COLABORACIÓN ESPECIAL

 

Relación entre la asistencia a guarderías y enfermedad infecciosa aguda en la infancia. Una revisión sistemática

Relationship between Child Day-Care Attendance and Acute Infectious Disease. A Systematic Review

 

 

Carlos Ochoa Sangrador (1), Mª Verísima Barajas Sánchez (1) y Beatriz Muñoz Martín (2)

Servicio de Pediatría. Hospital Virgen de la Concha. Zamora. Biblioteca. Hospital Virgen de la Concha. Zamora.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

La asistencia al jardín de infancia es considerada un factor de riesgo de enfermedad aguda en la primera infancia, sin embargo los trabajos disponibles no permiten cuantificar de forma integrada dicho riesgo. Realizamos una revisión sistemática de ensayos clínicos y estudios de cohortes en los que se hayan estudiado los efectos de la asistencia de día en guarderías sobre la salud infantil en las bases de datos de la Colaboración Cochrane, PubMed e Índice Médico Español, sin límites de idioma ni de tiempo, completando con análisis de citas y una búsqueda suplementaria en EMBASE. Valoramos la calidad metodológica mediante criterios personalizados. Calculamos medidas de efecto resumen (riesgos relativos, razones de densidades de incidencia y diferencias de medias ponderadas), con sus intervalos de confianza, asumiendo modelos de efectos aleatorios. Hemos observado un significativo aumento de riesgo consistente a lo largo del tiempo y entre diferentes entornos sociales y geográficos. Considerando los trabajos con mayor rigor metodológico y con estimadores de efecto ajustados, la asistencia a guardería se asoció a un incremento de riesgo de infección respiratoria alta (RR=1,88), otitis media aguda (RR=1,58), otitis media con derrame (RR=2,43), infecciones respiratorias bajas (globalmente RR=2,10; neumonías RR=1,70; bronquiolitis RR=1,80; bronquitis RR=2,10) y gastroenteritis agudas (RR=1,40). La asistencia a guardería podría ser la responsable de entre un 33% y un 50% de los episodios de infección respiratoria y gastroenteritis en la población expuesta. Como conclusión podemos decir que el riesgo sobre la salud infantil de la asistencia a guardería es discreto pero de un gran impacto. Esta información tiene importantes implicaciones para la investigación, la práctica clínica, las autoridades sanitarias y la sociedad.

Palabras clave: Guardería. Factores de riesgo. Enfermedad aguda. Infección respiratoria. Gastroenteritis.

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ABSTRACT

Child day-care attendance is considered to be an acute early childhood disease risk factor, the studies available however not affording the possibility of fully quantifying this risk. A systematic review of clinical trials and cohort studies was conducted, in which the effects child day-care attendance had on the health of young children based on the Cochrane Collaboration, PubMed and Spanish Medical Index databases, without any time or language-related limits, were analyzed and rounded out with analyses of referenced works and an additional EMBASE search. The methodological quality was evaluated by means of personalized criteria. Pooling measures (relative risks, incidence density ratios and weighted mean differences) were calculated with their confidence intervals, assuming random effects models. A significant increase was found to exist of a risk consistent over time and among different social and geographical environments. Considering the most methodologically-stringent studies with adjusted effect estimates, child day-care attendance was related to an increased risk of upper respiratory tract infection (RR=1,88), acute otitis media (RR=1,58), otitis media with fluid draining (RR=2,43), lower respiratory tract infections (overall RR=210; acute pneumonia RR=1.70; broncholitis RR=1,80; bronchitis RR=2,10) and gastroenteritis (RR=1,40). Child day-care attendance could be responsible for 33%-50% of the episodes of respiratory infection and gastroenteritis among the exposed population. In conclusion, it can be said that the risk for childhood health attributable to the child day-care attendance is discreet but of high-impact. This information has some major implications for research, clinical practice, healthcare authorities and society as a whole.

Key words: Children. Child day care centers. Risk factors. Acute disease. Respiratory tract infection. Gastroenteritis.

