Artículo Especial

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Distracción mandibular y articulación temporomandibular
Mandibular distraction and the temporomandibular joint

 

F. Monje Gil

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Resumen: Los pacientes con deformidades craneofaciales requieren generalmente multiples y, a veces, complejos procedimientos quirurgicos para reconstruir tejidos blandos y duros alterados. Un avance importante en cirugía reconstructiva es el alargamiento de la mandibula por distracción que tiene la ventaja de una cirugía menos agresiva que determinados tipos de osteotomías. Con esta técnica una osteotomía bicortical se hace en distintas zonas de la mandibula colocandose el distractor hasta alcanzar los efectos deseados. Aunque las fuerzas aplicadas se han mostrado eficaces para alargar la mandíbula, sus efectos en segmentos proximales y distales, incluyendo la articulación temporomandibular no han sido analizados sistemáticamente. En este artículo se repasa trabajos experimentales y clínicos en los que se detalla la relación entre distracción mandibular y articulación temporomandibular. Palabras clave: Articulación temporomandibular; Distracción osteogénica; Reconstrucción mandibular.

Abstract: Patients with severe craniofacial abnormalities often require multiple and complex surgical procedures to reconstruct maldeveloped hard and soft tissues of the maxillofacial complex. An important advance in reconstructive surgery is mandibular lengthening by gradual distraction, which takes advantage to be less agressive surgery than some osteotomies. With this technique, a bicortical osteotomy is made at the angle of the deficient mandible, and an expansion appliance is placed across the osteotomy line. Although the applied forces have been shown to lengthen the mandible effectively in the region of the application, their effects on the proximal and distal mandibular segments, including the temporomandibular joint region, have not been analyzed systematically. In this article, we study several experimental and clinical papers where it describes the relationship between mandibular distraction and temporomandibular joint. Key words: Temporomandibular joint; Mandibular distraction; Mandibular reconstruction.

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Jefe de Servicio de Cirugía Oral Maxilofacial, Hospital Universitario Infanta Cristina

Correspondencia:
Florencio Monje Gil
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital Univ. Infanta Elena
Crtra. de Portugal s/n - 06001 Badajoz
E-mail: fmonje@oralmaxilofacial.com

 

La aplicación del concepto de distracción para el tratamiento de las deformidades craneofaciales comienza en el año 1972¹ cuando se consigue realizar un alargamiento de la mandíbula de perro. Posteriormente otros trabajos experimentales^2,3,4 han contribuido al conocimiento de distintos aspectos biológicos de este procedimiento. Su aplicación a la clínica humana comienza con los trabajos de McCarthy^5,6 de tal manera que, a partir de él, consigue utilizarse este método de forma sistematizada en determinadas deformidades craneofaciales.

La Articulación Temporomandibular (ATM) está compuesta por el cóndilo mandibular, disco articular, fosa temporal, cápsula y ligamentos. El cóndilo mandibular tiene una función mecánica pero asimismo presenta una función de crecimiento, en cierto modo, adaptativo. Para ello es interesante tener en cuenta que el cóndilo mandibular posee un cartílago articular que además sirve como un cartílago de crecimiento. Este cartílago de crecimiento presenta varias capas: articular, proliferativa, fibrocartilaginosa y calcificada. Esta organización es visualizable hasta la adolescencia. Posteriormente la división nítida del cartílago articular en estas zonas es muy difícil de apreciar. Asimismo además de los condrocitos y otros componentes celulares del cartílago debemos saber que en este cartílago existe la matriz y la sustancia intercelular. La matriz está constituida por las fibras de colágena que, a su vez, son sintetizadas en el condrocito. Aporta gran resistencia a la tracción y, sin embargo, poca resistencia a la compresión. La sustancia intercelular está constituida por proteoglicanos y agua. Aporta gran resistencia a las fuerzas compresivas. En resumen, estamos ante una articulación muy compleja por diversas razones: variedad de los tejidos que la componen, actividad mecánica y de crecimiento, presencia de un disco articular muy importante en todas las funciones de la ATM, relación con los movimientos mandibulares y ,en determinados casos, con factores oclusales. Pero por otra parte, esta articulación está dotada de una serie de características biológicas favorecidas por la riqueza en tejidos conectivos: regeneración, adaptación y remodelamiento. Sin embargo, estas características son fáciles de definir científicamente pero separar estos tres conceptos en la clínica es muy complicado.

