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Medicina Oral, Patología Oral y Cirugía Bucal (Ed. impresa)

versión impresa ISSN 1698-4447

Med. oral patol. oral cir. bucal (Ed.impr.) vol.9 no.1  ene./feb. 2004

 

Sedación en el paciente geriátrico

Julián López Jiménez (1), Mª José Giménez Prats (2)

(1) Universidad Internacional de Cataluña
(2) Hospital Niño Dios. Barcelona. España

Correspondencia:
Dr. Julián López Jiménez
C/ Consejo de Ciento, 284 Entlo. 08007 Barcelona
E-mail: lopezgim@infomed.es

Recibido: 25-1-2003 Aceptado: 1-06-2003

López-Jiménez J, Giménez-Prats MJ. Sedación en el paciente geriátrico. Med Oral 2004;9:45-55.
© Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 -ISSN 1137 - 2834

RESUMEN

Se exponen la utilidad de la yatrosedación y de la sedación farmacológica para el tratamiento odontológico en el paciente anciano, su aplicación es necesaria debido a la mayor prevalencia de patología oral, peor tolerancia al estrés y a la asociación frecuente con patología sistémica. Se describen las vías de administración de psicofármacos más indicada según la patología asociada y a la interrelación farmacológica más frecuente con su patología de base. La fármaco-sedación siempre debe ir acompañada de un manejo psicológico para así minimizar las dosis y de una anestesia loco-regional correcta.

Palabras clave: Sedación anciano, yatrosedación, sedación endovenosa, sedación oral , sedación inhalatoria , anestesia general ambulatoria.

INTRODUCCIÓN

A pesar de que se considera el inicio del período geriátrico a partir de los 65 años, existen dos formas de envejecer la cronológica y la biológica. El término anciano, se asocia a una disminución de la capacidad fisiológica del individuo relacionada con la vejez. (1-3)

El proceso de envejecimiento produce cambios fisiológicos y patológicos que pueden modificar la respuesta del individuo a diferentes estímulos, como son, el estrés o la administración de fármacos. El paciente mayor de 60 años sano entraría en la clasificación que valora el riesgo médico de la American Society of Anesthesiologists (ASA) como ASA II, son pacientes que presentan una peor tolerancia al estrés, por lo que a pesar de representar un riesgo mínimo, se deben extremar las precauciones para evitar la ansiedad y el dolor durante el tratamiento odontológico. (1) El estrés asociado al tratamiento odontológico puede ser el principal responsable de la descompensación y complicación de muchas patologías crónicas en cuadros agudos (cardiopatía isquémica, crisis hipertensivas, diabetes, etc...).(2) No existe ninguna contraindicación para utilizar la fármaco sedación en estos pacientes. El manejo de la conducta de tipo psicológico debe acompañar siempre a la sedación, con la finalidad de disminuir las dosis de fármacos, el concepto de sedación no lleva implícito el de analgesia, motivo por el cual es imprescindible realizar siempre una muy correcta anestesia loco-regional. (1,4,5)

La hipnosis ó la sedación farmacológica están especialmente indicadas en el tratamiento odontológico en los pacientes ancianos, médicamente comprometidos y aprensivos. (6)

Durante el envejecimiento se produce una disminución del metabolismo y de la elasticidad tisular, con una reserva funcional disminuida. (1) El flujo sanguíneo cerebral del paciente de 75 años, es del 80% respecto al paciente de 30 años. (1) El gasto cardíaco disminuye hasta un 65%. La función cardio-vascular y respiratoria pueden estar también alteradas en pacientes geriátricos sanos. (1,6) El flujo renal se reduce hasta un 45%, el metabolismo hepático disminuye también. (1,2)

Por todo ello la metabolización y la eliminación de los fármacos estará enlentecida, se alargará la vida media de los mismos, aumentando los niveles plasmáticos. Otra característica a tener en cuenta, es el aumento en porcentaje de la grasa corporal en detrimento de la parte magra (músculo) ello condiciona que los sedantes que se acumulan en la grasa como las benzodiacepinas verán también alargada su vida media de acción, los efectos adversos serán más frecuentes y graves que en el resto de la población. (1,2,3) La vida media de los anestésicos locales aumenta considerablemente, por lo que se debe tener muy en cuenta la interrelación farmacológica con el resto de medicación crónica que esté tomando el paciente, el 41% de los mayores de 60 años toman medicación regularmente. (2,6,7) La falta de un exhaustivo estudio clínico multidisciplinario previo del paciente es una de las principales causas de complicaciones. (8)