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Introducción

En los últimos años se viene manteniendo un debate social sobre cómo, dónde y quién debe cuidar a los niños pequeños. La prestación de cuidados durante el día fuera del hogar varía ampliamente de unos países a otros. Entre 1990 y 1994 los países europeos con mayor cobertura escolar en menores de 3 años eran Alemania oriental (50%), Dinamarca (48%) y Suecia (33%), encontrándose entonces España muy por debajo con un 2%¹. En nuestro país estamos asistiendo a un aumento progresivo de la demanda y creación de plazas de guardería, con importantes diferencias entre regiones. Este incremento es consecuencia de distintos factores de índole sociolaboral, como es el trabajo de la madre fuera del hogar, tanto de la población nacional como de la inmigrante, o el aumento de las familias monoparentales. Actualmente sólo un 13,9% de los niños menores de 3 años están escolarizados en centros de educación infantil², mientras que un 20,7% de la población activa declara utilizar servicios especializados de guardería para el cuidado de sus hijos³.

Es opinión generalizada entre padres y profesionales que la escolarización precoz origina un aumento en la incidencia de enfermedad aguda infantil. Podemos encontrar en la literatura múltiples referencias a este fenómeno, pero cuesta localizar estudios que realicen una valoración integrada del problema, existiendo en dichos trabajos una gran heterogeneidad en los objetivos perseguidos, las poblaciones seleccionadas, los diseños utilizados y los análisis empleados, lo que supone un obstáculo para la valoración e interpretación de la evidencia disponible⁴. Por otra parte, en los últimos años diferentes estudios están explorando la posibilidad de que la exposición precoz a agentes infecciosos pueda ocasionar cierta protección frente a enfermedades de base o implicación inmune en la edad adulta. No obstante, el papel de la asistencia a guarderías en estas enfermedades está todavía por aclarar^5-7.

Una revisión sistemática de 1998, que incluía 8 ensayos controlados y aleatorizados (ECA) realizados en Estados Unidos de América (EEUU), mostró que para población socialmente desfavorecida o con antecedente de prematuridad la asistencia a guardería presentaba efectos beneficiosos sobre el desarrollo conductual en la infancia, el éxito escolar y patrones económicos, laborales y sociales en la vida adulta⁸. Sin embargo, sólo en uno de los ECA se consideraron resultados relacionados con la salud de los niños, mostrando que una estrategia de intervención precoz (con asistencia a centros de día al menos 2 años) no incrementaba el riesgo de recibir asistencia hospitalaria, pero sí aumentaba discretamente el número de consultas ambulatorias por enfermedad aguda⁹.

Los ECA son considerados el patrón de referencia en la evaluación de intervenciones sanitarias¹⁰, ya que otros tipos de estudio tienden a producir estimaciones sesgadas de su eficacia¹¹. Sin embargo, el estudio de intervenciones sociales mediante ECA resulta problemático, tanto por la existencia de dificultades éticas y logísticas para su ejecución como por las limitaciones que las restricciones metodológicas originan a la hora de generalizar sus resultados. Por lo tanto resulta comprensible que la mayor parte de la literatura publicada con respecto a los efectos sobre la salud de la asistencia a guarderías se sustente en estudios observacionales. Como muestra de ello baste mencionar dos revisiones sistemáticas publicadas en 1996 y 1999^12,13, las cuales exploraban la asociación entre la incidencia de otitis media aguda y la asistencia a guardería, y que sólo incluyeron estudios de cohortes, casos control y estudios transversales.

Pero no todos los estudios observacionales aportan la misma validez en investigación etiológica; sólo los diseños con direccionalidad anterógrada (estudios de cohortes) permiten un buen control de la heterogeneidad inicial de las cohortes y una vigilancia de la secuencia temporal de los acontecimientos. De hecho, la utilización de estudios de direccionalidad retrógrada (estudios de casos y controles) puede dar lugar a resultados sesgados que ocasionan hipótesis llamativas⁵. Por estos motivos, en ausencia de ensayos clínicos representativos parece sensato utilizar los resultados de estudios de cohortes para identificar el impacto sobre la salud de la asistencia a guarderías en la primera infancia.

 

Material y métodos

Realizamos una revisión sistemática de la literatura para evaluar los efectos de la asistencia de día en guarderías sobre la salud infantil.

