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Neurocirugía

versión impresa ISSN 1130-1473

Resumen

LOBATO, R.D. et al. Utilidad de la TAC secuencial y la monitorización de la presión intracraneal para detectar nuevo efecto masa intracraneal en pacientes con traumatismo craneal grave y lesión inicial Tipo I-II. Neurocirugía [online]. 2005, vol.16, n.3, pp.217-234. ISSN 1130-1473.

Objetivo. Analizar los cambios en la patología y presión intracraneal (PIC) durante el periodo agudo postraumático en una serie de pacientes con trauma craneal grave y lesiones Tipos I-II en la TAC inicial (clasificación del Traumatic Coma Data Bank) con el objetivo de diseñar la pauta mas adecuada de uso de TAC secuencial y monitorización de la PIC para detectar nuevo efecto masa intracraneal y tratar así de mejorar la evolución final de pacientes.   Material y métodos. Se analiza una serie de 56 pacientes (edades = 15-80 años) admitidos consecutivamente en un periodo de dos años que fueron sometidos a TAC inicial < 24 horas tras el impacto, (intervalo medio = 150 minutos), TACs control en los primeros días del curso, y monitorización de la PIC. Se recogieron diferentes variables epidemiológicas, clínicas, radiológicas y se consideró como variable dependiente el desarrollo de deterioro definido como elevación mantenida de la PIC por encima de 20 mmHg que requiriera tratamiento agresivo médico y/o quirúrgico. Mediante análisis bi y multivariante se determinaron las correlaciones entre las diferentes variables y la aparición de deterioro. Para estimar la afectación neurológica y el resultado final se emplearon las escalas de coma y evolución de Glasgow, respectivamente.   Resultados. El "score " medio en la serie fue de 5, y 37% de los pacientes tuvieron cambios pupilares, 52,3% hipotensión-hipoxemia, 16.1% anemia peritraumáticas y 12,3% alteraciones de la coagulación. 50% de los pacientes mostraron petequias en sustancia blanca y/o tronco cerebral en la TAC inicial, 66% HSA, 40% HIV, 39,3% contusión y 21,4% hematomas extraaxiales. 57,1% de los pacientes mostraron cambios en la TAC de control consistentes en nueva contusión en 26,8% de los casos, crecimiento de contusión previa en 68,2%, crecimiento de hematoma previo en 10,7% y swelling cerebral generalizado en 10,7%. 64% de los pacientes experimentaron una evolución final favorable y 35,7% desfavorable.   27 pacientes (48,9%) desarrollaron deterioro PIC, de los que 21 (37,5%) presentaron cambios concurrentes en la TAC, y 6 (10,7%) no los mostraron. Los restantes 29 (51,7%) pacientes no presentaron deterioro PIC, aunque 11 (19,6%) de ellos mostraron cambio TAC. La edad, el "score", la presencia de hipotension-hipoxemia peritraumáticas y los trastornos de la coagulación no se correlacionaron con riesgo de deterioro. Por el contrario, la presencia de contusión inicial (p=0,01) y el cambio TAC (en forma de desarrollo de swelling cerebral generalizado, p=0,003) se correlacionaron con la aparición de deterioro; a su vez el deterioro multiplicó por 10 (OR = 9,8) el riesgo de muerte y 7 de los 8 pacientes que fallecieron desarrollaron hipertensión intracraneal intratable. Los 8 pacientes (14,2%) que necesitaron cirugía evacuadora o descompresiva presentaron simultáneamente cambio PIC y cambio TAC, si bien otros 13 en situación similar pudieron ser manejados sin cirugía. Mostraran o no deterioro PIC, los pacientes sin cambio TAC evolucionaron mejor que los que desarrollaron nuevas patologías, pero la diferencia no alcanzó diferencia significativa.   Discusión y conclusiones. Más de la mitad de los pacientes con lesión inicial Tipo I-II desarrolla cambios patológicos secuenciales, y casi el 50% presenta hipertensión intracraneal. Dada la alta incidencia de cambios TAC y PIC, la escasez y debilidad de los factores predictores de dichos cambios, y la frecuente discordancia entre ambos tipos de cambio (30,3% de los casos), parece recomendable monitorizar la PIC desde el inicio y practicar TACs 2-4, 12, 24, 48 y 72 horas tras el impacto en todos los pacientes, y otros adicionales si la evolución clínica o de la PIC lo requiriera. Si bien parece indudable que el desarrollo de hipertensión intracraneal grave incrementó significativamente el riesgo de muerte, la escasez de la muestra en la serie no permite determinar la contribución del nuevo efecto masa y/o la elevación de la PIC al desarrollo de incapacidad moderada y grave en los pacientes que no fallecieron, causada principalmente por la lesión axonal difusa. Finalmente, demostrar que la practica de TAC secuencial y la monitorización de la PIC mejoran la evolución final de este tipo de pacientes requeriría un estudio prospectivo aleatorizado que no es practicable por diferentes razones, entre ellas las de tipo ético.

Palabras clave : Trauma craneal; Coma; Contusión cerebral; Hematoma epidural; Lesión axonal difusa; Tomografía computarizada; Presión intracraneal.

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