ARTÍCULO ORIGINAL

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS PARÁLISIS DEL III PAR

SURGICAL TREATMENT OF THIRD CRANIAL NERVE PALSY

MERINO P¹, GÓMEZ DE LIAÑO P², MAESTRE I²

 

RESUMEN Objetivo: Estudiar los resultados obtenidos con la cirugía de la parálisis del III par craneal. Material y método: Se ha realizado un estudio retrospectivo de 11 casos con parálisis del III par (10 unilaterales y 1 bilateral) que fueron operados. La etiología fue traumática en 4 casos, congénita en 2, vascular en 4 y tumoral en 1. Del total de la muestra, 7 pacientes tenían tortícolis y 5 diplopía. Se consideró buen resultado estético si la desviación final era < de 10 dioptrías prismáticas, regular entre 10 y 20, y malo ≥ de 20. Se consideró buen resultado funcional si no había diplopía en posición primaria de la mirada (PPM). Resultados: Todos los casos fueron operados con retroinserciones y/o resecciones amplias de rectos horizontales. En 4 casos se operó la desviación vertical. 2 casos necesitaron 2 cirugías y 1 requirió un total de 4 intervenciones. En 4 enfermos se inyectó toxina botulínica previa o posterior a la cirugía. El resultado estético ha sido bueno en 7 casos, regular en 2 y malo en 2. Un total de 4 enfermos quedó con diplopía postoperatoria . El tiempo de seguimiento medio fue de 27,9 meses. Conclusiones: Las retroinserciones y resecciones amplias de músculos rectos son nuestra técnica de elección para el tratamiento quirúrgico de las parálisis del III par. A veces son necesarias varias cirugías para corregir el componente vertical y las hipocorrecciones. La toxina botulínica es un tratamiento complementario. Los resultados funcionales son peores que los estéticos. Palabras clave: Parálisis del III par craneal, tratamiento quirúrgico, cirugía clásica, cirugía inervacional.

SUMMARY Purpose: To study surgical treatment results of third cranial nerve palsy. Method: We have retrospectively studied 11 patients with a third cranial nerve palsy (10 unilateral and 1 bilateral) who were subjected to surgery. The etiology was traumatic in 4 cases, congenital in 2, vascular in 4, and tumoral in 1. Torticollis was present in 7 patients and 5 had diplopia. A good aesthetic result was defined by a final deviation of less than 10 prismatic diopters, a medium result by a deviation between 10-20 diopters and a bad result if the deviation was ≥ 20 diopters. A good functional result was considered if there was no diplopia when the eyes were in their primary position. Results: In all instances large recessions and/or resections of horizontal recti muscles were performed. Vertical deviation was treated in 4 cases. Multiple surgery was needed in 3 cases, 2 patients being operated on twice and 1 case was operated on four times. Botulinum toxin was used in 4 cases, before or after surgery. The aesthetic result was good in 7 cases, medium in 2, and bad in the other 2. Postoperative diplopia was present in 4 cases. Mean postoperative follow-up was 27.9 months. Conclusions: Large recti muscle recessions and resections are our first surgical technique to treat problems of third cranial nerve palsy. Sometimes several surgeries are required to treat vertical deviation and previous hypocorrection. Botulinum toxin is a complementary treatment. Functional results are worse than aesthetic ones (Arch Soc Esp Oftalmol 2005; 80: 155-162). Key words: Third cranial nerve palsy, surgical treatment, classic surgery, innervational surgery.

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Recibido: 19/10/04. Aceptado: 15/3/05.
Sección de Motilidad Ocular. Departamento de Oftalmología. HGU Gregorio Marañón.
¹ Doctora en Medicina.
² Licenciado en Medicina.