Tipos de estudios: ECA, tanto aleatorizados como cuasi-aleatorizados, y estudios de cohortes, tanto prospectivos como retrospectivos. No hubo restricciones de idioma.

Tipos de participantes: Estudios que incluyeran población expuesta a guarderías antes de los 3 años de edad con seguimiento durante los años de asistencia o posteriores.

Tipos de comparación: Comparación entre niños atendidos en guarderías (“day-care centers”, “schools nursery”; asistencia fuera del hogar por personal ajeno al entorno familiar en centros con al menos siete niños) y otras formas de cuidado (“home care”; niños atendidos en su domicilio o por personas del entorno familiar). Los casos clasificados por su atención en domicilios ajenos con grupos reducidos de niños (“family day care”) fueron analizados como una categoría aparte cuando esta información estaba desagregada. Por lo tanto, se consideraron 3 niveles de exposición que correspondían a: I) asistencia en casa (“home care”), II) asistencia en domicilios ajenos en grupos reducidos (“family day care”), y III) asistencia en guardería.

Tipos de medidas de resultado: Efectos sobre la salud infantil: ingresos hospitalarios, consultas médicas, lesiones, infecciones respiratorias agudas, infecciones respiratorias de vías altas o bajas, rinitis, catarro común, crup, otitis media aguda, otitis media con derrame, sibilantes, asma, bronquitis, bronquiolitis, neumonía, diarrea-gastroenteritis y otras infecciones (citomegalovirus, portador de neumococo resistente). Se excluyeron expresamente las medidas de desarrollo intelectual o conductual.

Estrategia de búsqueda para la identificación de los estudios: Realizamos búsquedas bibliográficas en las bases de datos de la Cochrane Library (http: // www.update-software.com/clibplus/clibpluslogon.htm) y de la National Library of Medicine de los Estados Unidos (http: // www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?CMD=search&DB=pubmed), sin límites de idioma ni fecha (actualizadas hasta el 17 de junio de 2006). La búsqueda se completó mediante la revisión manual de las citas bibliográficas y una búsqueda en el Índice Médico Español con el término “guardería”.

En la Cochrane Library buscamos revisiones sistemáticas y ensayos clínicos empleando los descriptores: [child and (day-care or (nursery next school))].

En PubMed buscamos revisiones sistemáticas con descriptores equivalentes y un filtro metodológico específico: (((“Child Day Care Centers”[MeSH] OR (child AND (day care OR daycare))) OR (“Schools, Nursery”[MeSH] OR Nursery School*)) OR (“family day care” OR “day care homes”)) AND systematic[sb]. Para buscar ECA empleamos un filtro metodológico sensible: (((“Child Day Care Centers”[MeSH] OR (child AND (day care OR daycare))) OR (“Schools, Nursery” [MeSH] OR Nursery School*)) OR (“family day care” OR “day care homes”)) AND ((clinical[Title/Abstract] AND trial [Title/Abstract]) OR clinical trials[MeSH Terms] OR clinical trial[Publication Type] OR random*[Title/Abstract] OR random allocation[MeSH Terms] OR therapeutic use[MeSH Subheading]). Finalmente para localizar estudios de cohortes usamos una estrategia que contenía un filtro metodológico específico: (((“Child Day Care Centers”[MeSH] OR (child AND (day care OR daycare))) OR (“Schools, Nursery” [MeSH] OR Nursery School*)) OR (“family day care” OR “day care homes”)) AND ((relative[Title/Abstract] AND risk* [Title/Abstract]) OR (relative risk[Text Word]) OR risks[Text Word] OR cohort studies[MeSH: noexp] OR (cohort[Title/Abstract] AND stud*[Title/Abstract]))

Para controlar la sensibilidad de la estrategia de búsqueda utilizada, fundamentalmente de las bases de datos seleccionadas, se realizó a posteriori una búsqueda de ensayos clínicos y estudios de cohortes en EMBASE, con descriptores equivalentes a los empleados en PubMed.