El 85% de los mayores de 65 años posee una enfermedad crónica y el 42% tiene limitada su forma de vida con relación a su patología subyacente. (1,3) Las enfermedades más frecuentes son: la artritis; la hipertensión; la enfermedad cardiovascular (especialmente la cardiopatía isquémica) constituye la principal causa de muerte en el anciano; la enfermedad pulmonar obstructiva crónica EPOC y con menor frecuencia se observa patología renal o hepática, pero se debe de tener en cuenta al dosificar los fármacos. (1,3,9)

-ARTRITIS: Estos pacientes tienen más dificultades en la acomodación en el sillón dental, suelen tomar antinflamatorios no esteroideos. (AINES) Se pueden observar hemorragias más profusas. Por ello es importante la valoración de las pruebas de coagulación. (2)

-HIPERTENSIÓN ARTERIAL: La tensión emocional y el estrés del tratamiento odontológico condiciona un aumento de la tensión arterial, por ello es especialmente recomendable la utilización de técnicas de sedación en estos pacientes. (1,6) Es imprescindible saber que los fármacos antihipertensivos potencian los efectos de los sedantes, por ello se deberán administrar a partir de dosis bajas, aumentándolas de forma progresiva según la respuesta del paciente. Debido a que la complicación más importante derivada de una crisis hipertensiva aguda sería el infarto de miocardio, ictus , insuficiencia renal , insuficiencia cardiaca congestiva o edema pulmonar , en todos los procedimientos que fueran más allá de una simple premedicación ansiolítica, estaría indicada la administración de oxígeno adicional por medio de una cánula o mascarilla nasal. (1,6)

En pacientes con antecedentes de hipertensión arterial que estén sometidos ó no a sedación es imprescindible la monitorización de la tensión arterial de forma previa, pre y postoperatoria. (8)

En estos pacientes puede estar indicada la sedación por vía oral o inhalatoria con óxido nitroso (9). En casos de hipertensión más graves (ASA IV) con cifras sistólicas por encima de 200 mm Hg y/o diastólicas superiores a 115 mm Hg., está indicada la realización del tratamiento en medio hospitalario y la sedación llevada a cabo por vía endovenosa, aumentando la seguridad, por constituir una vía de acceso directo para la administración de fármacos en caso de emergencia. (1,10)

Al finalizar el tratamiento debe tener especial precaución al levantarse el paciente, por el aumento de riesgo de sufrir una crisis de hipotensión ortostática. Para prevenirlo se recomienda que permanezca durante unos minutos, una vez concluido el tratamiento en el sillón dental, comprobando la normalidad de la tensión arterial, progresivamente se irá incorporando, permaneciendo en esta posición también unos minutos antes de ponerse en pie. (2)

Debido a que los fármacos antihipertensivos potencian el efecto de los sedantes, estos se deberán administrar de forma más lenta, las vías ideales de administración serán aquellas que permitan un ajuste escalonado de la dosis, como la inhalatoria y la endovenosa. La vía oral está especialmente indicada como premedicación ansiolítica o para conseguir unos niveles de sedación muy superficiales. (1)

-ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR: En especial la cardiopatía isquémica constituye la primera causa de muerte en los países industrializados, afectando aproximadamente al 10% de la población. (1,2) En estos pacientes está especialmente indicada la sedación para combatir el estrés ya que la secreción endógena de catecolaminas induce un aumento de la frecuencia y ritmo cardíaco, con un aumento de las necesidades de oxígeno del miocardio, que constituye un factor de riesgo añadido de cardiopatía isquémica. La vía de administración ideal en estos casos sería la inhalatoria, por el aporte adicional de oxígeno que conlleva. Está también indicada la sedación por vía oral o por vía endovenosa controlando siempre la saturación de oxígeno en sangre. (Oximetría) Se recomiendan fármacos que tengan un mínimo efecto de depresión respiratoria como el diazepam, midazolam o propofol. (1,2) En estos casos es recomendable la administración adicional de oxígeno mediante una cánula nasal durante todo el procedimiento siguiendo un flujo de 3-4 l/min y una sedación lo más superficial posible independientemente de la vía de administración, en ningún momento se debe permitir una bajada de los valores de la saturación de oxígeno en sangre. (oximetría) Se deben evitar los fármacos anticolinérgicos como la atropina, por la taquicardia que producen como efecto colateral. (1,2)

Los fármacos más utilizados en el tratamiento de la cardiopatía isquémica son los vasodilatadores y los antiagregantes plaquetarios, pueden aumentar el riesgo de hipotensión postural, sobre todo al incorporarse el paciente una vez concluido el tratamiento, hay que hacerlo de forma progresiva. (2) Se debe tener especial precaución con las aminas presoras de los anestésicos locales, estando contraindicada la utilización de adrenalina en los hilos de retracción gingival. Dentro de los valores de coagulación se debe valorar el tiempo de sangría y el tiempo de hemorragia.