Correspondencia:
Pilar Merino Sanz
C/. Marqués de Lozoya, 14, Esc. 1, 14-B
28007 Madrid
España
E-mail: jacoboym@telefonica.net

INTRODUCCIÓN

La parálisis del III par craneal representa el estrabismo paralítico más complicado de tratar desde el punto de vista estético y oculomotor. Esto es debido a que el III par inerva 4 músculos extraoculares: recto medio, recto superior, recto inferior y oblicuo inferior, y al elevador del párpado superior, el músculo ciliar y el músculo constrictor de la pupila (1). Las parálisis pueden ser completas o incompletas, totales o parciales, con mayor o menor grado de afectación, congénitas y adquiridas. En las completas el ojo estará en exotropía e hipotropía, con una mayor o menor limitación de la aducción, elevación, depresión y exciclotorsión. La ptosis y la midriasis pupilar son signos que también están presentes en este tipo de parálisis, sobre todo en las formas adquiridas (1,2). Los numerosos estudios publicados en la literatura coinciden en que el objetivo de la cirugía consiste en lograr el mejor resultado estético en posición primaria de la mirada, requiriéndose más de un tiempo quirúrgico, debido a que las hipocorrecciones y recidivas son frecuentes a medio y largo plazo (3-6). No hay una cirugía adecuada que logre reestablecer el equilibrio sensoriomotor, por ello hay autores que recomiendan elegir los procedimientos quirúrgicos más sencillos, para evitar efectos secundarios indeseables con algunas técnicas quirúrgicas más agresivas (7). El propósito del trabajo es describir los resultados del tratamiento quirúrgico de las parálisis completas del III par craneal.

SUJETOS, MATERIAL Y MÉTODO

Se ha realizado un estudio retrospectivo de los casos diagnosticados en nuestro Departamento de parálisis completa del III par craneal, total o parcial, en los que fue necesario intervenir quirúrgicamente. Han sido un total de 11 enfermos, 10 tenían una evolución media de 15,3 años (rango, 1-35) desde el comienzo de su cuadro clínico. Sólo un paciente había acudido precozmente a los 3 meses del inicio del cuadro. Han sido seis mujeres y cinco hombres, de 36,63 años de edad media (rango, 7-76). La parálisis fue unilateral en 10 casos y bilateral en uno. En los casos unilaterales, la afectación era del OD en siete pacientes y en tres del ojo izquierdo. La etiología fue traumática en cuatro pacientes, vascular en cuatro, congénita en dos, y tumoral en una.

En la tabla I se recogen los datos preoperatorios. La exploración motora se realizó con el cover test con prismas para medir la desviación primaria horizontal y vertical en la mirada de frente en la visión cercana y lejana. La desviación horizontal media fue de 54,55 DE 20,61 dioptrías prismáticas (rango, 20-90), y la desviación vertical media fue de 13,36 DE 10,2 dioptrías prismáticas (rango, 6-40). Se estudiaron las ducciones activas, señalando el grado de limitación de 0 a –3, según la clasificación publicada por Gómez de Liaño et al (2). Se exploró la existencia de tortícolis, haciendo fijar al paciente en la última línea del optotipo que pudiera ver a 6 metros. Se anotó la existencia o no de ptosis y la afectación pupilar.

La exploración sensorial se realizó registrando la AV con su corrección en la visita previa a la cirugía y en la última revisión. Se interrogó sobre la existencia de diplopía en la mirada de frente, cuantificando con prismas su posible desaparición. Se realizó pantalla de Hess-Lancaster en los casos donde el estado general del paciente lo permitía, previa y posteriormente a la cirugía.

La toxina botulínica era empleada previamente a la cirugía sólo si la parálisis era de reciente aparición (< de 4 meses) o en los casos crónicos si la desviación era ≤ de 20 dioptrías prismáticas (DP), hasta un máximo de 3 inyecciones, excepto en los casos en los que con la primera no se obtuviera ninguna respuesta, en los que directamente se indicaba la cirugía.

Antes de decidir la técnica quirúrgica los pacientes eran interrogados sobre posibles cirugías previas. El objetivo de la cirugía era intentar corregir toda la desviación horizontal y vertical, si esta última era clínicamente significativa (≥ 8 dp), en un solo tiempo quirúrgico. Si el número de músculos para operar o las intervenciones realizadas previamente contraindicaban la realización de un tiempo quirúrgico, se planteaban dos cirugías. Todos los pacientes fueron avisados de la necesidad de varias intervenciones quirúrgicas y del objetivo a conseguir con el tratamiento.