La distracción mandibular se asienta sobre una serie de principios biológicos: realización de osteotomía, preservación de la vascularización, adecuado periodo de latencia, correcto ritmo de distracción y acertado periodo de consolidación.⁷ Sin embargo, todavía no son conocidos muchos principios mecánicos entre los que destaca la relación de las distintas fuerzas generadas por la distracción mandibular y la ATM. Por otra parte, en varios trabajos experimentales^8,9 se ha comprobado la aparición de cambios en articulaciones ,como la rodilla, en relación a la distracción de los huesos cercanos a la misma (fibrilación cartilaginosa, pérdida de proteoglicanos y necrosis cartilaginosa). Sin embargo, pocos han sido los trabajos que han estudiado la relación entre distracción mandibular, en los distintos planos del espacio, y la ATM.

La primera cuestión a dilucidar es si, verdaderamente, la distracción mandibular, en los distintos planos del espacio, produce una variación en la posición del cóndilo mandibular. El trabajo fundamental que se refiere a este aspecto es el de Samchukov.¹⁰ Se utiliza un modelo informático para visualizar el efecto de la distracción en el plano sagital dependiendo de si el distractor se coloca paralelo a la superficie ósea o paralelo al eje del distracción. Si se coloca paralelo al eje de distracción no hay ningún tipo de repercusión espacial sobre la posición condilar. Sin embargo, si se coloca paralelo a la superficie ósea por cada mm que se distrae existe un desplazamiento lateral del cóndilo mandibular de 0,25 mm. Según el mismo modelo cuando se utiliza una distracción transversal tras una osteotomía media mandibular existe una rotación interna del cóndilo mandibular.

Distracción mandibular transversal y articulación temporomandibual

El primer trabajo experimental publicado fue el de Harper y cols.¹¹ Se utiliza un modelo que es el Macaca Mulatta. Se realiza osteotomía en la línea media mandibular. Comienza la distracción de 7 a 14 días después de la osteotomía y se continúa con un índice de 0,5 mm dos veces al día durante 7 a 10 días. Se realizó un análisis histológico de las distintas zonas de los cóndilos mandibulares. Los cambios en las zonas anterolaterales y posteromediales de estos cóndilos eran muy leves y afectaban fundamentalmente a la disposición de las fibras de colágena. Sin embargo, la aparición de cambios histológicos más severos ocurría en las zonas anteromediales y posterolaterales donde se apreciaba reabsorción dentro de la zona cartilaginosa y la aparición de una severa desorganización en la orientación de los haces de fibras de colágeno. Sin embargo no se conseguía observar erosiones en la superficie condilar. Estos cambios eran atribuidos a la presión que se ejercía sobre estas zonas del cóndilo por determinadas zonas de la fosa temporal. Sin embargo, los autores concluían que estos cambios eran adaptativos y reactivos frente a un tipo de fuerzas compresivas las cuales eran mejor toleradas cuando la cantidad diaria de distracción se repartía en varias fases. El siguiente trabajo experimental que estudia la relación de la distracción transversal y la ATM es el de Stelnicki.¹² En este estudio se utiliza como modelo experimental el perro. Se trata de un trabajo muy complejo puesto que durante la distracción se combinan distintos movimientos siendo el fundamental la distracción transversal. Se aplica un periodo de latencia de 5 días y un ritmo de distracción de 1 mm por día. El periodo de consolidación es de 8 semanas. El análisis morfológico-macroscópico de la fosa y el cóndilo mandibular es el parámetro estudiado. En los distintos grupos estudiados se aprecian erosiones condilares de mayor o menor amplitud. Por lo tanto, este estudio demuestra que la distracción transversal, en las condiciones detalladas del estudio, promueve cambios severos degenerativos y que no desaparece tras el final de un periodo de consolidación de 8 semanas. Evidentemente los autores reconocen que todos estos cambios son producidos por fuerzas compresivas aplicadas contra el cóndilo mandibular. Sin embargo, una deficiencia del estudio es la ausencia de un correcto estudio histopatológico que profundizara en la ultraestructura de estos cambios y donde se observaran , por ejemplo, la afectación de los tejidos blandos como el disco o la cápsula articular.