Revisión de trabajos: Dos evaluadores leyeron los títulos y resúmenes de los artículos localizados por las búsquedas para descartar estudios que no cumplieran criterios de inclusión. Una vez recuperados los artículos relevantes, ambos evaluadores analizaron el texto completo, para poder juzgar el cumplimiento de los criterios de inclusión en la revisión. Toda discordancia en la evaluación se resolvió por consenso.

En ausencia de criterios de calidad estandarizados para revisiones sistemáticas de estudios observacionales, utilizamos siete parámetros de calidad que fueron categorizados para cada estudio: A) homogeneidad basal de los grupos de estudio (ausencia de sesgos de selección) y representatividad de la muestra; B) medición válida y homogénea del factor de exposición (B1) y el efecto (B2); C) seguimiento completo y no diferencial; D) control de la relación temporal de los acontecimientos (D1) y de la relación dosis-respuesta (tiempo de exposición; D2); y E) control de factores de confusión mediante estratificación o análisis multivariante. Estos criterios se encuentran recogidos en distintas guías de valoración de estudios epidemiológicos¹⁴. No asignamos puntuación a los criterios de calidad, considerándose sólo cualitativamente a la hora de la inclusión de los estudios o la realización de análisis de sensibilidad.

Recopilamos los resultados expresados en cada trabajo como recuentos de eventos o sus medias y desviaciones típicas, por separado para los grupos guardería y control, así como los detallados en forma de medidas de riesgo (riesgos relativos, odds ratios y razones de densidades de incidencia) con sus respectivos intervalos de confianza. A partir de los intervalos de confianza se calcularon los errores típicos. Para poder agrupar riesgos se convirtieron las odds ratios en riesgos relativos, cuando aquéllas se presentaban ajustadas o no se podían calcular los riesgos a partir de recuentos, empleando para su conversión el riesgo existente en el grupo control¹⁵.

Cuando se disponía de más de un estudio para cada medida de efecto y la heterogeneidad de su metodología y resultados lo permitía, se calcularon los estimadores ponderados resumen (diferencias de medias ponderadas, riesgos relativos y razones de densidades de incidencia) utilizando modelos de efectos aleatorios, por ofrecer los resultados más conservadores. Todos los cálculos se realizaron con el programa RevMan (v.4.2.7), en el que se introdujeron los recuentos y/o los estimadores de riesgo de cada trabajo. Se realizó una selección de estudios con mayor rigor metodológico (estudios de temporalidad concurrente, ECA y estudios de cohortes prospectivos, con adecuado seguimiento y con ajuste multivariante), que fueron considerados para un análisis selectivo, del que se obtuvieron nuevos estimadores resumen (análisis de sensibilidad).

 

Resultados

La búsqueda realizada en la Cochrane Library recuperó 83 documentos (10 revisiones sistemáticas y 71 ensayos clínicos), de los que sólo estaban relacionados una revisión sistemática⁸ y un ECA⁹. En PubMed la búsqueda de revisiones sistemáticas localizó 62 citas de las que sólo 5 estaban relacionadas (correspondientes a 4 trabajos), la de ensayos clínicos recuperó 1.057 citas, de las que sólo 29 estaban relacionadas (incluyendo 1 revisión sistemática) y la de estudios de cohortes 304 citas de las que sólo 49 estaban relacionadas (incluyendo 1 revisión sistemática). Combinando los resultados de las búsquedas anteriores se obtuvieron 68 referencias que cumplieran los criterios de inclusión (tras descartar duplicidades). En la búsqueda realizada en el Índice Médico Español se encontraron 2 estudios previamente ya identificados.

Tras una revisión de las referencias de los artículos recuperados se amplió la revisión con 53 artículos más, de los cuales 24 cumplían criterios de inclusión. Finalmente 92 artículos, que correspondían a 84 estudios, fueron considerados para su análisis detallado.

Las revisiones sistemáticas (4) y los estudios de casos y controles (6) fueron revisados pero no se consideraron para su valoración cuantitativa. Se excluyeron 32 trabajos, 6 por ser estudios de casos y controles^{6, 16-20}, 2 por ser nuevos análisis de estudios ya incluidos^{21, 22}, 10 por ser estudios de cohorte única sin grupo control^23-32, 7 por analizar exclusivamente parámetros de desarrollo o medidas no relacionadas con enfermedad aguda^33-39, 4 por ser revisiones sistemáticas^{5, 8, 12, 13} y 3 por estudiar muestras de pacientes inadecuadas^40-42.

