ARTÍCULO ORIGINAL

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HIPERTENSIÓN OCULAR COMO PRINCIPAL FORMA DE
PRESENTACIÓN DEL MELANOMA UVEAL

OCULAR HYPERTENSION AS THE PRINCIPAL INDICATOR OF
ONSET OF UVEAL MELANOMA

BIANCIOTTO C¹, SAORNIL MA², MUIÑOS Y¹, MÉNDEZ MC³, BLANCO G²,
FRUTOS-BARAJA JM⁴, LÓPEZ-LARA F⁵, ESTEBAN R⁶

RESUMEN Objetivo: Presentar una serie de casos de pacientes con melanoma uveal cuya forma de presentación fue la hipertensión ocular (HTO). Métodos: Se revisaron los pacientes con diagnóstico de melanoma uveal seleccionando los casos cuya forma inicial de presentación del tumor fuera un glaucoma unilateral secundario. Se examinaron los datos clínicos e histopatológicos de valor pronóstico como localización del borde anterior, tamaño y forma del tumor, patología ocular acompañante, tipo celular, y grado de extensión extraocular. Resultados: Siete pacientes de un total de 160 diagnosticados de melanoma se presentaron con hipertensión ocular (4,3% del total). Seis fueron melanomas uveales grandes y el restante de tamaño mediano. Todos mostraron una catarata asimétrica en el lado afecto. Cuatro se presentaron con glaucoma neovascular, dos como pseudoglaucoma facolítico y uno con invasión del ángulo de cámara anterior. Todos se encontraban bajo tratamiento médico de glaucoma sin buena respuesta, por no sospecharse hasta ese momento el tumor intraocular. La mejor AV corregida en el ojo afecto fue menor de 0,1 en todos los pacientes. Sólo uno de los casos presentaba extensión extraocular. La histopatología efectuada en seis de los casos mostró 3 tumores de celularidad epitelioide y también 3 con diferentes grados extensión extraescleral. Conclusión: En los pacientes que presenten el cuadro de glaucoma unilateral y catarata asimétrica, es fundamental la realización de técnicas de imagen, como la ecografía, que permitan descartar la presencia de un tumor intraocular, y para realizar el diagnóstico en estadios precoces, mejorando el pronóstico del paciente y la morbilidad de los tratamientos. Palabras clave: hipertensión ocular, melanoma uveal.

SUMMARY Purpose: To present a series of patients with uveal melanoma masquerading as ocular hypertension. Methods: Patients diagnosed with uveal melanoma were reviewed, selecting those cases with initial presentation as secondary unilateral glaucoma. Clinical and hystopathological information useful for prognosis was examined, such as anterior border localization, size and shape of the tumor, associated ocular pathology, cell type and degree of extraocular extension. Results: Seven patients out of a total of 160 diagnosed with melanoma presented with ocular hypertension (4.3% of the total). Six tumors were large, with only one of them being middle-size. All cases had an associated asymmetric cataract on the affected side. Four cases had neovascular glaucoma, two pseudo-phacolytic glaucoma and the remaining case had invasion of the anterior chamber angle. All cases were unresponsive to medical treatment for glaucoma, due to the unsuspected tumor they harbored. Visual acuity was lower than 0.1 in the affected eye in all patients. Only one case had extraocular extension. A hystopathologic examination performed in six cases showed that 3 tumors had epithelioid cellularity and also 3 had varying degrees of extrascleral extension. Conclusions: In patients presenting with the association of unilateral glaucoma and asymmetric cataract, it is crucial to perform imaging studies, such as ultrasound, in order to rule out the presence of an intraocular tumor, and to achieve an early diagnosis, improving the patient’s prognosis and the morbidity of treatments (Arch Soc Esp Oftalmol 2005; 80: 27-34). Key words: Ocular hypertension, uveal melanoma.