El único trabajo clínico que existe para relacionar la distracción transversal y la ATM es el de Kewitt y Van Sickels.¹³ Se analizan los resultados obtenidos sobre distracción transversal mandibular en 23 pacientes. Se aplicó un periodo de latencia de 5 días y un ritmo de distracción de 0,75 mm por día divido en tres periodos de expansión día. Además de estudiar otros factores como son función neurosensorial, estructuras periodontales y dentales se estudia, desde el punto de vista clínico, la aparición de síntomas en relación con la ATM . De los 15 pacientes que resultaron válidos para este estudio 7 tenían síntomas preoparatorios de ATM de los que 5 mejoraron de estos sintomas y dos no presentaban ningún tipo de cambios después de la cirugía. Sin embargo, estos pacientes eran sometidos después de la distracción transversal a otro tratamiento ortodóncico con cirugía mono o bimaxilar sin saber qué puede atribuírse a la distracción, al tratamiento ortodóncico o a la cirugía ortognática.

Distracción mandibular en el plano sagital y articulación temporomandibular

El antecedente a los estudios experimentales en este campo fue el publicado por Ellis.¹⁴ Se utilizó un modelo experimental que fue Macaca mulatta. Se practicó una osteotomía sagital bilateral. En un grupo se realizó fijación rígida y en otro grupo se realizó una fijación intermaxilar. En el grupo de la fijación rígida se constató un desplazamiento posterior del cóndilo lo cual provoca una compresión de la vertiente posterior condilar contra la pared posterior de la fosa glenoidea del hueso temporal. El estudio histológico revelaba una reabsorción de la superficie posterior del cóndilo y de la superficie anterior de la espina post-glenoidea. El autor admite que estos cambios, en la clínica humana, pueden conducir a cambios degenerativos y anquilosis aunque reconoce que pueden entrar a formar parte de una serie de cambios remodeladores. Por lo tanto, éste puede ser un antecedente a los trabajos experimentales que estudian la relación de distracción mandibular en el plano sagital con la ATM.

El primer trabajo concretamente es el de McCormick.¹⁵ Se utiliza como modelo experimental el perro. La activación comienza en el día 10 después de la cirugía y el ritmo distracción era de 1 mm por día. En un grupo se llega a los 20 mm y en otro a los 10 mm. El análisis de los resultados se realizó mediante tomografía axial computerizada. El aplanamiento de la pared posterior fue mayor en los cóndilos del grupo distracción de 20 mm. No aparecen fenómenos de necrosis ni degeneración. Los cambios son mínimos en la fosa temporal. Además se producen cambios en el cóndilo contralateral a la distracción y los autores consideran que todos estos cambios son reversibles y transitorios.

Un artículo muy interesante es el de Karaharju-Suvanto y cols.¹⁶ Se utilizó un modelo experimental que es la oveja en crecimiento. Aplica tras una osteotomía un periodo de latencia de 5 días. El ritmo distracción es de 0,5 a 1 mm por día. Se utilizó un método histológico y se estudió la repercusión de esta distracción en distintos grupos de animales: a las 4,5, a las 20 y a las 52 semanas. En el primer grupo se apreciaba un adelgazamiento del cartílago y un aumento de la actividad osteoblástica. Se apreciaban cambios en el cóndilo contralateral pero más leves. En el segundo grupo los cambios del cóndilo homolateral eran muy leves y en el tercer grupo el cóndilo homolateral era casi similar al control. Los autores extraen una serie de conclusiones. La primera es que al realizarse en animales en crecimiento se entendía como cambios remodeladores y reversibles sin aparecer en ningún momento cambios degenerativos. La segunda conclusión es que la afectación de la articulación contralateral es mínima.

El siguiente estudio es el Zou y cols.¹⁷ Utiliza un modelo experimental que es la cabra y lo que trata de averiguar es la repercusión que tiene en la ATM distintos índices de distracción. Tras un periodo de latencia de 7 días se aplicaba en un grupo un índice distracción de 1 mm por día (0,5 mm cada 12 horas). En otro grupo se aplicaba una distracción de 2 mm por día (1 mm cada 12 horas). El análisis histológico reveló que en el primer grupo los cambios podían ser considerados remodeladores y adaptativos y se centraban en la porción posterosuperior del cóndilo mandibular. Sin embargo, en el grupo de mayor índice de distracción diaria se apreciaba cambios claramente degenerativos. Para estos autores los cambios posiblemente no estén en relación con la cantidad de la distracción sino con el ritmo diario de la misma. Por tanto, la «rapidez» en la distracción tiene una serie de efectos negativos no solamente contra el callo de osificación sino también contra los cambios adaptativos de la ATM.

