado que cuando este intervalo es superior a 0,24 segundos la posibilidad de aspiración es muy elevada (16). La penetración o aspiración puede estar también causada por un insuficiente ascenso hioideo y laríngeo que ocasiona una insuficiente protección de la vía respiratoria. La permanencia de un elevado residuo postdeglutorio puede conducir a aspiraciones postdeglutorias dado que cuando el paciente inspira después de la deglución se encuentra la hipofaringe llena de contraste que pasa directamente a la vía respiratoria.

Manometría faringoesofágica

Los parámetros más útiles que ofrece la manometría faringoesofágica en los pacientes con disfagia orofaríngea son la amplitud de la contracción faríngea, la amplitud de la relajación del esfínter esofágico superior (EES), la amplitud y propagación de la peristalsis esofágica y la coordinación entre estos elementos (14,15). En individuos normales la contracción faríngea se produce durante la relajación del EES, y la gran distensibilidad (complianza) del EES permite que el esfínter se relaje completamente tanto durante la ingesta de 1 ml como de 20 ml (Fig. 4A). La manometría faringoesofágica es imprescindible para el diagnóstico diferencial de los trastornos de apertura del EES que se observan durante la videofluoroscopia, y para seleccionar su tratamiento.

En los pacientes con divertículo de Zenker, pero también en otros pacientes que no llegan a desarrollar el diverículo pero presentan disfagia, las fibras musculares del cricofaríngeo son sustituidas por tejido conectivo ocasionando la fibrosis y disminución de la distensibilidad del esfínter. En estos pacientes la manometría muestra el denominado patrón obstructivo (Fig. 4B) caracterizado por una onda faríngea de amplitud preservada, un incremento volumen-dependiente de la presión residual del esfínter (relajación incompleta) como consecuencia del elevado flujo y la resistencia (17). Este patrón se observa también en pacientes con enfermedad de Parkinson en los que está causado por la rigidez extrapiramidal que impide la relajación del EES (18). En muchos pacientes con enfermedades neuromusculares también se observa una apertura incompleta del EES durante la videofluoroscopia. En estos pacientes la manometría muestra el denominado patrón propulsivo caracterizado por la disminución (o incluso ausencia) de la onda faríngea, y la adecuada relajación del esfínter superior (Fig. 4C). En estos pacientes la apertura del EES es incompleta durante la viedofluoroscopia a pesar de la normal relajación manométrica debido a la escasa fuerza de propulsión del bolo ocasionado por la debilidad de la contracción lingual y faríngea.

Utilidad clínica del programa de diagnóstico videofluoroscópico

La VFS es el patrón de oro para el estudio de la disfagia orofaríngea. Entre el 45-90% de los pacientes con enfermedades neurológicas presentan alteraciones de la eficacia de la deglución que pueden dar lugar a malnutrición, y 2/3 de estos pacientes presentan alteraciones de la seguridad que pueden dar lugar a aspiraciones (2). Además, la VFS permite identificar entre 1/3 y un 1/4 de estos pacientes que van a presentar aspiraciones silentes no diagnosticables clínicamente y que por tanto van a estar en un riesgo elevadísimo de presentar una neumonía (11).

TRATAMIENTO DE LA DISFAGIA OROFARÍNGEA

Las estrategias de tratamiento de la disfagia orofaríngea pueden agruparse en cuatro grandes grupos que pueden aplicarse simultáneamente en el tratamiento de cada paciente (21). Durante el estudio videofluoroscópico es posible seleccionar la combinación de estas estrategias necesaria para compensar el déficit específico de cada paciente y comprobar su utilidad para tratar los síntomas del paciente:

1. Estrategias posturales. Hay que buscar la verticalidad y simetría del paciente durante la ingesta. Debe prestarse atención al control de la respiración y del tono muscular. Las estrategias posturales son fáciles de adquirir -no fatigan- y permiten modificar las dimensiones de la orofaringe y de la vía que debe seguir el bolo. La flexión anterior del cuello permite proteger la vía respiratoria (22); la flexión posterior facilita el drenaje gravitatorio faríngeo y mejora la velocidad de tránsito oral; la rotación de la cabeza hacia el lado faríngeo paralizado dirige la comida al lado sano, aumenta la eficacia del tránsito faríngeo, y facilita la apertura del EES (23); la deglución en decúbito lateral o supino protege de la aspiración de un residuo hipofaríngeo.

