ARTÍCULO ORIGINAL

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MANEJO DE LAS HIPERPLASIAS LINFOIDES ORBITARIAS

MANAGEMENT OF LYMPHOID HYPERPLASIA OF THE OCULAR ADNEXA

LANUZA GARCÍA A¹, LÓPEZ RAMOS AL¹, PINTO BONILLA JC¹, 
RODRÍGUEZ PEREIRA C², CORTÉS VIZCAÍNO V²

RESUMEN Objetivo: La hiperplasia linfoide (HL) es una proliferación benigna e hipercelular, rica en linfocitos, que morfológicamente puede simular un linfoma. Su incidencia ha disminuido debido a la sofisticación de las técnicas diagnósticas y mejor conocimiento de los linfomas. Se presenta entre la 4.ª y 6.ª década de la vida y no está determinado un manejo apropiado, objetivo de nuestro trabajo. Método: Se ha estudiado tres pacientes con alteración linfoproliferativa de anexos oculares en los que se aplicó las técnicas de histología, inmunohistoquímica y biología molecular y cuyo diagnostico definitivo se realizó gracias a la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Resultados: Las tres muestras fueron diagnosticadas por histología de HL, con las técnicas inmunohistoquímicas el resultado fue de una inflamación orbitaria idiopática y las otras dos restantes de HL. La PCR diagnosticó un linfoma no-Hodgkiniano tipo B y la otra muestra confirmó una HL. Conclusión: Hoy en día las técnicas de biología molecular son las que permiten definir que es un linfoma, en algunos casos sólo la histología y la inmunohistoquímica pueden inducir a error. Las HL de los anexos pueden suponer un estado inicial de la enfermedad. El hallazgo de una hiperplasia presumiblemente benigna en dicha localización debe hacer sospechar un posible linfoma. El diagnóstico de linfoma está en continuo cambio debido a la sofisticación de las técnicas diagnósticas. Por tanto el diagnóstico de una HL inicialmente benigna, obliga a realizar una exploración sistémica y a un seguimiento de los pacientes estrecho y muy minucioso. Palabras clave: Hiperplasia linfoide orbitaria, linfoma, PCR.

ABSTRACT Objective: Lymphoid Hyperplasia (LH) is a benign proliferative lymphocyte-rich process. Histologically, LH may be similar to a lymphoma. Its incidence has decreased because of new sophisticated diagnostic procedures and a better knowledge of lymphomas. Most of the cases are seen in patients between forty and sixty years of age. As there was no consensus about the best treatment, determining this was the objective of our study. Method: We describe three patients with a lymphoproliferative process affecting the ocular anexae, in whom histologic, immuno-histochemical and molecular studies were performed. PCR analysis allowed a definitive diagnosis to be made. Results: Histologically, all three cases were diagnosed as LH; immuno-histochemically, one was diagnosed as an idiopathic orbital inflammation, and the other two, as LH. After PCR analysis, one of these latter two cases was definitively diagnosed as B-cell Non-Hodgkin’s lymphoma. Conclusions: Today’s molecular techniques allow us to make a definite diagnosis of lymphoma, because sometimes histology and immuno-histochemistry alone can result in a wrong diagnosis being made. LH of the ocular adnexae may be the first stage of a much more serious disease, and a benign hyperplasia at this site must lead to suspicion of lymphoma, which can then be diagnosed or excluded by the improved diagnostic procedures. Therefore, when we make a diagnosis of LH it is necessary to complete a full evaluation and institute a defined follow-up of the patient’s clinical condition. (Arch Soc Esp Oftalmol 2005; 80: 353-358). Key words: Orbital lymphoid hyperplasia, lymphoma, PCR.

 

 

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Recibido: 26/4/04. Aceptado: 21/6/05.
Hospital General de Castellón. Castellón de la Plana.
¹ Doctor en Medicina. Servicio de Oftalmología.
² Doctor en Medicina. Servicio de Anatomía Patológica.

Correspondencia:
Amparo Lanuza García
Hospital General de Castellón
Servicio de Oftalmología
Avda. Benicasim, s/n
12005 Castellón de la Plana
España

INTRODUCCIÓN

Los tumores linfoides orbitarios presentan un continuo espectro en las enfermedades linfoproliferativas que generalmente se subdividen en tres grupos: HL benigna o reactiva, hiperplasia linfoide atípica, llamada inapropiadamente proliferación linfoide indeterminada (1) y linfoma maligno no-Hodgkin (2).

Las HL son proliferaciones benignas e hipercelulares, ricas en linfocitos, que morfologicamente pueden simular linfomas (1).

Su casuística se ha reducido debido a la sofisticación de las técnicas diagnósticas y al mejor conocimiento de los linfomas como el MALT (1,3). Las series más recientes recogen alrededor de un 10% de hiperplasias linfoides (4). Cuando la proliferación policlonal se encuentra en la órbita la HL puede asociarse a linfomas no-Hodgkin.