Se realizó ducción pasiva intraoperatoria en todos los casos antes de comenzar la cirugía, recogiéndose los datos en la tabla I.

Se ha clasificado el resultado conseguido en estético (disminución de la desviación en PPM y del tortícolis) y funcional (desaparición de la diplopía). Se definió como buen resultado estético si la desviación final en la última visita era < de 10 dp, regular entre 10 y 20, y malo si era ≥ 20 dp. Se ha considerado buen resultado funcional cuando no existía diplopía postoperatoria.

RESULTADOS

En la tabla II se describen las toxinas previas y posteriores a la cirugía, los procedimientos quirúrgicos empleados, y el número de cirugías realizadas. Sólo dos pacientes recibieron inyecciones de toxina botulínica previamente a la cirugía, pero las inyecciones no consiguieron resolver totalmente el problema, aunque sí lo mejoraron.

 

En cuatro casos se realizó cirugía clásica con retroinserciones amplias del recto lateral de 8 a 12 mm, y resecciones del recto medio de 8 a 10 mm. Dos casos habían sido previamente operados de estrabismo, por lo que se modificó la cirugía según la exploración preoperatoria y los hallazgos musculares intraoperatorios. En dos enfermos se realizó una retroinserción bilateral de los rectos laterales para intervenir al mismo tiempo los rectos verticales. A un enfermo que había sido previamente tratado con toxina botulínica, se le realizó un debilitamiento de un recto lateral con anestesia tópica. Otro caso fue intervenido con cirugía inervacional por su respuesta a la toxina botulínica, y por último el paciente con parálisis bilateral fue operado de ambos ojos realizándose una mayor cantidad de retroinserción y de resección en el ojo con mayor limitación de la aducción. Todos fueron operados con suturas ajustables y anestesia general, excepto el caso mencionado en el que se utilizó anestesia tópica.

En cuatro pacientes se operó la desviación vertical, en tres de ellos se planteó en la primera cirugía, y en el otro caso se realizó en otro tiempo quirúrgico. De los 11 pacientes, dos han necesitado dos tiempos quirúrgicos, y a uno se le han realizado un total de cuatro cirugías.

En la tabla III se han recogido los datos postoperatorios. Se observó una leve tendencia a la divergencia de la desviación horizontal desde el primer mes de la cirugía y la última revisión. También se observó la regresión de la desviación vertical en dos de los cuatro pacientes que requirieron cirugía vertical.

 

 

La aducción postoperatoria mejoró en ocho enfermos con la cirugía. En cuatro casos la limitación final de la aducción fue de –1, en un caso fue de –2, en otro de –3 y en cinco pacientes fue de 0. En los cuatro casos donde se operó la desviación vertical, se obtuvo una mejoría leve de la supraducción en uno, otros dos quedaron con la misma limitación a pesar de la intervención y el cuarto caso mejoró levemente la infraducción (tabla III).

De los 11 pacientes, cuatro quedaron con diplopía, dos estaban adaptados, y otros dos necesitaron tratamiento prismático. El tortícolis postoperatorio de grado leve persistió en tres casos.

La agudeza visual se mantuvo estable después de la cirugía en siete enfermos, dos mejoraron dos líneas de optotipo y dos casos empeoraron, en uno se demostró una afectación bilateral del nervio óptico prequirúrgica, como secuela del traumatismo craneoencefálico. En el seguimiento se objetivó un aumento de la palidez papilar en ambos ojos, una hemianopsia temporal derecha y una disminución de la sensibilidad central del ojo izquierdo. En el otro caso se observó un empeoramiento de AV sin causa objetiva que lo justifique, pero la colaboración del paciente no era buena debido a las malas condiciones generales que presentaba.

La toxina botulínica se empleó como tratamiento complementario después de la cirugía en tres casos, dos de ellos por hipercorrección y otro por hipocorrección quirúrgica (tabla II).

