Introducción:

pocos estudios describen claramente los incidentes o eventos adversos que suceden durante el proceso de nutrición enteral, dificultando la identificación de puntos críticos.

Objetivo:

describir las rupturas de protocolo, los incidentes y los eventos adversos de la indicación para uso de sondas nasogástricas en un Servicio de Urgencias.

Método:

enfermeras capacitadas siguieron prospectivamente a una cohorte de adultos de un Servicio de Urgencias brasileño, con indicación de uso de sonda enteral. Se buscó identificar las rupturas de protocolo, descritas como: "orden verbal" para inserción de la sonda o para aprobar su uso; y no realización de radiografía confirmatoria del posicionamiento de la sonda. Los incidentes fueron considerados eventos que podrían haber provocado daños al paciente, mientras que los eventos adversos, como incidentes que efectivamente los provocaron. Este proyecto fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la institución.

Resultados:

en 150 inserciones de sonda hubo 169 rupturas de protocolo: orden verbal para inserción de sonda (n = 59), no realización de radiografía (n = 11) y radiografía no evaluada por médico (n = 12). Ocurrieron 30 incidentes: retiro inadvertido de sonda (n = 23) y administración de dieta en vigencia de ruptura de barreras (n = 7). Hubo un evento adverso grave (aspiración de dieta).

Conclusión:

hubo elevada frecuencia de ruptura de protocolo de seguridad; muchas evolucionaron a incidentes y uno de ellos resultó evento adverso.

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