La diferenciación clínica y radiológica de las formas benignas y malignas es imposible y se requieren estudios histológicos e inmunohistoquímicos y recientemente técnicas de biología molecular (2,4).

La HL se presenta entre la 4- 6 década de la vida, generalmente en el párpado superior y techo de la órbita con evolución de 6 meses a 2 años, sin cambios en la visión o motilidad ocular. Se desarrolla habitualmente en el párpado superior detrás del septum y en la palpación se aprecia una masa bien delimitada, seudoencapsulada, no adherida al periostio e indolora (3).

Se trata normalmente con irradiación. Cuando se sospecha clínicamente la inflamación se pueden tratar con esteroides durante un corto periodo de tiempo esperando una respuesta adecuada, o si no hay inflamación pueden dejarse sin tratar (3,5).

Según los últimos estudios, un gran número de proliferaciones linfoides aparentemente benignas desarrolla con posterioridad un linfoma maligno. Esto sugiere que las LH de anexos oculares puede considerarse como un estadio inicial de linfoma (6).

A causa del alto riesgo de linfomas no-Hodgkin es necesario un estudio sistémico y el seguimiento del paciente. El linfoma no-Hodgkin es más frecuente cuando la HL afecta a la glándula lagrimal

SUJETOS, MATERIAL Y MÉTODO

Se estudiaron retrospectivamente tres pacientes con sospecha de linfoma de anexos oculares.

Una mujer de 26 años con galactorrea hace un año y tratada de conjuntivitis alérgica del ojo izquierdo sin que ceda al tratamiento, acudió por tumoración superoexterna de la órbita izquierda, indolora, difusa que producía una ptosis ligera. A la exploración no presentaba alteración de la motilidad ni exoftalmos. El resto del examen oftalmológico fue normal: agudeza visual (AV) 1 en ambos ojos, presión intraocular (PIO) y fondo de ojo (FO) normales (fig. 1).

Fig. 1. Tumoración superoexterna de la órbita izquierda,
 indolora, difusa que producía una ptosis ligera. A la exploración
 no presentaba alteración de la motilidad ni exoftalmos.
El resto del examen oftalmológico fue normal.

En la resonancia magnética (RMN) practicada se observaba un aumento de la glándula lagrimal izquierda (fig. 2). La lesión se biopsió para estudio anatomopatológico.

Fig. 2. RMN T1. Aumento de la glándula lagrimal
 izquierda del primer caso.

El segundo paciente era un niño de 12 años con antecedentes de epilepsia. La exploración oftalmológica fue normal: AV, PIO, FO y motilidad ocular. Acudió remitido por una lesión en carúncula del ojo derecho que no cedía al tratamiento con esteroides locales. A la observación la tumoración presentaba color salmón y estaba bien delimitada (fig. 3).

Fig. 3. Niño de 12 años. Exploración oftalmológica y
motilidad normales. Lesión en carúncula del ojo derecho.

Al niño se le practicó la exéresis de la lesión.

La tercera paciente era una mujer de 70 años intervenida de catarata en el ojo derecho (OD) y ambliope por leucoma corneal desde la infancia del ojo izquierdo (OI). La exploración del ojo derecho era normal. Acude por tumoración en órbita izquierda superotemporal. A la inspección presentaba una masa bien delimitada, indolora. No existían anomalías en la motilidad ocular (fig. 4).

Fig. 4. Mujer de 70 años amblíope del OI desde la infancia
por leucoma corneal. Tumoración en órbita izquierda
 superotemporal. A la inspección presentaba una masa
bien delimitada, indolora. No existían anomalías
 en la normalidad ocular.

Se le practicó una tomografía computerizada (TC) donde se pudo apreciar una masa encapsulada sin afectación ósea a nivel de la glándula lagrimal izquierda (fig. 5).

Fig. 5. TAC del tercer caso donde se puede apreciar una
 masa encapsulada sin afectación ósea a nivel de la
 glándula lagrimal izquierda.

Mediante una orbitotomía superoexterna se realizó una exéresis completa de la tumoración y se pudo apreciar que estaba bien encapsulada.

En todos los casos se realizó un estudio histológico, inmunohistoquímico y de biología molecular. En esta última se practicó la carrera electroforética en gel de agarosa de alta resolución al 4,5% teñido con bromuro de etidio que muestra los distintos amplificados de linfomas o proliferaciones linfoides correspondientes a monoclonalidad B y T y control de calidad del ADN en el gen p53.

RESULTADOS

En el estudio histológico del primer caso, se pudo advertir una proliferación hipercelular, rica en linfocitos (fig. 6).

Fig. 6. H-E x20. Proliferación hipercelular, rica
en linfocitos en el estudio histológico del primer caso.