En las alteraciones del ritmo cardíaco «arritmias», está especialmente indicada la sedación, para evitar la hipoxia del músculo cardíaco; producida por el aumento de la frecuencia e intensidad del latido cardíaco, como consecuencia del estrés. La hipotensión también debe ser controlada, ya que constituye un factor de riesgo. Es imprescindible el control de la oximetría en cualquier técnica de sedación utilizada y es recomendable el aporte de oxígeno adicional mediante la cánula nasal en aquellos procedimientos que excedan de una premedicación ansiolítica. (11)

Con antecedentes de arritmia es imprescindible la monitorización del registro electrocardiográfico durante todo el tratamiento. (12) Los efectos secundarios de los beta-bloqueantes como el propanolol son astenia, bradicardia, disnea e hipotensión, no se deben suspender sin el consentimiento de su cardiólogo ya que conllevaría un riesgo de cardiopatía isquémica. La lidocaina se utiliza como cardiotónico y antiarrítmico, por ello sería el anestésico local de elección. (2,7)

-ENFERMEDAD RESPIRATORIA: Es la que causa mayor invalidez en el paciente geriátrico, fundamentalmente la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y dentro de ella la bronquitis crónica. Se produce un aumento de la secreción bronquial apareciendo también exudados inflamatorios, empeora con sustancias irritantes como el humo (tabaco) o infecciones. Para su tratamiento se debe eliminar el hábito del tabaco y prevenir cualquier infección respiratoria. Los broncodilatadores son los fármacos más utilizados. Los diuréticos se usan en casos en que exista una insuficiencia cardíaca congestiva asociada, la administración de oxígeno se realiza en casos de mayor gravedad. (2,3)

Los centros respiratorios superiores se activan normalmente al elevarse la presión parcial de CO2, en estos pacientes en que estas concentraciones están siempre elevadas se produce el estímulo respiratorio al disminuir la presión parcial de oxígeno. Ello implica que si se mantiene al paciente con unos niveles altos de oximetría se podría producir una apnea.

Los fármacos sedantes poseen todos ellos la capacidad de producir una insuficiencia respiratoria, por ello se deben administrar en estos casos con una especial precaución, recomendándose la utilización de benzodiacepinas o propofol, por su menor efecto depresor respiratorio. Los barbitúricos y los opiáceos estarían contraindicados al tener mayor probabilidad de producir brocoespasmo además de su mayor poder depresor respiratorio, tampoco está indicada la utilización de antihistamínicos y anticolinérgicos (atropina, escopolamina), ya que aumentan la sequedad mucosa y la viscosidad de la secreción respiratoria. (2)
Es importante valorar la posición del paciente durante el tratamiento, por que tienen una tendencia a la ortopnea , se debe mantener en la posición que respire más cómodamente (Nor-malmente en Trendelemburg , con el respaldo de 30 - 45º aproximadamente) (13).

Se recomienda la vía oral como premedicación ansiolítica. La vía inhalatoria también se puede utilizar, ya que la apnea producida por un aumento de la presión parcial de oxígeno es improbable que aparezca (1); es importante para su prevención la monitorización de la oximetría previamente a la intervención y mantenerla en niveles similares durante todo el procedimiento. (1) En casos de enfermos con enfisema, la administración de óxido nitroso se debe llevar con gran precaución, ya que el gas se puede acumular en los espacios aéreos pulmonares ensanchados y persistir los efectos sedantes durante más tiempo, en estos casos la ventaja del ajuste escalonado de la dosis estaría también comprometida. La sedación por vía endovenosa, si se lleva a cabo, debería ser en medio hospitalario, con un aporte adicional de oxígeno ( mascarilla nasal a 2-3 l./mín.) y con una estricta monitorización. (13,14)

