INTRODUCCIÓN

La isquemia mesentérica crónica (IMC) es una patología con alta morbimortalidad, ya que suele asociarse a arteriosclerosis sistémica severa (¹,²). La revascularización puede plantearse de forma escalonada con el fin de mejorar el estado nutricional del paciente (¹,³). La isquemia no oclusiva es un tipo de isquemia mesentérica aguda que con frecuencia se manifiesta en el posoperatorio de una cirugía mayor o como complicación en un paciente crítico (⁴,⁵). Presentamos el caso de una paciente con IMC e isquemia crítica de miembros inferiores por enfermedad obstructiva aortoiliaca en el que se planteó una revascularización en dos tiempos. La paciente tuvo un posoperatorio tórpido como consecuencia de una isquemia mesentérica no oclusiva con desenlace fatal.

CASO CLÍNICO

Mujer de 55 años, fumadora abusiva, HTA de difícil control y signos de desnutrición severa que presentaba clínica de angor intestinal de un mes de evolución con dolor epigástrico difuso irradiado a ambos flancos y claudicación invalidante de miembros inferiores con dolor de reposo y parestesias ocasionales. Se realizó despistaje de neoplasia oculta.

En las pruebas de imagen (angioTC y angiografía) presentaba ateromatosis y calcificación severa en aorta descendente y abdominal, estenosis crítica ostial de tronco celiaco (TC), oclusión de arteria mesentérica superior (AMS) de más de 5 cm de longitud y obstrucción completa de ambos ejes iliacos (Figs. 1A-B).

Figura 1 A. AngioTC preoperatoria con hallazgo de ateromatosis y calcificación severa en aorta, estenosis crítica ostial de tronco celiaco, arteria mesentérica superior con oclusión corta en origen y obstrucción de ambos ejes iliacos. B. Arteriografía preoperatoria con los hallazgos mencionados. 

En un primer tiempo, y con el objetivo de mejorar el estado general y nutricional de la paciente, se revascularizó percutáneamente el TC con 2 stents balón expandibles (Biotronik 6 x 12 y 6 x 15 mm) con acceso por vía humeral izquierda.

A los seis meses, una vez mejorado el estado nutricional de la paciente (IMC > 18), en un segundo tiempo quirúrgico se realizó injerto aortobifemoral (Dacron 14-7 mm) con revascularización de AMS retrógrada (PTFE anillado 6 mm desde rama protésica a AMS) por laparotomía media.

En el posoperatorio presentó un cuadro de hipotensión arterial mantenida, acidosis metabólica progresiva y elevación de reactantes de fase aguda. Una angioTC de control a las 48 horas demostró permeabilidad de las derivaciones, y se procedió a nueva laparotomía para revisión de asas intestinales, que evidenció hipotonía de asas con pequeñas áreas de cianosis parcheada, sin zonas de necrosis. Se instauró tratamiento con fluidoterapia, vasodilatadores y hemorreológicos, y se limitaron las aminas.

Tras mejoría clínica y analítica la paciente pasa a planta, pero no toleraba ningún tipo de dieta oral, con lo cual se instaura nutrición parenteral para mantener reposo digestivo. A los catorce días comenzó con leucocitosis, fiebre intermitente y acidosis metabólica. En una nueva angioTC se visualizaron las derivaciones y el lecho vascular mesentérico permeables e imagen compatible con absceso/perforación digestiva (Fig. 2).

Figura 2.  AngioTC control con derivaciones y lecho vascular mesentérico permeables. 

Se procedió a laparotomía urgente, donde se evidenció necrosis completa de intestino delgado y colon, con gran perforación del mismo. La paciente falleció a las pocas horas.

DISCUSIÓN

La IMC suele cursar con dolor abdominal pospandrial, en ocasiones asociado a náuseas, vómitos y diarrea, originando animadversión a comer y pérdida de peso (²,³,⁶).

La clínica suele aparecer si al menos dos de las tres arterias viscerales aórticas están involucradas y la causa es en el 90 % de los casos la arterioesclerosis (²,³).

El tratamiento endovascular es con frecuencia la primera elección, con alta tasa de éxito y menor mortalidad que la cirugía abierta de revascularización (4 % vs. 14 %) que, no obstante, todavía juega un rol importante en casos de enfermedad extensa, como son segmentos oclusivos largos, vasos de pequeño calibre, calcificación severa y estenosis en tándem (¹). El injerto a AMS se ha demostrado efectivo y duradero para el tratamiento de la IMC (²).

La isquemia mesentérica no oclusiva es un tipo de isquemia mesentérica aguda que puede manifestarse con dos tipos de patrones: bien en el contexto de una hipoperfusión sistémica, o bien en el de una hipoperfusión intestinal tras un evento precipitante, como una intervención quirúrgica (⁴).

El diagnóstico, al cual se llega a menudo por exclusión, y su tratamiento precoz son imprescindibles para intentar reducir unas tasas de mortalidad que alcanza el 70-90 % de los casos (⁴,⁵,⁷,⁸).