2. Cambios de volumen y viscosidad del bolo. En los pacientes con disfagia neurógena la reducción del volumen del bolo y los incrementos de viscosidad causan una importante mejoría de los signos de seguridad, en especial de las penetraciones y aspiraciones. La viscosidad es una propiedad física que puede ser medida y se expresa en unidades del Sistema Internacional denominadas Pa.s. La prevalencia de penetraciones y aspiraciones es máxima con líquidos (20 mPa.s) y disminuye con bolos de viscosidad néctar (270 mPa.s) y pudding (3900 mPa.s) (24). La modificación de la textura de los líquidos es especialmente importante para asegurarse de que los pacientes con disfagia neurógena o asociada al envejecimiento estén adecuadamente hidratados sin que presenten aspiraciones (25). Esto puede lograrse fácilmente con el uso de agentes espesantes apropiados, fácilmente disponibles en la actualidad.

3. Estrategias de incremento sensorial. Las estrategias de incremento sensorial oral son especialmente útiles en pacientes con apraxia o alteraciones de la sensibilidad oral (muy frecuente en pacientes ancianos). También existen estrategias destinadas a iniciar o acelerar el patrón motor deglutorio faríngeo. La mayoría de estrategias de incremento sensorial comprenden la estimulación mecánica de la lengua, modificaciones del bolo (volumen, temperatura, y sabor o la estimulación mecánica de los pilares faríngeos; los sabores ácidos, como el del limón o la lima, o las sustancias frías helado, hielo) desencadenan el mecanismo de la deglución (26). El desarrollo de estrategias físicas o farmacológicas de aceleración del patrón motor deglutorio faríngeo constituyen una importante área de investigación para el tratamiento de la disfagia neurógena y de la disfagia asociada al envejecimiento.

4. Praxias neuromusculares. El objetivo es mejorar de la fisiología de la deglución (el tono, la sensibilidad y la motricidad de las estructuras orales, en especial labios y lengua, y faríngeas). Es posible mejorar el control y la propulsión lingual mediante rehabilitación y técnicas de biofeedback. Muy recientemente se ha demostrado que la rehabilitación de la musculatura hioidea mediante ejercicios de flexión cervical causa una mejoría del ascenso hioideo y laríngeo, incrementa la apertura del EES, reduce el residuo faríngeo y mejora la clínica de la disfagia de los pacientes con disfagia neurógena (20). El tratamiento de los pacientes con alteraciones de la apertura del EES como consecuencia de déficits propulsivos debe dirigirse básicamente al incremento en la fuerza de la propulsión del bolo y a la rehabilitación de los mecanismos extrínsecos de apertura del EES, especialmente la acción de la musculatura hioidea (20).

5. Maniobras deglutorias específicas. Se trata de maniobras que el paciente debe ser capaz de aprender y realizar de forma automatizada. Cada maniobra está específicamente dirigida a compensar alteraciones biomecánicas específicas (12,21):

-Deglución supraglótica (super/supraglótica): su objetivo es cerrar las cuerdas vocales antes y durante la deglución para proteger la vía aérea de aspiración. Es útil en pacientes con penetraciones o aspiraciones durante la fase faríngea o lentitud en el patrón motor deglutorio faríngeo.

-Deglución de esfuerzo o forzada: su objetivo es aumentar el movimiento posterior de la base de la lengua durante la deglución para mejorar la propulsión del bolo. Es útil en pacientes con baja propulsión del bolo.

-Doble deglución: su objetivo es minimizar el residuo postdeglutorio antes de realizar una nueva inspiración. Útil en pacientes con residuo postdeglutorio.

-Maniobra de Mendelsohn: permite incrementar la extensión y la duración de la elevación laríngea, y en consecuencia la duración y amplitud de la obertura del EES.

6. Tratamiento quirúrgico/farmacológico del EES. La identificación del patrón obstructivo a nivel del EES permite el tratamiento de los pacientes mediante la sección quirúrgica del cricofaríngeo (17) o la inyección de toxina botulínica (19).