Como interacciones farmacológicas destacan los broncodilatadores beta-adrenérgicos con las aminas presoras de los anestésicos locales, también se debe valorar el aumento de la dosis de corticoides en pacientes que ya lo toman de cara a controlar el estrés psíquico y físico. (2)

-ENFERMEDAD RENAL: La insuficiencia renal crónica es la causa más frecuente responsable de la modificación de los protocolos habituales de tratamiento odontológico. Para su tratamiento médico se utiliza la diálisis o el trasplante. (2) Al estar disminuida la excreción de los fármacos de eliminación renal, permanecerán niveles hemáticos más elevados durante más tiempo, con el riesgo consecuente de sobredosis. Se recomienda realizar el tratamiento el día siguiente a la diálisis, en ese momento es cuando se halla más normalizado su estado metabólico. Los sedantes tipo benzodiacepinas o los opiáceos se pueden administrar sin problemas de forma habitual, los anestésicos locales tipo amida también se pueden administrar de forma habitual y su asociación con vasoconstrictores no está contraindicada. (2,7)

No hay ninguna vía de administración contraindicada, si bien, se recomienda la vía oral en niveles superficiales ó como premedicación ansiolítica, La vía inhalatoria o la endovenosa serían las de elección para una sedación más profunda. (1)

-ALTERACIONES NEUROLOGICAS Y PSIQUIATRICAS: Las personas mayores presentan una elevada prevalencia de complicaciones psiquiátricas asociadas con patologías médicas. La depresión afecta del 15 al 20% de los ancianos. (2,15) Estos pacientes presentan una mayor prevalencia de patología oral, debido a que la ansiedad que les produce acudir a la consulta constituye una barrera para su asistencia, la dificultad que presentan para poder mantener una correcta higiene oral y el hábito de polifarmacia pueden ocasionar un síndrome de boca seca. (16,17)

La demencia por su frecuencia y características de comportamiento constituye una entidad a tener en cuenta. Es un trastorno generalizado del intelecto, la memoria y la personalidad sin afectar a la consciencia. (3,15) Se distingue del retraso mental en que es adquirida y normalmente progresiva. La enfermedad de Alzheimer, constituye el 70% de los casos de demencia, su prevalencia aumenta con la edad desde el 3% en los individuos de 65 a 74 años hasta el 40% de los mayores de 85 años. (2,17) Se produce una pérdida de neuronas y de la función neurológica cinco veces superior al proceso normal de envejecimiento. (3,15-17) Dependiendo del grado de evolución pueden producirse estados de disforia con comportamientos impredecibles, ello será determinante para la elección de la vía de sedación y la profundidad de la misma. La técnica endovenosa puede ser la elección por permitir el ajuste escalonado y requerir menos colaboración que la vía inhalatoria. (1) No existe ninguna contraindicación para la utilización de anestésicos locales de tipo amida ni de vasoconstrictores salvo que coexista una enfermedad sistémica. (15)

La enfermedad de Parkinson, es una enfermedad degenerativa del sistema nervioso central debida a la pérdida de fibras dopadrenérgicas de los ganglios basales del cerebro. (1) El 11% de las personas mayores de 65 años sufren enfermedad de Parkinson. (2,3) Los primeros síntomas pueden ser una bradipsíquia y un cambio en la conducta, también se puede acompañar en las primeras fase de depresión; la progresión suele ser lenta. (2,15) La expresión facial rígida, los movimientos corporales lentos con tendencia a la rigidez y el temblor de las manos son características de la enfermedad ya instaurada. (15) Las facultades mentales no están alteradas, por lo cual es muy importante el manejo psicológico en estos casos. Al ir progresando la enfermedad se asocia a depresión, en fases más avanzadas se desarrollan signos de demencia. (1,2,15) El diagnósticos de certeza sólo puede establecerse a través de la autopsia evidenciando la atrofia cortical y el aumento de tamaño de los ventrículos, por lo que se llega al diagnóstico por los signos y síntomas característicos. (2,15-17)

Las interacciones farmacológicas más frecuentes de los psicofármacos más utilizados son las siguientes:

A)Antidepresivos tricíclicos: potencian el efecto depresor del SNC, de todos los sedantes; potencian el efecto de otros anticolinérgicos como los antihistamínicos o la atropina; potencian el efecto simpáticomimético de otras aminas presoras como la adrenalina y la noradrenalina . La sobredosificación de un antidepresivo tricíclico se manifiesta con la aparición de un efecto anticolinérgicos , alteraciones de la frecuencia cardíaca (taquicardia) y arritmias. (2,7,15)