Se realizó la técnica de inmunohistoquímica observando una ligera positividad para CD20 y CD3 por lo que se sugirió un proceso reactivo o inflamatorio. La biología molecular no mostró ninguna proliferación neoplásica.

De acuerdo con este resultado a la paciente se le trató con dosis de esteroides altas en corto tiempo remitiendo su proceso.

En el estudio histológico del niño apareció un infiltrado linfoide subyacente al epitelio conjuntival.

Con la inmunohistoquímica la lesión era positiva para CD20, característico de linfocitos B (fig. 7) y presentaba escasa positividad para CD3 característico de linfocitos T (fig. 8). Por lo que se calificaba la lesión de hiperplasia linfoide.

Fig. 7. IHQ x20 la lesión del segundo caso es positiva
 para CD20, característico de linfocitos B.

Fig. 8. IHQ x20 la lesión del segundo caso presenta
escasa positividad para CD3 característico de linfocitos T.

La técnica de la PCR fue negativa para linfoma.

En el último caso el estudio histológico pudo apreciar un infiltrado linfoide difuso del tejido con las glándulas lagrimales intactas, por lo que se procedió al diagnóstico de hiperplasia linfoide, sin signos de malignidad.

La inmunohistoquímica confirmó el análisis siendo positiva para linfocitos B en CD20, con glándula lagrimal respetada (fig. 9).

Fig. 9. H-E x20. Infiltrado linfoide difuso y glándula
lagrimal respetada.

Para confirmar el diagnóstico se realizó una PCR donde nos presenta la presencia de una banda monoclonal resultando una proliferación linfoide neoplásica, es decir un linfoma (fig. 10).

Fig. 10. La PCR presenta la presencia de una banda
 monoclonal resultando una proliferación linfoide
neoplásica.

  

DISCUSIÓN

A pesar del escaso número de pacientes, este trabajo pretende alertar a estudiar con más intensidad a los pacientes diagnosticados de hiperplasia linfoide. Esta afección aunque, en principio es benigna, no podemos concluir en su evolución una malignidad, por lo que debemos profundizar en su diagnóstico.

Las lesiones linfoproliferativas de los anejos oculares representa del 3-12% y una variable proporción de estas lesiones desarrollaran linfomas sistémicos (4). Los linfomas no hodgkin primarios localizados en órbita constituyen entidades poco frecuentes, oscilando en series entre un 1% al 3% del total, la mayoría de ellos corresponde a linfomas de bajo grado de malignidad y con frecuencia representan un problema diagnostico diferencial con otras entidades de similar localización como son las HL (6).

Recientemente se ha puesto de manifiesto, gracias a los estudios inmunohistoquímicos y de biología molecular, que un gran número de pacientes con proliferación linfoide extraganglionar aparentemente benigna, desarrolla con posterioridad un linfoma maligno. Se ha demostrado que un 80% de las HL policlonales contiene población B monoclonal oculta, como hemos podido observar en este estudio, lo que indica que sólo alguna de ellas son verdaderas proliferaciones reactivas. Estos hallazgos sugieren que las HL de los anexos oculares y otras localizaciones extranodales representan un continuo y progresivo espectro de neoplasia B, por lo que pueden considerarse como un estadio inicial del linfoma (6).

Como la órbita, en condiciones normales, no contiene tejido linfoide, el hallazgo de una hiperplasia presumiblemente benigna en dicha localización debe hacer sospechar que estamos ante la presencia de un posible linfoma, lo que obligaría a establecer un protocolo estricto de seguimiento, realizando nuevas biopsias si la lesión no desapareciese o aumentarse de tamaño, además de un estudio sistémico que incluya, análisis completo de sangre, proteinas séricas, TC abdominal y torácico y biopsia de médula ósea (5,7,8).

La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) puede preceder varios años antes al diagnóstico de un linfoma por histología o inmunohistoquímica (5). La PCR es una técnica que permite, a partir de un fragmento de gen o de un número pequeño de células, un elevado número de copias de dicho gen obteniéndose la cantidad necesaria de ADN que se puede secuenciar. Es un procedimiento de bioingeniería molecular potentísimo, que todavía es poco utilizado en oftalmología. La PCR tiene dos posibles inconvenientes, el primero es que hacen falta laboratorios con alta tecnología, el segundo que la técnica es cara (9).

La técnica de la biología molecular, puede dar el diagnostico de la existencia de una proliferación neoplásica, en este caso de un linfoma que hubiera pasado desapercibido con las técnicas que normalmente se utilizan.

Se debe tener en cuenta que nuevos estudios sobre los linfomas de bajo grado de los anexos oculares indican una alta tendencia a la recurrencia orbitaria y extensión sistémica a largo plazo, por lo que se aconsejan seguimientos muy superiores a los 5 años clásicos (10).

 

BIBLIOGRAFÍA

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