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Recibido: 20/5/04. Aceptado:25/1/05.
¹ Licenciado en Medicina. Unidad de Oncología Ocular. Hospital Clínico Universitario. Valladolid. España. Becario de la Fundación Carolina.
Alumno Master de Oncología Ocular y Oculoplástica. Instituto Universitario de Oftalmología Aplicada. Universidad de Valladolid.
² Doctor en Medicina. Registro de Patología Ocular Miguel N. Burnier, Instituto de Oftalmobiología Aplicada (IOBA). Universidad de Valladolid.
Valladolid. Unidad de Oncología Ocular. Hospital Clínico Universitario. Valladolid. España.
³ Licenciado en Medicina. Registro de Patología Ocular Miguel N. Burnier, Instituto de Oftalmobiología Aplicada (IOBA). Universidad de Valladolid.
Valladolid. España.
⁴ Licenciado en Físicas. Servicio de Oncología y Radioterapia. Hospital Clínico Universitario. Valladolid.
⁵ Doctor en Medicina. Universidad de Valladolid. Servicio de Oncología y Radioterapia. Hospital. Hospital Clínico Universitario. Valladolid.
⁶ Doctor en Medicina. Universidad de Valladolid. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario. Valladolid.
Trabajo parcialmente financiado por beca "José Mª Aguilar Bartolomé".

Correspondencia:
Carlos Bianciotto
IOBA
Edificio Ciencias de la Salud
Avda. Ramón y Cajal, 7
47005 Valladolid
España
E-mail: carlosgustavo@ioba.med.uva.es

 

INTRODUCCIÓN

El melanoma uveal es el tumor intraocular primario más frecuente y una de las pocas enfermedades oculares que puede ser fatal para el paciente. Entre los factores pronósticos mas importantes se encuentran el tamaño, la afectación del cuerpo ciliar, la extensión extraocular y el tipo celular (1).

Las formas de presentación más frecuentes de estos tumores malignos incluyen: casos asintomáticos (>10%) detectados en una revisión oftalmológica rutinaria; sintomáticos (lo más frecuente, >80%) con escotomas del campo visual, afectación de la agudeza visual (AV), o visión borrosa; y otras formas de presentación, raras por su baja frecuencia, entre las que se incluye la asociación con hipertensión ocular (HTO) (2).

Existen múltiples evidencias de que los melanomas uveales son tumores de crecimiento relativamente lento. En un estudio del Instituto de Patología de las Fuerzas Armadas de los EEUU, se encontró que el promedio de tiempo necesario para que un tumor pequeño se convirtiera en uno grande era de 7 años (3), motivo por el cual es poco frecuente que tumores de estas características se presenten en la primera consulta con signos de estadios avanzados como la HTO. Como es necesario que transcurra mucho tiempo para que estos tumores se presenten de esta manera, se puede afirmar que estos últimos han sido detectados en forma tardía.

En este estudio se presentan siete casos clínicos de pacientes que acudieron a la consulta con diagnóstico previo de glaucoma unilateral en tratamiento, en los que se descubrió que la causa primaria de elevación de la presión intraocular (PIO) era un melanoma uveal no sospechado.

SUJETOS, MATERIAL Y MÉTODOS

Se revisaron consecutiva y retrospectivamente los casos de pacientes diagnosticados de melanoma uveal entre los años 1993-2003 en la base de datos de nuestro Servicio (Microsoft Access 2000). El criterio de inclusión fue el de diagnóstico de melanoma uveal (coroideo, ciliocoroideo o del cuerpo ciliar) cuyo modo de presentación inicial fuera la HTO unilateral en tratamiento, en casos donde dicho tumor no había sido sospechado previamente.

En la recogida de datos se incluyeron datos epidemiológicos como edad, sexo, lateralidad, factores de riesgo como exposición solar, y antecedentes familiares de cáncer. También se incluyeron datos clínicos como: agudeza visual (AV), biomicroscopía del polo anterior (BPA), tonometría, medidas y localización oftalmoscópica en los casos en que era posible, y ecografía modo B.

En los casos en los que se realizó enucleación se efectuó un estudio histopatológico del tumor, registrando parámetros de valor pronóstico reconocido como tamaño, afectación de cuerpo ciliar, tipo celular y actividad proliferativa.

Basados en estos métodos diagnósticos se evaluaron las características clínicas de los tumores y la morbilidad y mortalidad asociadas.

RESULTADOS

De una serie de 160 pacientes con diagnóstico de melanoma uveal detectados entre 1993 y 2003, se encontraron 7 pacientes en los cuales la forma de presentación de dicho tumor fue la HTO (4,3% del total) (tabla I).