B) Litio, se utiliza para prevenir estados maníacos agudos en los trastornos bipolares, las complicaciones derivadas de la toma crónica de litio se centran en depresión tiroidea y arritmias con alteraciones de la onda T, por lo que cualquier tratamiento de sedación se debe acompañar de una monitorización constante del registro electrocardiográfico. (7,13,15)

C) Ansiolíticos, los más utilizados son las benzodiacepinas, todos los fármacos depresores del SNC tienen efectos aditivos o sinérgicos al asociarse entre sí, las benzodiacepinas a dósis bajas tienen efectos ansiolíticos y al ir aumentando la dosis aumenta también la depresión del SNC apareciendo efectos sedante, anestesia general, depresión respiratoria, cardíaca y muerte del paciente. (1,2,7,15)

D) Neurolépticos o antipsicóticos (tranquilizantes mayores), tienen efectos sedantes, tranquilizantes, atenúan la conducta agresiva y producen desinterés por el entorno. Los efectos secundarios o la sobredosificación se observan con mayor frecuencia en el anciano y son los siguientes: bradipsíquia y somnolencia; acciones anticolinérgicas (sequedad de boca, hipotensión postural, estreñimiento, retención urinaria); efectos extrapiramidales (movimientos incontrolados grandes); taquicardia y arritmias. Al asociarse a antidepresivos se puede producir un intenso cuadro anticolinérgico. Potencia el efecto de otros sedantes (benzodiacepinas, propofol, antihistamínicos, narcóticos, alcohol), ello puede resultar especialmente comprometido en pacientes con insuficiencia respiratoria. Al asociarse con adrenalina se puede producir una crisis hipertensiva. (1,2,7,15)

En cualquier otra patología psiquiátrica (fobias, esquizofrenia , delirio , etc...) se debe valorar el grado de colaboración ante el tratamiento dental, la magnitud del mismo y la interrelación farmacológica. (2,15)

-ALTERACIONES HEPÁTICAS: La función metabólica hepática disminuye, las dosis de los fármacos en el anciano deben estar disminuidas, al contrario que los niños en los que la equivalencia por peso con los adultos requieren mayor dosis. La disfunción hepática puede producir intoxicación, sobredosificación o aumento de la duración del efecto con dosis habituales de psicofármacos. En casos de enfermedad hepática grave las dosis de los fármacos se deberían reducir aproximadamente un 50%. Se pueden utilizar los anestésicos locales tipo amida con vasoconstrictores, pero es recomendable la utilización de bloqueos nerviosos para así disminuir las dosis. (1,2)

Para la sedación por vía oral están especialmente indicadas las benzodicepinas controlando la dosis, idealmente con una ligera premedicación ansiolítica, o bien en un plano más profundo por vía endovenosa y con un ajuste escalonado de la dosis, en ambos casos la duración de los efectos será más prolongada. Los barbitúricos y los opiáceos están contraindicados por la intensidad de sus efectos ante la insuficiencia hepática severa. La vía de elección indicada sería la inhalatoria ya que carece de cualquier biotransformación hepática. (2) La benzodiacepina de elección seria la de vida media más corta. (midazolam), (1,18,19)

TRATAMIENTO DEL DOLOR Y LA ANSIEDAD

En el paciente geriátrico no existe ninguna contraindicación absoluta o específica para la utilización de anestésicos locales, sedantes o anestesia general, pero si hay una serie de consideraciones especiales como el alargamiento de la vida de acción, tanto de los sedantes como de los anestésicos locales; también se debe ser cauto al utilizar los vasoconstrictores. (1,2,11) La sedación farmacológica está especialmente recomendada en el tratamiento odontológico de pacientes ancianos con problemas médicos asociados o aprensivos. (6) La eliminación del diazepam en un individuo de 20 años es de 20 horas, mientras que en uno de 80 es de 90 horas. (1)

En la elección de la vía indicada para la sedación, la profundidad o el medio donde se va a llevar a cabo es imprescindible la evaluación del riesgo médico (ASA), el grado de colaboración, así como de la magnitud de la patología oral a tratar.