En la búsqueda realizada a posteriori en la base de datos EMBASE se localizaron 382 citas, de las que solamente 7 aportaban información suplementaria previamente no identificada. Entre estas citas no había ningún ensayo clínico y sólo 3 correspondían a estudios de cohortes sobre factores de riesgo de otitis media aguda^43-45, de los que sólo 1 se centraba en el análisis de la exposición a guardería⁴⁴.

Aportaron información válida con estimadores de efecto cuantificables 52 estudios (tabla 1): 2 ensayos clínicos, 32 estudios de cohortes prospectivos y 18 estudios de cohortes retrospectivos (13 de éstos eran estudios transversales con recopilación histórica). Los estudios fueron realizados en 15 países, fundamentalmente en Estados Unidos (21) y países nórdicos (Finlandia 6, Suecia 6, Noruega 3); del resto 11 se hicieron en otros países europeos (1 en España), 2 en Canadá, 1 en México, 1 en Colombia y otro recopiló una muestra multinacional.

En total se estudió a 127.088 niños. El tamaño de las muestras osciló entre 63 y 20.016 (mediana 932,5). La duración del seguimiento varió desde dos semanas hasta 13 años (mediana 1,5 años).

Los métodos de selección de las cohortes más habituales en los estudios prospectivos fueron la selección de muestras de recién nacidos en un centro o área sanitaria, o muestras de niños de revisiones programadas en centros de salud, clasificados en distintas cohortes en función de la exposición a guardería; otras veces se utilizaron muestras de niños atendidos en guarderías comparados con niños control, que se captaban en centros de salud, muestreos domiciliarios o telefónicos. El seguimiento se realizaba mediante revisiones o visitas periódicas, o mediante cuestionarios postales o telefónicos repetidos. En algún estudio se recopilaba información de las bases de datos de sistemas sanitarios.En los estudios retrospectivos se emplearon habitualmente muestreos poblacionales, con entrevistas personales, por correo o telefónicas, utilizando en algún caso la recopilación de información histórica, para contrastar el nivel de exposición.

En la tabla 1 se detalla la calidad metodológica de los estudios incluidos en la revisión. Sólo cinco trabajos planificaron la selección de cohortes expuesta y no expuesta, emparejadas por otros factores de riesgo. Los porcentajes de estudios con una adecuada valoración de la exposición y efecto fueron respectivamente de un 69,2% y 88,5%. La medición de la exposición resultó muy heterogénea, tanto en la validez del método (cuestionario) como en la precisión de la información recogida (presencia/ausencia de guardería, edad de inicio, horas al día, días a la semana, duración, número de compañeros, etc). Este aspecto es uno los principales problemas al que debemos enfrentarnos a la hora de integrar la información de distintos estudios. Aunque la mayoría de los autores optan por un análisis dicotómico de la exposición (cualquier asistencia a guardería con respecto ninguna) algunos trabajos detallan variaciones en función del nivel de exposición (asistencia precoz, larga duración, presencia de muchos compañeros, etc).

En seis estudios (11,5%) el seguimiento no fue completo, mientras que en nueve (17,3%) este aspecto no pudo valorarse por falta de información y en otros 13 (25%) por ser estudios retrospectivos. El seguimiento de la relación temporal entre exposición y efecto fue correcto en el 78,8%, mientras que sólo en un 32,7% se valoró la existencia de relación entre nivel de exposición (horas o días de asistencia a guardería, número de niños en contacto, etc.) y grado de efecto. El 80,8% de los trabajos realizaron ajustes multivariantes y/o estratificación de los resultados para controlar la existencia de posibles factores de confusión.

En la tabla 2 se presenta una síntesis de las distintas medidas de efecto consideradas en los trabajos incluidos, con los estimadores resumen calculados a partir de los datos originales, siguiendo modelos de efectos aleatorios, en el caso de que hubiera más de un estudio que empleara la misma medida de efecto. Cuando sólo un trabajo ofrecía resultados cuantificables para una medida de efecto los estimadores corresponden a los resultados de dicho estudio. En los trabajos en que se presentaba la información separada para centros (guarderías con más de seis niños) y unidades domiciliarias de asistencia de día, sólo se consideraron las comparaciones entre los centros y el grupo control.