Tres de los pacientes eran hombres y cuatro de ellos mujeres, y la media de edad fue de 77 años (rango 62-93) en el momento del diagnóstico. En cuanto a la lateralidad, tres de los afectados eran ojo derecho y cuatro, ojo izquierdo.

Entre los antecedentes, solamente dos de ellos referían exposición solar significativa (habían pasado más del 50% del tiempo de su vida al aire libre), y otros dos presentaban un carcinoma primario en otra localización del organismo asociado, pero sin relación directa con el melanoma ocular.

En el examen oftalmológico, en todos los casos la AV fue menor de 0,1 y presentaban catarata mas avanzada (asimétrica) del ojo afecto. Las PIO de los siete ojos oscilaba entre 18 y 50 mm Hg, con una media de 34, a pesar de que todos los pacientes estaban recibiendo tratamiento previo. Cuatro de los pacientes habían sido diagnosticados y tratados de glaucoma neovascular (fig. 1) (casos 1, 2, 6 y 7); en otros dos la catarata hipermadura junto con la HTO había llevado a un primer diagnóstico de posible glaucoma facolítico (casos 4 y 5), y en el restante (caso 3) la invasión del ángulo por el tumor que había pasado desapercibida, llevó a la realización de un tratamiento tópico hipotensor durante meses. El caso numero 2 llevaba mas de 10 años recibiendo tratamiento sintomático por ojo ciego y doloroso postraumático; dicho caso ha sido previamente publicado en detalle (4). Los tumores situados en cuerpo ciliar presentaban «vasos centinela» visibles con biomicroscopía (fig. 1).

Fig. 1. Catarata hipermadura con sinequias posteriores
 ectropion uveal, rubeosis del iris, discoria, vasos centinela
superiores e iridotomía temporal-superior (caso 1).

En 6 de los 7 casos la opacidad de medios impidió la visualización oftalmoscópica y el diagnóstico se realizó por ecografía junto con otras técnicas de imagen como TAC y/o RM (fig. 2). Excepto un caso de tamaño mediano (caso 3, con 13 mm de base por 3 de altura) los tumores fueron grandes, oscilando las dimensiones de las bases entre 12 a 21 mm y las alturas entre 3 a 16 mm. Sólo un caso presentó extensión extraocular extensa (caso número 2), siendo uno de los dos pacientes del grupo que falleció por la diseminación sistémica del tumor durante el seguimiento.

Fig. 2. La TAC muestra una imagen tumoral hiperdensa
en ojo izquierdo sin signos de extensión extraocular,
correspondiente al caso 7 (A, derecha). Ecografía modo B:
Melanoma coroideo con forma de champiñón oblicuo de
tamaño grande (caso 7) (B, izquierda).

Cinco casos se trataron mediante enucleación; el caso que presentó extensión extraocular grande fue tratado mediante exenteración combinada con radioterapia externa, y el restante, de tamaño mediano y localización anterior, con braquiterapia epiescleral con I¹²⁵. El tiempo de seguimiento varía entre los 4 a los 74 meses, y se ha detectado desarrollo de enfermedad sistémica en 3 de los casos a los 8, 15 y 52 meses de evolución. Se han registrado hasta el momento tres defunciones del total del grupo, dos de las cuales estuvieron causadas por el melanoma ocular con extensión extraescleral y extensión sístemica a los 8 y 15 meses post diagnóstico (casos n.º 1 y 2, tabla I), y la otra por otra patología sistémica no relacionada con el tumor ocular (caso n.º 3).

El estudio histopatológico realizado en los seis casos sometidos a enucleación (tabla II) demostró que el tamaño histológico del tumor era grande en todos de ellos, que en el 50% el borde anterior estaba localizado a nivel del cuerpo ciliar (fig. 3) , y que también en la mitad de los casos el tipo de tumor correspondía a la variedad mas agresiva (epitelioide), porcentajes que se encuentran por encima del promedio habitual para los melanomas uveales, lo que demuestra un estadio avanzado de la enfermedad (fig. 4). Tres de los ojos presentaban invasión de los canales emisarios, dos de las venas vorticosas y uno del nervio óptico. Se confirmó la extensión extraocular del caso 2, que había sido detectada previamente a través de métodos de diagnóstico complementarios (resonancia magnética).