SEDACIÓN POR VIA ORAL

Se recomiendan las benzodiacepinas , especialmente la utilización de compuestos que no tengan metabolitos activos como el loracepam (Orfidal®); también se puede utilizar el midazolam (Dormicum®), esta última es la droga sedante de elección en el tratamiento odontológico realizado de forma ambulatoria , por la corta duración de su efecto, por su efecto relajante muscular, tiene un poder amnésico más intenso que el diacepan y por la escasa repercusión en la depresión de la función respiratoria y cardíaca. (1,18-20)

En la primera visita se utilizarán dosis muy bajas, para observar el efecto específico en cada paciente y así ir ajustando las dosis de forma progresiva en visitas sucesivas. (1)

SEDACIÓN POR VIA INHALATORIA

Se utiliza a nivel ambulatorio el Óxido Nitroso, tiene una gran ventaja en el paciente geriátrico, es una técnica no invasiva, dispone de antídoto (oxígeno), es fácilmente reversible, permite un ajuste escalonado de la dosis y proporciona una oxigenación adicional que puede suponer un mecanismo de seguridad y una ventaja importante en casi todas las patologías asociadas , salvo en la EPOC (1,2). Hay autores que la recomiendan como vía de elección sobre todo en los pacientes con patología cardiovascular isquémica. (9,11)

SEDACIÓN INTRAMUSCULAR

Normalmente no está indicada por la imposibilidad de realizar un ajuste escalonado de la dosis, la absorción del fármaco resulta impredecible. Podría tener su indicación en casos de extrema ansiedad y una imposibilidad de acceder a la venoclisis. Se recomienda el midazolam por su baja irritación tisular al ser hidrosoluble y por ser una benzodiacepina de acción ultracorta. (1,2) Fármacos como la Ketamina se pueden utilizar como inductor anestésico para poder acceder a venoclisis y mantener así durante todo el procedimiento bajo anestesia general de forma convencional, en pacientes agresivos con una colaboración negativa. (1)

SEDACION ENDOVENOSA

Debe quedar muy claro que sedación endovenosa no es sinónimo de sedación profunda. Es la vía de elección en casos de que exista un paciente con compromiso médico, la perfusión constante de una vena, supone además del ajuste escalonado, una gran seguridad para la administración de fármacos en caso de emergencia o incluso de un antídoto. (1,10,14)

Es la vía más segura siempre que esté llevada a cabo por un profesional con experiencia, se puede realizar un ajuste escalonado, pero este será mucho más lento en el paciente anciano debido a las alteraciones farmacocinéticas que presentan. (18)
Es una técnica sumamente segura, un estudio con 372 pacientes sedados por vía endovenosa para realizar tratamiento odontológico con midazolam, Runas y col. no tuvieron ninguna complicación seria. (21) Umino describe un caso de fibrilación auricular en la exodoncia de un diente en un anciano bajo sedación endovenosa , después de la aplicación de lidocaina con epinefrina 1:200.000 , se resolvió espontáneamente al cabo de 20 min. (22) Campbell en 200 pacientes entre 65 y 90 años tratados con fentanilo + midazolam ó diacepan + anestesia local para tratamiento odontológico, no tuvo ninguna complicación seria. (23)

En caso necesario también se puede acompañar de la administración de oxígeno durante el procedimiento. (1,10)

Resulta sumamente útil la combinación de analgesia-sedación por esta vía, con mórficos (fentanilo), con sedantes como las benzodiacepinas (midazolam) y con anestesia local (1,5), recomendándose especialmente en pacientes con riesgo médico. (14) Existen varias combinaciones de este tipo de fármacos, pero todas ellas deben ser administradas por especialistas en anestesiología, el control prequirúrgico, la monitorización preoperatoria y el mantenimiento del paciente hasta su total recuperación se hace imprescindible para evitar accidentes durante la sedación.(1,8,24,25) Runas encuentra un tiempo medio de recuperación para la sedación endovenosa con midazolam de 94 minutos, pero indudablemente se debe dar el alta de forma totalmente individualizada una vez estén normalizadas todas sus constantes independientemente de tiempos preestablecidos. (21)

ANESTESIA GENERAL AMBULATORIA

Es imprescindible la constatación de ausencia de enfermedades sistémicas severas y en procedimientos de corta duración.
Cualquier técnica de sedación, en cualquier paciente, debe de ir acompañada de una monitorización pre. intra. y post operatoria. Se debe disponer de los fármacos de reanimación, de antídotos y de una fuente constante de suministro de oxígeno. (1,8,14,24)