La VFS va a ayudarnos a seleccionar el tratamiento en función de la severidad de las alteraciones de eficacia y seguridad de cada paciente: a) los pacientes con alteraciones discretas de la eficacia y una correcta seguridad van a poder seguir una dieta libre supervisada por su familia; b) en los pacientes con alteraciones moderadas vamos a introducir cambios dietéticos destinados a disminuir el volumen e incrementos en la viscosidad del bolo alimentario; c) los pacientes con alteraciones severas van a requerir además estrategias basadas en el aumento de la viscosidad y la introducción de técnicas del tipo postural, maniobras activas e incremento sensorial oral; y d) existe un grupo de pacientes con alteraciones tan severas que no es posible tratarlas a pesar de la aplicación de las técnicas de rehabilitación, en estos pacientes la VFS va a permitir demostrar objetivamente que la vía oral no es posible y que es necesario la colocación de una gastrostomía endoscópica percutánea (27). Aunque no existen criterios absolutos, la tendencia de diversos grupos es indicar la gastrostomía en: a) pacientes con alteraciones severas de la eficacia de las fases oral o faríngea y malnutrición; b) pacientes con alteraciones de la seguridad de la fase faríngea sin respuesta al tratamiento rehabilitador; y c) en pacientes con importantes aspiraciones silentes, especialmente en enfermedades neurodegenerativas. En la mayoría de pacientes que requieren una gastrostomía es posible mantener una pequeña proporción de alimentación por la vía oral en condiciones de seguridad.

CONCLUSIÓN

La actitud a seguir y la relevancia clínica de la disfagia orofaríngea pueden resumirse en cuatro puntos:

1. La disfagia orofaríngea es un síntoma grave, con complicaciones nutricionales y respiratorias que pueden causar la muerte del paciente.

2. Es un síntoma clínicamente poco valorado y poco estudiado a pesar de que existen métodos específicos para su diagnóstico, como la la videofluoroscopia y la manometría faringoesofágica. La figura 1 resume el algoritmo diagnóstico para los pacientes con disfagia orofaríngea.

3. Existen estrategias terapéuticas para los pacientes con disfagia orofaríngea que incluyen cambios en el volumen y viscosidad del bolo, cambios posturales, praxias, maniobras activas, procedimientos de rehabilitación y técnicas de incremento sensorial que han demostrado su eficacia y evitan las complicaciones. Estas técnicas fracasan para tratar algunos pacientes en los que es necesario indicar una gastrostomía para evitar complicaciones respiratorias y nutricionales.

4. El diagnóstico y el tratamiento de los pacientes con disfagia orofaríngea dependen del trabajo en equipo de un grupo multidisciplinar de profesionales formado por médicos, enfermeras, logopedas, dietistas, cuidadores y la propia familia del paciente.

AGRADECIMIENTOS

Institut Guttmann: Dra. M. Bernabeu, Dra. S. Ramón, Dr. Orient (Unidad de Daño Cerebral), Sra. M. Martinell (Logopeda), Sr. P. Corpas (Radiodiagnóstico).

Hospital de Mataró. Dra. P. Fossas, Dr. Palomeras (Neurología), Dr. M. Cabré (Geriatría), Dra. M. Girvent (Cirugía, estudios nutricionales), Sra. M. Arús (Dietista), Sra. R. Monteis (Enfermería Geriatría), Sra. E. Palomeras.

Fundació de Gastroenterlogía Dr. F. Vilardell. Sr. A. Blanco (Ing. Telecomunicaciones), Sr. R. Farré, Sra Emma Martínez (estudios de viscosidad in vitro).

Hospital de Sant Pau: Dr. J. Pradas, Dr. Rojas (S. Neurología), Dra. R. Güell, Dr. P. Antón (S. Neumología), Sra. M. Casanovas (Escola Patología Lenguaje).

Fundació Dr. Vilardell. Sra. G. Foyo.

Ensayos clínicos desarrollados con el soporte de FIS 98/0794, Novartis Consumer Health S.A. (FCG/NHC-1), Fundació de Gastroenterología Dr. F. Vilardell, y Filial del Maresme de la Academia de Ciencies Mediques de Catalunya i Balears.

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