Fig. 3. Imágenes macro y macro-microscópica (HE) de
melanoma de coroides con invasión del cuerpo ciliar que
produce efecto masa sobre el diafragma irido-cristaliniano,
desplazándolo hacia adelante (caso 5).

Fig. 4. Células de melanoma de tipo epitelioide con
marcado pleomorfismo representativas de la celularidad
predominante de los casos que se presentan (caso 5)
(HE x252).

Según los hallazgos histopatológicos el mecanismo de producción de la elevación de PIO fue de glaucoma neovascular por retinopatía hipóxica en dos pacientes (casos 6 y 7) (fig. 5); efecto masa del tumor en otros dos (casos 4 y 5); endotelización de cámara anterior post-traumática sin relación con el melanoma en uno (caso 2) y en el restante (caso 1) efecto masa combinado con invasión del ángulo y del canal de Schlemm por células tumorales asociados a rubeosis (fig. 6).

Fig. 5. Imágenes macro y macro-microscópica (HE) de
melanoma grande de coroides posterior que produce
rubeosis del iris por retinopatía hipóxica conduciendo
a la aparición de un glaucoma neovascular. En
recuadro a mayor aumento se observa sinequia anterior
periférica (caso 7).

Fig. 6. Imagen microscópica del ángulo de cámara
anterior en el que se visualizan células tumorales en
el canal de Schlemm y en humor acuoso (HE x31,5). En
recuadro a mayor aumento se observan células epitelioides
pigmentadas en cámara anterior (caso 5) (HE x252).

DISCUSIÓN

Entre las formas de presentación de los melanomas uveales, la HTO unilateral asociada a opacidad de medios es poco frecuente y se asocia generalmente a casos en los que la existencia del tumor intraocular ha pasado inadvertida. En los años 70, realizar el diagnóstico del melanoma uveal era difícil, y así alrededor del 20% de los ojos enucleados por sospecha de presentar dicho tumor tenían otra patología según el examen histopatológico (5). Zimmerman observó en 1973 que el 11% de los casos de melanoma uveal en ojos enucleados no habían sido sospechados hasta el momento del examen histopatológico (6). En cambio en la actualidad, la eficacia diagnóstica es cercana al 100% cuando el diagnóstico se realiza por expertos (7). Esta mejoría se atribuye al desarrollo de centros especializados en oncología ocular, y a la difusión de técnicas de imagen como la ecografía ocular.

La eficacia en el diagnóstico en consultas de oftalmología general de este tumor es difícil de cuantificar debido a su relativa rareza (según cálculos, un oftalmólogo general puede llegar a ver un melanoma coroideo nuevo cada diez años, aproximadamente) (8). Si además el paciente presenta opacidad de medios como la catarata, es más factible que el tumor pase desapercibido.

En el presente estudio se ha encontrado que estos casos suponen un 4,3% del total siendo el glaucoma unilateral secundario la primera manifestación clínica del melanoma maligno de la úvea no sospechado hasta ese momento. Shields y col revisando una serie de 2111 ojos con melanoma uveal, encontraron que 55 (3%) se presentaron con HTO secundaria; de acuerdo a la localización del tumor se asociaban con HTO el 7% de los melanomas del iris, el 17% de los del cuerpo ciliar y solo el 2% de los de localización coroidea, según dicho autor (9). Este tipo de presentación no parece tener predilección por ningún sexo en particular, pero sí por una población etaria mayor de 60 años. Además, estos pacientes tienen en común el hallazgo de una catarata asimétrica (más avanzada) con respecto al otro ojo, que el glaucoma unilateral no responde o lo hace en forma inadecuada al tratamiento médico tópico, y que la AV inicial es baja (<0,1).