Puede observarse la gran variación existente en enfermedades valoradas y medidas de efecto. Muy pocos trabajos coinciden en la utilización de los mismos criterios. La asistencia a guardería, en comparación con la asistencia en los propios hogares o por personas del entorno familiar, mostró un mayor riesgo en los primeros años de vida de infecciones respiratorias en general, especialmente las de vías respiratorias altas (catarro común, rinitis, otitis media aguda o con derrame), algunas de vías respiratorias bajas (bronquitis, bronquiolitis, crup, neumonía, sibilantes asociados a infección respiratoria) y diarreas agudas. Los resultados de algún estudio sugieren que este mayor riesgo de infección respiratoria en los primeros años de vida podría reducir el riesgo de asma en los siguientes años de la infancia, sin embargo la información existente es muy heterogénea y no concluyente. Las diferencias en cuanto a la utilización de recursos asistenciales son muy escasas, mientras que la información disponible con respecto a otras infecciones está sustentada en pocos estudios y de pequeño tamaño (infección por citomegalovirus o neumococo).

Se realizaron diagramas de embudo (“funnel plot”) de las comparaciones que contaban con más de cinco trabajos, no encontrando imágenes que sugirieran la posible existencia de sesgos de publicación.

Aunque en el análisis global encontramos heterogeneidad significativa para varias medidas de riesgo (tabla 2) cuando seleccionamos sólo los trabajos con mayor rigor metodológico (tabla 1) y que ofrecían estimadores de efecto ajustados (mediante análisis multivariante) con control de posibles factores de confusión, la heterogeneidad desaparecía (análisis de sensibilidad). En la tabla 2 se destacan en negrita los estimadores de riesgo considerados más relevantes, por valorar medidas ajustadas obtenidas habitualmente de más de un estudio con aceptable rigor metodológico. Considerando sólo estos resultados podemos resumir que para la asistencia a guardería el riesgo de infección respiratoria alta se incrementa un 88%, para la otitis media un 58%, para la otitis media con derrame un 143%, para las infecciones respiratorias bajas un 110% (neumonías 70%; bronquiolitis 80%; bronquitis 110%) y para las diarreas/gastroenteritis agudas un 40%. Transformando los riesgos estimados en proporciones atribuibles la asistencia a guardería podría ser la responsable de entre un 33 y un 50% de los episodios de infecciones respiratorias y gastroenteritis en la población expuesta.

 

Comentarios

La asistencia a guardería durante los primeros años de vida parece entrañar un incremento del riesgo de adquirir diversas infecciones. Este aumento de riesgo parece consistente a lo largo del tiempo y entre diferentes entornos sociales y geográficos. La evidencia disponible parece apoyar suficientemente la existencia de este riesgo para infecciones respiratorias agudas, otitis en particular, y gastroenteritis. La información disponible para algunas infecciones respiratorias de vías bajas es escasa, aunque también apunta en la misma dirección.

La valoración del riesgo de asma en relación con la asistencia en guardería resulta problemática. Por un lado, deberíamos diferenciar formas transitorias de espasticidad bronquial, asociadas a infecciones respiratorias en los primeros años de vida con formas persistentes en años posteriores. Distintos estudios muestran que la asistencia a guardería incrementa el riesgo de tener sibilantes hasta los 3-4 años^46-53, probablemente en relación con formas transitorias^{54, 55}, pasando a mostrar posteriormente un efecto protector entre los 6 y 13 años^{51-53, 56-58}, efecto que progresivamente se reduce hasta atenuarse en la edad adulta⁷. Es posible que la ausencia de significación estadística de los estudios que analizan el riesgo en edades ya más avanzadas pueda deberse a dificultades para identificar con precisión el nivel de exposición en los estudios retrospectivos realizados en esas épocas.