Un total de siete enfermos han obtenido un buen resultado estético con las cirugías, en dos el resultado ha sido regular y en otros dos ha sido malo. El resultado funcional se consiguió en dos de los cinco casos que tenían diplopía previamente. Otro paciente que no tenía diplopía la desarrolló posteriormente a la cirugía por quedar con una leve hipercorrección.

El tiempo medio de seguimiento ha sido de 27,9 meses (rango, 3-66), sin embargo en dos casos la evolución postoperatoria era menor de 6 meses. No se ha observado ninguna complicación con el tratamiento quirúrgico.

DISCUSIÓN

El tratamiento de las parálisis del III par supone un problema de difícil solución para el cirujano estrabólogo. Hasta la actualidad muchos han publicado sus técnicas quirúrgicas y sus modificaciones basadas en procedimientos anteriores (3-9). Sin embargo, ninguna de ellas consigue resolver todos los síntomas y signos clínicos que se presentan en una parálisis del III par.

La transposición del oblicuo superior se ha propuesto como una técnica para limitar la abducción y la depresión del ojo paralizado, ya que es el único músculo, junto al recto lateral, que no está afectado en una parálisis completa del III par (5). Dicha transposición puede ser realizada con o sin resección del músculo, con o sin trocleotomía (10), insertándolo por delante de la inserción del recto superior (5). Sin embargo algunos trabajos han publicado hipertropías restrictivas y movimientos oculares anómalos secundarios a esta cirugía (10).

Otros autores proponen en sus trabajos cortar y desinsertar el tendón del oblicuo superior para corregir la desviación y la ptosis en un solo tiempo quirúrgico (7), o para fijarlo al periostio nasal (4). Salazar Leon y cols. publicaron otra técnica con fascia lata para fijarla al globo ocular y al periostio nasal y así mejorar la posición del ojo (3). Horta propuso usar la carúncula para anclar el ojo en el punto cero motor (11).

Las cirugías sobre el oblicuo superior se asocian a grandes retroinserciones del recto lateral y/o resecciones del recto medio tanto del ojo paralizado como del contralateral, y aun así todos los estudios publicados muestran que son insuficientes para devolver al ojo afectado toda la movilidad normal (1,3-11).

Estamos de acuerdo con los autores que prefieren elegir la técnica más sencilla y predecible para corregir las desviaciones provocadas por la parálisis del III par (1,7). Por ello se han realizado en todos los casos grandes debilitamientos y refuerzos de los rectos laterales y medios, respectivamente, para corregir las desviaciones horizontales, graduándolos en función del estrabismo inicial.

Paulo Horta propone su técnica de la cirugía inervacional como primera opción terapéutica en todos los casos de paresias y parálisis del III par craneal, porque ha obtenido buena respuesta incluso en el músculo previamente considerado paralítico con las pruebas diagnósticas de las fuerzas generadas e inervacionales, y deja como segunda opción a las transposiciones musculares (12). Nosotros sólo hemos empleado la cirugía inervacional en un caso porque tuvo una buena respuesta a la inyecciones previas de toxina botulínica, y pensamos que con una sola cirugía obtendríamos buen resultado. En los demás casos hemos planteado como primera opción la cirugía clásica.

En total tres de los 11 casos han necesitado más de una cirugía (27,27%). Otros trabajos también exponen que son necesarios varios tiempos quirúrgicos(3,5,9). Schumacher Ferro et al publicaron un trabajo sobre parálisis completas de niños en el que se realizaron una media de 2,3 procedimientos quirúrgicos por paciente y en la parálisis parciales una media de 1,5 intervenciones (13).