Los mecanismos de producción de HTO por melanoma más frecuentes son la dispersión pigmentaria y la invasión del ángulo de cámara anterior en los tumores localizados anteriormente, y la neovascularización del iris (secundaria a necrosis del tumor y retinopatía hipóxica) en los de polo posterior (9). Otro mecanismo mencionado en la literatura corresponde al llamado glaucoma melanomalítico descrito en 1970 por Yanoff en el que macrófagos cargados con melanina obstruyen mecánicamente el trabéculum del ángulo de cámara anterior, denominándolo de esa manera por su similaridad fisiopatológica al glaucoma facolítico (10,11). El mismo autor describió también como mecanismos posibles el cierre angular debido a sinequias posteriores con iris bombé, glaucoma neovascular e invasión del ángulo de cámara anterior por el tumor (12). Otros autores mencionan también el efecto masa del tumor con desplazamiento anterior de la estructura irido-cristaliniana y la producción de sinequias posteriores con bloqueo pupilar subsecuente, como mecanismos fisiopatogénicos en la elevación de la PIO en casos que se presentaron inicialmente como glaucoma agudo (13-15). También se ha descrito el glaucoma facomórfico como primera forma de presentación de un melanoma uveal (16). En el presente estudio los mecanismos de producción de la HTO desde el punto de vista clínico se debieron en cuatro de los pacientes a neovascularización del iris (en tres de los cuales el tumor se localizaba en el cuerpo ciliar y el restante era post-ecuatorial); en dos a un «pseudoglaucoma facolítico» por afectación del cristalino, y el restante sufría de la invasión de las estructuras del ángulo de cámara anterior por el tumor.

En el estudio histopatológico, en cambio, quedó en evidencia que los mecanismos reales de elevación de la PIO eran otros: glaucoma neovascular por retinopatía hipóxica en dos pacientes (casos 6 y 7); efecto masa del tumor en otros dos (casos 4 y 5); endotelización post-traumática de la cámara anterior en uno (caso 2) y efecto masa sumado a invasión del ángulo y canal de Schlemm por células tumorales con rubeosis del iris en el restante (caso 1). Estos hallazgos demuestran lo difícil que puede ser identificar la fisiopatogenia de la HTO en ojos con tumores grandes desde el punto de vista clínico y lo avanzados que estaban en su curso natural estos melanomas.

Las características histopatológicas de los casos en los que se realizó enucleación muestran tumores de alta agresividad debido al tamaño (>12 mm base y >10 mm altura), tipo celular (50% epitelioide) e invasión de canales emisarios y venas vorticosas, confiriendo un mal pronóstico para los pacientes. Este hallazgo es debido al hecho de que los pacientes, que presentaban tumores activos y en crecimiento, durante periodos variables de tiempo, estuvieron recibiendo tratamiento dirigido sólo a reducir la PIO, sin sospechar la causa real de la elevación de la misma, por lo que se retrasó el diagnóstico y las posibilidades de tratamiento conservador de los tumores.

Situaciones similares ocurren en distintas partes del mundo dada la baja incidencia del melanoma uveal (2,8,17-19). En un estudio en el Reino Unido, Damato encontró que el 79% de los pacientes eran diagnosticados por presentar sintomatología visual y que los tumores ciliocoroideos anteriores eran los más factibles de no ser hallados (17). Eskelin y Kivela en Finlandia, observaron que el 29% de los casos de melanoma uveal asintomáticos no eran diagnosticados correctamente por oftalmólogos generales en su primera visita (2). Según este mismo estudio, si el paciente presentaba síntomas ese porcentaje disminuía a 12%. La conclusión a la que ellos llegaban, era la importancia que reviste el uso rutinario de la oftalmoscopía indirecta y de la ecografía en los pacientes con opacidad de medios o con nevus sospechosos. Según este estudio una de las causas por las que estos tumores no eran detectados en esos casos era la no realización de un examen del fondo de ojo con dilatación pupilar correspondiente.

En conclusión, cabe recomendar que en los pacientes que presenten una clínica de glaucoma unilateral refractario al tratamiento, sumado a opacidad de medios asimétrica, es fundamental la realización de técnicas de diagnóstico por imagen (ecografía, TAC, RM) que nos permitan descartar la presencia de un tumor intraocular.

La importancia que tiene la detección de este tumor en estadios precoces radica en que permite realizar tratamientos más conservadores e implica un mejor pronóstico, al reducir la morbilidad asociada con el tratamiento, y la mortalidad relacionada con el tumor.

 

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