Abstract

DELGADO-LOPEZ, P.D. et al. Papel de la cirugía en la enfermedad degenerativa espinal: análisis de revisiones sistemáticas sobre tratamientos quirúrgicos y conservadores desde el punto de vista de la medicina basada en la evidencia. Neurocirugía [online]. 2005, vol.16, n.2, pp.142-157. ISSN 1130-1473.

Introducción. Alrededor del 70-80% de la población presentará dolor de espalda incapacitante algún momento en su vida como consecuencia de la Enfermedad Degenerativa Espinal (EDE). Los costes globales que genera la enfermedad se estiman en torno al 1-2% del PIB anualmente. Desde el punto de vista de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE), se constata una llamativa discrepancia entre la enorme disponibilidad y creciente uso de técnicas quirúrgicas (en especial de fusión espinal) y la escasa evidencia científica que apoya su utilización. Material y métodos. Hemos revisado cuidadosamente todos los metaanálisis referentes a tratamientos de la EDE publicados hasta Diciembre de 2003 y hemos clasificado las recomendaciones terapéuticas en niveles de evidencia (fuerte, moderada, limitada o ausencia de evidencia), tanto para tratamientos quirúrgicos como conservadores, siguiendo las pautas de la MBE. Resultados. Identificamos 44 metaanálisis de interés (9 sobre cirugía lumbar, 3 sobre cirugía cervical y 32 sobre otros tratamientos). Desde el punto de vista quirúrgico, sólo alcanza nivel de evidencia fuerte la laminectomía precoz en síndrome de cola de caballo por extrusión discal; la superioridad de la discectomía simple o microdiscectomía frente a quimionucleolisis en prolapso discal y espondilosis; y la cirugía de fusión (en principio, no instrumentada) en espondilolistesis ístmica del adulto o degenerativa asociada a estenosis lumbar. En espondilosis cervical con radiculo y/o mielopatía cervical leve, la discectomía más fusión no supera a la discectomía simple y ésta es dudosamente superior a la historia natural de la enfermedad más allá de 24 meses. La utilización profiláctica de antibióticos en cirugía espinal es beneficiosa. No se demuestra beneficio de la cirugía en dolor discogénico. Ninguna terapia conservadora alcanza el nivel de evidencia fuerte. Los antidepresivos mejoran la percepción del dolor pero no la funcionalidad. Discusión. A pesar de que se ha doblado el porcentaje de cirugías de instrumentación lumbar en las últimas dos décadas y crece a un ritmo del 20% anual, no se ha demostrado de forma fehaciente una mejoría en los resultados clínicos ni siquiera en las tasas globales de artrodesis. Este llamativo incremento del uso de la cirugía en procesos diferentes a las deformidades espinales y espondilolistesis aisladas o acompañadas de estenosis del canal lumbar, quizá obedece a múltiples factores técnicos y clínico-epidemiológicos donde no podemos obviar la enorme trascendencia económica que subyace. Resulta crucial diferenciar qué subgrupos de pacientes con EDE se benefician claramente de la cirugía. Desde el punto de vista ético empieza a plantearse la necesidad de diseñar ensayos clínicos que incorporen placebos quirúrgicos, dada la escasa evidencia científica que apoya la cirugía espinal a día de hoy. La mayor parte de los tratamientos conservadores tienen una eficacia moderada o leve (casi siempre transitoria) y, probablemente, deban utilizarse en combinación. Conclusiones. La cirugía de la EDE se asienta sobre pilares inseguros habida cuenta de que la mayor parte de las técnicas que se indican no están avaladas por recomendaciones de primera clase en términos de MBE. Parece necesario consensuar, desde las organizaciones que estudian la columna degenerativa, guías de práctica clínica en lo referente al tratamiento integral y multidisciplinado de la EDE, a sabiendas que, hasta hoy, pocos tratamientos alteran de forma positiva y duradera la historia natural de la enfermedad.

Keywords : Dolor lumbar crónico; Discopatía degenerativa; Fusión lumbar; Instrumentación espinal; Tratamientos conservadores.

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