Las inyecciones de toxina botulínica en los rectos laterales como tratamiento complementario o incluso, a veces, definitivo son defendidas por algunos autores, sobre todo si el músculo paralizado tiene cierta función (13,14). En la muestra estudiada se empleó la toxina botulínica previamente a la cirugía en dos enfermos, en uno por ser una parálisis aguda, con lo que se administraron hasta 3 inyecciones en los rectos laterales al observarse una buena respuesta, aunque al final se le realizó cirugía inervacional. En otro caso, por tratarse de una parálisis parcial que tenía una exotropía de 20 dp con una leve limitación de la aducción, también indicaron inyecciones previas a la cirugía con lo que se redujo el ángulo de desviación y la limitación de la aducción, consiguiéndose un buen resultado final con una retroinserción del recto lateral del ojo afectado. También se ha empleado la toxina botulínica en tres casos después de la cirugía, en dos fue por hipercorrección, inyectándose en recto medio, y en el tercer caso por hipocorrección para tratar una exotropía residual después de haber operado los rectos medios y los rectos laterales de ambos ojos.

La literatura publicada coincide en que, independientemente del tipo de cirugía que se haga, las rotaciones oculares no pueden ser restablecidas completamente por lo que sólo se puede hablar de resultados estéticos en PPM (3). En este trabajo se han estudiado las limitaciones de las ducciones activas pre y posoperatorias. La aducción ha mejorado en ocho casos después de la cirugía, quedando seis de ellos sin limitación de la misma, pero cuatro de los seis sólo tenían una limitación leve (grado –1) previamente. De los cuatro casos que fueron operados del componente vertical, sólo en uno mejoró la limitación de la supraducción pasando de un grado –3 a un grado –1, y en otro la infraducción mejoró levemente desde un grado –3 a un grado –2.

Algunos trabajos publicados sobre las parálisis del III par en niños (13,15) exponen el problema que supone el tratamiento de la ambliopía en estos casos, obteniendo un mayor éxito en la corrección del estrabismo que en la mejoría de la AV, ya que sólo se consigue la estabilización de la misma a pesar del tratamiento continuado con oclusiones (13). En nuestra muestra solo hay un caso que acudió con 7 años, aunque dos pacientes tenían una etiología congénita. La paciente no precisó tratamiento con oclusiones porque la AV era igual en ambos ojos; después de la cirugía la visión se mantuvo estable. Respecto al estudio de la AV, creemos que la leve mejoría experimentada por dos enfermos pudo deberse a la disminución de la desviación. El leve empeoramiento de AV que se observó en otro caso pudo deberse a la mala colaboración de la paciente. El otro caso que experimentó disminución de AV fué por la afectación bilateral y progresiva de los nervios ópticos previa a la cirugía.

Respecto a los resultados postquirúrgicos de nuestra muestra, en siete se obtuvo un buen resultado estético, en dos fue regular, y en otros dos fue malo. Hay autores como Gottlob que publicaron buenos resultados en PPM en los siete casos operados con cirugía sobre rectos horizontales y transposiciones del oblicuo superior (9). En otra serie refieren dos éxitos de tres casos operados con cirugía sobre los músculos rectos sin tocar el oblicuo (6).

En general, todos los trabajos de la literatura coinciden en que el objetivo a plantear con el tratamiento quirúrgico es mejorar la desviación en PPM y el tortícolis, con el menor número de complicaciones posquirúrgicas, y esto ciertamente se consigue con diversas técnicas quirúrgicas (3-13). La estabilidad de la desviación final se obtiene después de los 4 meses de la cirugía (6). Sin embargo la diplopía no se soluciona satisfactoriamente a pesar del tratamiento (6). En nuestra muestra sólo en dos de los cinco casos que tenían diplopía previa se consiguió un buen resultado.

Se puede concluir después de exponer nuestros resultados que las retroinserciones y resecciones amplias de los músculos rectos han obtenido, en nuestra experiencia, resultados similares a los de otras series publicadas. A veces son necesarias varias cirugías, sobre todo si se va a operar el componente vertical, para evitar la isquemia anterior del globo ocular, y para tratar las hipocorrecciones. La toxina botulínica es un tratamiento complementario muy importante del que se puede disponer, tanto en el preoperatorio como en el postoperatorio. Su uso puede disminuir el número de cirugías y de músculos por paciente. Nuestros resultados estéticos han sido mejores que los funcionales, persistiendo la diplopía en la mayoría de los pacientes que la presentaban previamente.

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