Aunque la dirección de los efectos observados parece bastante estable entre estudios, existen diferencias en su magnitud. Estas discordancias podrían reflejar verdaderas diferencias entre distintos sistemas sanitarios o socioculturales, pero también podrían deberse a variaciones en los criterios de medición de la exposición y sus efectos. De hecho, uno de los principales problemas a los que nos enfrentamos en esta revisión es la heterogeneidad en la medición de la exposición. Este hecho no parece que pueda influir en la dirección del efecto pero sí en la estimación de su magnitud. Cualquier estimador que utilicemos va a originar medidas más o menos extremas en función del grado de exposición que escojamos para evaluar el efecto de las guarderías. No es lo mismo que consideremos como grupo expuesto cualquier contacto en el tiempo con la guardería que grupos seleccionados con asistencia precoz, estancias prolongadas o en centros con numerosos compañeros. En este mismo sentido resulta comprometido englobar como una misma categoría guarderías de diferente calidad, en cuanto a estructura, personal o procedimientos higiénicos.

También hemos observado una gran heterogeneidad en las medidas de efecto elegidas en los distintos estudios. Es escasa la utilización de medidas de mayor relevancia clínica, como la existencia de procesos recurrentes (por ejemplo más de cinco otitis/año), empleándose con más frecuencia otras medidas cualitativas (al menos un episodio) o cuantitativas (número de episodios). Esta dispersión en la elección de medidas de efecto se traduce en que no haya trabajos suficientes para un análisis agrupado en algunas de ellas. Por otra parte, si tenemos en cuenta la heterogeneidad basal de la mayoría de las cohortes estudiadas, la validez de estimadores que no contemplen un ajuste multivariante por otros factores de riesgo parece cuestionable. De hecho, el análisis global para algunas medidas de efecto mostraba heterogeneidad significativa entre estudios. Sin embargo, cuando seleccionamos los estudios con mayor calidad metodológica, la heterogeneidad estadística desaparecía, por lo que sus estimadores de riesgo resumen pueden considerarse fiables.

En esta revisión hemos excluido las comparaciones con las unidades de atención de día en domicilios (“family day-care”), práctica muy extendida en diversos países, donde pueden estar supervisadas y financiadas por instituciones públicas, pero que no se adapta a nuestra realidad. Los estudios que analizan por separado este grupo encuentran riesgos intermedios entre los observados en las guarderías más grandes (“day care center”) y el grupo de atención en su domicilio o por personal del entorno familiar¹². Esta revisión debe ser sin duda ampliada con un análisis separado de esta categoría, o utilizando métodos estadísticos que evalúen tendencias o controlen el nivel de exposición.

Nuestra búsqueda bibliográfica incluyó las bases de datos de PubMed, Colaboración Cochrane e Índice Médico Español, así como la revisión de citas bibliográficas de todos los artículos seleccionados. Consideramos que el examen de citas permitió aumentar suficientemente la sensibilidad de la búsqueda, ya que una búsqueda realizada a posteriori en EMBASE solo localizó un estudio suplementario. Al igual que en otras revisiones sistemáticas no podemos descartar que pueda existir cierto sesgo de publicación que esconda una tendencia a no publicar trabajos con resultados negativos o a derivarlos a publicaciones menos accesibles, a pesar de que el análisis gráfico (diagramas de embudo) no lo sugiere.

Las principales causas de exclusión de estudios en esta revisión fueron el diseño de casos y controles y los estudios de cohorte única (guardería) sin grupo control. Los estudios de casos y controles fueron descartados a priori por protocolo, al considerar que eran más propensos a producir estimaciones sesgadas de efecto. Este hecho ha sido advertido en una revisión sistemática que analizaba el efecto de la guardería en la incidencia de diabetes mellitus tipo I⁵. Resulta igualmente ilustrativo que un estudio de casos y controles excluido¹⁷, en el que se analizaba el riesgo de asma a los 3-4 años de edad, muestre un fuerte efecto protector de la guardería no observado en otros estudios de cohortes. El diseño de cohortes se adapta mejor a la valoración de la exposición y el efecto en los primeros años de vida, aunque los estudios de casos y controles permiten explorar el papel de factores de riesgo en enfermedades más raras. En este sentido, diversos estudios de casos y controles han identificado en los niños atendidos en guarderías un mayor riesgo de infección neumocócica invasiva¹⁸ y de enfermedad de Crohn¹⁶, y un menor riesgo de diabetes mellitus tipo I⁵, no encontrando diferencias en relación al neuroblastoma¹⁹ o la leucemia linfoblástica aguda⁶.