Nkansah encuentran una mortalidad en la anestesia general ambulatoria para la odontología y cirugía oral de 1,4 casos por 1.000.000, esta incidencia es similar según el autor a la encontrada en odontología ambulatoria. (26) D´Eramo no encuentra ninguna muerte en 1.500.000 de pacientes tratados con anestesia ambulatoria para el tratamiento estomatológico. (27) La presencia de laringo o bronco espasmo es una complicación que cuando aparece está asociada casi siempre a anestesia general. (27)

DISCUSIÓN

El planteamiento de un tratamiento de odontología bajo anestesia general o sedación profunda se debe realizar únicamente en los casos que no se puede llevar a cabo de forma ambulatoria con anestesia local simplemente. (28)

La edad avanzada no solo no constituye ninguna contraindicación absoluta para llevar a cabo estos procedimientos, si no que la sedación endovenosa está especialmente indicada en aquellos casos de pacientes geriátricos asociados a patología sistémica o aprensivos ante el tratamiento dental. (6) La sedación endovenosa llevada a cabo con todas las precauciones adecuadas es un técnica tan segura como la utilización de anestesia local ambulatoria, pero teniendo en cuenta que se practica a pacientes de más alto riesgo médico, se podría decir que es incluso más segura. (9,21,23,26,27,29)

La inmensa mayoría de los accidentes o complicaciones asociadas al manejo de los psicofármacos derivan de: 1) Desconocimiento del paciente, falta de una exhaustiva historia clínica, interconsulta con el médico internista, falta de analíticas o exploraciones complementarias; 2) No realizar una correcta monitorización preoperatoria, preoperatoria y postoperatoria, capaz de diagnosticar precozmente cualquier descompensación metabólica, antes de que constituya una emergencia; 3)Desconocimiento de los fármacos sedantes utilizados y de sus interrelaciones medicamentosas. (1,2,8,30) Las constantes médicas que se deben controlar son: tensión arterial, saturación de oxígeno, pulso, ritmo cardíaco, amplitud y frecuencia respiratoria, registro constante del electrocardiograma (en pacientes cardiópatas) y sobre todo en los casos de sedación consciente el grado de comunicación con el paciente. (12,13,25,30)

Por todo ello, es imprescindible realizar una valoración del riesgo médico asociado del paciente mediante una historia clínica exhaustiva, interconsulta con el médico del paciente y las exploraciones complementarias necesarias desde un punto de vista médico, ético y legal. (1,8)

Como características del fármaco de elección para llevar a cabo una ansiolísis o una sedación ligera seria la de disponer de una vida de acción muy corta, no tener metabólitos activos que puedan prolongar de forma impredecible sus efectos y que se disponga de un antídoto. Disponen estas características las benzodiacepinas, para la vía oral, intramuscular y endovenosa; él antidoto es el Flumacenilo (Anexate®) y el Protóxido para la vía inhalatoria, cuyo antídoto es el Oxígeno. Dentro de las benzodiacepinas, actualmente se considera al midazolam como el fármaco de elección en el tratamiento odontológico ambulatorio, por sus características farmacocinéticas y farma-codinámicas, así mismo tiene un mayor efecto amnésico que el diacepan. (18) En casos de buscar una analgesia por vía endovenosa los mórficos (fentanilo) poseen como antídoto la naloxona. (1,5,14)

Cuando se requiera una sedación profunda es imperativo desde un punto de vista médico ético y legal que sea un especialista en anestesiología el que se responsabilice de llevar a cabo el procedimiento. (25,30)

Si no existe ninguna patología asociada es conveniente disponer como preoperatorio de una analítica hemática (hemograma completo, recuento y fórmula leucocitaria, pruebas de coagulación, función hepática, función renal), un electrocardiograma y de una placa de tórax de frente y perfil. (8)

La yatrosedación y la anestesia local son imprescindibles para llevar a cabo un tratamiento bajo sedación. Complicaciones como la fibrilación auricular descrita anteriormente se asoció a un anestesia local insuficiente, sedación insuficiente y a no mantener en niveles estables la tensión arterial, la frecuencia cardíaca ó la saturación de oxígeno (22).

Al finalizar cualquier tratamiento bajo sedación es importante que el paciente anciano permanezca durante unas horas en posición reclinada, incorporándolo progresivamente, para evitar así el riesgo de hipotensión ortostática al levantarse directamente. No dar nunca el alta hasta que se hayan normalizado todas sus constantes. (8)

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