El estudio de Thurmuller y cols.¹⁸ utiliza un modelo experimental porcino. No había periodo de latencia y aplicaba una distracción , dependiendo del grupo, de 1, 2 o 4 mm por día hasta llegar a los 12 mm. Realizaba un estudio radiográfico y un estudio morfológico muy interesante (análisis de la forma condilar y del tamaño, de la superficie condilar y de las características del disco articular). Estudiaba, por otra parte, los resultados a los 24, 60 o 90 días. Centrándonos en los resultados finales se apreciaba que en los grupos donde el índice diario era de 2 o 4 mm, cuando se comparaba con el control, el cóndilo era de más pequeño tamaño y aumentaba la convexidad aunque no aparecían erosiones. Igualmente, cuando la distracción era de 2 o 4 mm por día el disco articular se adelgazaba en su porción más medial apreciándose cambios macroscópicos en la totalidad del disco articular homolateral a la distracción. Aunque estos cambios son muy evidentes en los grupos donde hay mayor índice diario de distracción los autores no saben atribuir si éstos son debidos a la remodelación o se trata de fenómenos claramente degenerativos.

En el estudio de Muhonen y cols.^19,20 se utiliza como modelo experimental el conejo. Trata mediante una tomografía de emisión de positrones (PET) de averiguar cómo la radioterapia y la terapia inducidas por la cámara hiperbárica influyen en la ATM de animales que son sometidos a distracción mandibular. En el grupo control se aprecia como la distracción mandibular provoca un incremento en la captación en la ATM, utilizando el PET, cuando se emplea la distracción mandibular homolateral. Se considera que esto significa cambios adaptativos o remodeladores propios de la ATM. La radioterapia induce una disminución en la captación del trazador. Sin embargo, cuando estos animales son sometidos a la cámara hiperbárica vuelve a incrementarse la misma.

El primer estudio clínico es el de McCormick²¹ donde analiza mediante TAC los resultados en 10 pacientes que son sometidos a una distracción de 0,5 mm cada 12 horas durante un período de estabilización de 8 semanas. Los pacientes analizados sufrían una distracción unilateral y los resultados se resumían en que se apreciaba un aumento de volumen del cóndilo distraído, que éste se posiciona más recto y la fosa temporal no era modificada por ningún cambio.

Este mismo grupo²², en el año 1997, investigaba las consecuencias terapéuticas que sobre la ATM provocaba la distracción sagital mandíbular. Se basa en el concepto denominado «transporte óseo». En virtud de este concepto, determinado tipo de anomalías mandibulares de tipo congénito o traumático podían solucionarse mediante el transporte de un fragmento mandibular dirigido hacia la fosa temporal. Hay otros trabajos^23-25 que apoyan este proceder terapeútico. La opinión de este grupo se contrapone a la de otros autores como Eppley²⁶ que propugnan una reconstrucción primaria de la ATM en caso de déficit congénito, déficit postresección de la anquilosis o déficits traumático mediante un injerto condrocostal siguiendo la técnica clásica. Posteriormente, dependiendo de los resultados funcionales y estéticos puede someterse a una distracción la mandíbula que recibió previamente este injerto.

En consecuencia, al examinar la literatura publicada puede concluirse que:

• La distracción mandibular en los planos sagitales o transversales provoca cambios posicionales condilares.

• La distracción en el plano transversal produce cambios articulares importantes que pueden ser remodeladores, reactivos y/o claramente degenerativos.

• La edad es muy importante. Parece que cuando se trata de la aplicación de la distracción en individuos en crecimiento los cambios producidos son menos importantes y transitorios.

• Es más importante el ritmo de distracción diario que la cantidad total a distraer.

• Es necesario protocolizar desde el punto de vista clínico como puede utilizarse la distracción en la reconstrucción de la ATM.

• En la actualidad existen muy pocos trabajos científicos que relacionen, desde el punto de vista clínico, cuáles son las repercusiones que la distracción mandibular tiene sobre la ATM y cómo puede ser protocolizado el tratamiento de la patología que pudiera parecer en relación con ella.

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