Implicaciones para la práctica: Conocer que la asistencia de día en guardería incrementa el riesgo de determinadas infecciones tiene interés para los médicos de atención primaria que tratan a estos niños, para los especialistas que controlan enfermos crónicos, cuya enfermedad puede verse agravada por dicho riesgo, para los adultos que cuidan a estos niños y pueden verse expuestos a dichas infecciones y para las autoridades sanitarias que son responsables de la prevención, vigilancia y manejo de brotes epidémicos que puedan aparecer en esas instituciones. Los estimadores de riesgo asociados a la asistencia en guarderías muestran valores más discretos que los observados en otros modelos de enfermedad, pero si tenemos en cuenta la gran prevalencia de la exposición estudiada y la alta frecuencia de las infecciones aquí analizadas, puede comprenderse la repercusión del problema.

A pesar del riesgo observado las circunstancias sociales actuales limitan cualquier propuesta que trate de disminuir la asistencia en guarderías de nuestros niños más pequeños. Podrían proponerse alternativas para reducir el nivel de exposición, disminuyendo las horas de asistencia o el número de niños por centro, educando a los cuidadores sobre los principios de la transmisión de enfermedades, extremando las medidas de higiene y dictando normas claras para el manejo de los casos aparecidos y la protección de sus contactos^4,59. No obstante, es posible que, salvo en niños con enfermedades crónicas o inmunodeficiencias, el riesgo sea aceptable, pudiendo en algunos casos verse compensado por el potencial beneficio de socialización y estimulación que la guardería lleva implícito⁸.

Implicaciones para la investigación: Parece necesaria la realización de nuevos estudios válidos que analicen la magnitud del riesgo de la asistencia a guarderías, preferiblemente con diseños prospectivos, en los que la medición de la exposición sea lo más precisa posible, empleando diversos parámetros de graduación (edad de inicio, horas, días, número de compañeros, etc.) y puntos de corte alternativos. Asimismo, la valoración de la ocurrencia de enfermedad debe realizarse de forma equiparable en los grupos expuestos y no expuestos, empleando métodos de recogida complementarios (diarios o cuestionarios periódicos a cuidadores y padres, y revisión de registros médicos) que traten de mejorar su validez y precisión, con resultados tanto cuantitativos (incidencia, densidad de incidencia) como cualitativos (episodios frecuentes) y ajustes multivariantes. Por otra parte, debe también proponerse la realización de estudios de evaluación de la efectividad de medidas de intervención encaminadas a reducir la incidencia de enfermedad en este grupo de riesgo.

 

Conclusiones

La asistencia a guardería se asocia a un significativo aumento del riesgo de enfermedad infecciosa aguda en la infancia. Este riesgo es consistente a lo largo del tiempo y entre diferentes entornos sociales y geográficos. Considerando los trabajos con mayor rigor metodológico y con estimadores de efecto ajustados, la asistencia a guardería se asocia a un incremento de riesgo de infección respiratoria alta, otitis media aguda, otitis media con derrame, infecciones respiratorias bajas y gastroenteritis agudas. La asistencia a guardería podría ser la responsable de entre un 33% y un 50% de los episodios de infección respiratoria y gastroenteritis en la población expuesta. No obstante, a la hora de decidir la conveniencia de que un niño sea atendido o no en una guardería debe considerarse si la familia dispone de sistemas de cuidado alternativos, así como los posibles beneficios de socialización y estimulación de la escolarización precoz. Esta información tiene importantes implicaciones para la investigación, la práctica clínica, las autoridades sanitarias y la sociedad.

 

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Correspondencia:
Carlos Ochoa Sangrador
Unidad de Investigación
Hospital Virgen de la Concha
Avda. Requejo 35
49029 Zamora
Correo electrónico: cochoas@meditex.es